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Introducción
El absceso epidural es una entidad poco frecuente que es asociada a una elevada morbimortalidad; su presencia puede estar en relación con la instrumentación o manipulación del espacio epidural o sin relación en absoluto sobre dicho espacio. La tardanza en el diagnóstico se correlaciona con el pronóstico del paciente2.
Epidemiología
El absceso epidural es una rara patología con una incidencia estimada en 0.2-2/10,000 ingresos hospitalarios1,2,11,27,28,30-32,34,35. Otros estudios una incidencia de un caso por cada 506,000 bloqueos realizados en pacientes obstétricas3,5,8,11. Y de 1:1,000 procedimientos epidurales38. La presentación en niños es rara, con menos de 90 casos publicados2,14,15,22,30. Con un índice de mortalidad mayor 2-20%30,37.
Los abscesos epidurales son la segunda causa de lesión medular de origen infeccioso19, la edad de presentación oscila entre los 45 y 60 años18,19,35,37. Con una relación de género 2:1 hombre/mujer, respectivamente.
Factores de riesgo
Existen numerosas condiciones asociadas o comórbidos35,37 como diabetes mellitus15-17,32,33,35, uso de drogas intravenosas1,2,17,32,33-36, insuficiencia renal crónica, alcoholismo, cáncer, hepatopatías e inmunosupresión33,37, HIV1,2,27,28,33,35. Edad avanzada, pobre estado nutricional, obesidad, riesgo de ASA otorgado37. Enfermedades degenerativas previas, instrumentación del canal espinal, inoculación de tejido adiposo, plasma, o médula ósea28,33; lesión o perforación iatrogénica de orofaringe/esófago33,37. Procedimientos dentales33,34. Sinusitis34. Infecciones locales o sistémicas de piel y tejidos blandos; osteomielitis, infecciones del tracto urinario, EPOC, sepsis35. Tatuajes y técnicas de acupuntura35,36.
En pacientes obstétricas se incluyen la colocación del catéter epidural, inserción dificultosa, múltiples intentos2,28, contaminación de la zona de punción (orina, heces, líquido amniótico), apósitos de poliuretano para fijar el catéter, tiempo de permanencia del mismo.
Etiología
El agente etiológico más frecuente es el Staphylococcus aureus 60-70% de los casos1,2,11,15,28. Staphylococcus coagulasa negativo27, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Salmonella typhimurium, Aspergillus fumigatus, Listeria monocytogenes, Brucella melitensis, Nocardia y Actinomyces1,2, Mycobacterium tuberculosis1,7,28, Neisseria gonorrhoeae9, Haemophilus paraphrophilus12, Streptococcus milleri13, Pseudomonas aeruginosa2,4,8,24, Veillonella parvula34.
Fisiopatología
La infección puede entrar al tejido espinal por diseminación hematógena de un sitio distante como piel, cavidad oral, tracto respiratorio o urinario12,15-17,32,33,35,37. Por inoculación externa directa, trauma penetrante, infiltración, procedimientos quirúrgicos35,37. Y en algunos casos no ha sido identificado35. Cabe señalar que en pacientes con uso de drogas intravenosas hay una relación directa con el sitio de punción, ya sea de miembros superiores o inferiores y la aparición de abscesos cervicales o lumbares respectivamente35.
En bloqueos neuroaxiales con colocación de catéter epidural la colonización del bulbo del catéter se puede dar desde las dos horas de su colocación11,16,38. Y se disminuye considerablemente con la utilización de filtros bacteriostáticos;21 las condiciones ideales para el crecimiento bacteriano, cualquiera que sea la vía de entrada, sigue una de estas rutas:
Inhibición del crecimiento bacteriano en relación al efecto bacteriostático de los anestésicos locales.
Desarrollo del proceso infeccioso local en forma de absceso epi o subdural.
Contaminación del espacio subaracnoideo con desarrollo de meningitis.
Bacteremia local y sistémica que puede asociarse a osteomielitis vertebral16.
El mecanismo exacto por el cual un absceso epidural causa daño espinal es incierto; la compresión puede ser demostrada radiológicamente, pero el daño está fuera de proporción al grado de compresión; a esto se le suma isquemia con trombosis de los vasos leptomeníngeos o compresión de las arterias espinales, con posibilidad de infarto que varía con la evolución del daño28.
Presentación clínica
La triada clásica de dolor radicular, fiebre y tumefacción local1,2,11,28,30,32,35,37,38 apoyan en el diagnóstico. El dolor a la palpación es el síntoma más consistente y ocurre virtualmente en todos los pacientes revelando contracturas en el área acompañada de espasmos musculares paravertebrales17.
Se consideran agudos cuando la sintomatología aparece antes de dos semanas y el hallazgo quirúrgico es pus; y crónicos cuando aparecen después de dos semanas y se encuentra tejido de granulación y se comporta como un tumor medular17.
El sitio de instauración más frecuente es a nivel torácico19,27 con extensión de 2 a 3 segmentos longitudinalmente, en frecuencia le siguen los lumbosacros y cervicales con proporción 4:2:1 siendo los cervicales los de peor pronóstico19. La localización anterior ocurre en el 20%1,17,19 y suelen asociarse con osteomielitis18,20.
El diagnóstico oportuno ante la presencia de signos y síntomas neurológicos se basa en la escala de daño o lesión espinal que establece la Asociación Americana en grados:
Grado A. Daño neurológico completo. No función sensitiva o motora.
Grado B. Daño neurológico incompleto. No función motora, sensitiva por debajo de S4-S5.
Grado C. Daño neurológico incompleto. Función motora conservada en más de la mitad de los músculos y fuerza muscular 3:5.
Grado D. Neurológico incompleto. Función motora respetada y fuerza muscular mayor de 3:5.
Grado E. Función motora y sensitiva normal. Por debajo del nivel de la lesión puede haber reflejos anormales.
Los hallazgos de laboratorio son leucocitosis > 12 × 109 cel/L en el 90%. La proteína C reactiva es el más específico para la respuesta al tratamiento;10 la velocidad de sedimentación globular es un marcador sensible, pero con baja especificidad30,32,35,37,38. Se han reportado en estudios recientes la procalcitonina como marcador para distinguir una infección bacteriana y no bacteriana, con sensibilidad más baja que la PCR y su sensibilidad aumenta en múltiples sitios de infección.
Imágenes
Con la resonancia magnética se visualiza la extensión y localización del absceso15,18,30,32,35-38, con imágenes multiplanares y de tejidos blandos incluyendo médula espinal, musculatura paraespinal y discos, lo que confiere una ventaja distintiva sobre la tomografía y la mielografía1,2. La resonancia magnética tiene una sensibilidad de 91-100%5, proporciona mejor definición de la lesión.
La clásica descripción de un absceso es una colección en el espacio epidural refiriéndose como hipointensa en secuencia T1 e hiperintensas en secuencias T2, lo que permite ver cavidades llenas de líquido dentro del absceso22. La administración de gadolinio (Gd-DTPA) permite ver con claridad la membrana del absceso5,6,15 y el realce puede ser periférico con un centro hipointenso necrótico, homogéneo o parcheado18,35-37.
Diagnóstico diferencial
Tuberculosis, enfermedades degenerativas de la columna vertebral, tumores primarios o secundarios y enfermedades vasculares y neurológicas.
Tratamiento
El tratamiento del absceso epidural debe ser precoz y agresivo. Autores reportan que prefieren tratamiento conservador en ausencia de síntomas neurológicos4,6,8,11. La administración intravenosa de antibióticos de amplio espectro y guiada por cultivos18,28 con duración de cuatro a ocho semanas ante la sospecha de osteomielitis vertebral1,2 y continuándose por vía oral durante dos a tres semanas.
La descompresión quirúrgica temprana en presencia de déficit neurológico dentro de las primeras seis horas, de las 7-12 horas y mayor de 12 horas del inicio de los síntomas. La laminectomía posterior es la técnica quirúrgica más frecuente; en los casos de compresión anterior o lateral aislados se realiza corpectomía, hemilaminectomía y fenestración interlaminar. Métodos no invasivos como evacuación y aspiración con aguja guiada por tomografía32.
Pronóstico
El diagnóstico y tratamiento precoz son los factores más importantes, ya que la tasa de mortalidad varía desde un 5-32%1,2,18,28.
En la mayoría de los casos se obtienen buenos resultados en el 59-72% de los procedimientos; la cirugía tardía, la edad, la localización cervical/torácica, la afectación de miembros inferiores, leucocitosis por arriba de 14,000 son factores de peor pronóstico1,2,18.
Algunos autores20,28 aumentan el riesgo pronóstico de acuerdo a los siguientes 3 factores:
Prevención
La contaminación del catéter es considerablemente alta en pacientes obstétricas (64%), ya que el contacto de la espalda con líquido amniótico, orina y heces durante el trabajo de parto aumentan el riesgo de contaminación durante la inserción27.
Los procedimientos para la inserción del catéter varían de acuerdo a las guías para control de infecciones en Anestesia28,29.
Instituciones alemanas29 utilizan Cutasept (cloruro de benzalconio y propanol por un minuto, usando ropa quirúrgica, cubrebocas, lavado de manos y uso de guantes y bata estéril; colocando un campo estéril en el área de la punción, el sitio de inserción es cubierto con apósito de poliuretano (Tegaderm) y su cambio lo hacen en caso de presentar sangre, sudor cerca de la zona o el movimiento del apósito, con el aseo previo de la zona con Cutasept, dejando secar un minuto y colocando un nuevo apósito.
Otros artículos comparan el uso de iodopovidona al 10% en 3 ocasiones utilizando equipo Perifix27, vistiendo ropa quirúrgica, gorro, cubrebocas, guantes y campo estéril28 con el uso de DuraPrep (clorhexidina 0.5% en alcohol al 80%); siguiendo las recomendaciones del proveedor aplicando en la zona lumbar una sola vez y dejando secar la zona, colocan apósito de poliuretano (Tegaderm). Los resultados fueron superiores para la clorhexidina.25
Birnbach23,26,27 demuestra la contaminación de las esponjas del perifix tras haberlas sometido a cultivo y aislando Staphylococcus epidermidis en 48 de 54 cultivos positivos y de Staphylococcus coagulasa negativo del bulbo del catéter en los grupos de iodopovidona.
Morin29 en su estudio reporta 33 pacientes de 198 con Staphylococcus coagulasa negativo con más de 15 unidades formadoras de colonias en los bulbos de catéter.
El remover los apósitos del catéter en el postoperatorio de forma intencional o no, incrementa el riesgo de colonización en un 35%28,38 y aumenta con el número de cambios por la simple manipulación del catéter29.
Las recomendaciones de numerosos estudios demuestran la superioridad de la clorhexidina sobre la oidopovidona27-29. El alcohol ha sido conocido por sus efectos desinfectantes inmediatos y de secado rápido; sin embargo el uso rutinario del alcohol con otros desinfectantes no ha sido estandarizado en la práctica del anestesiólogo. Es posible que el uso de alcohol posterior a la oidopovidona provee el efecto desinfectante equivalente al DuraPrep, limitando la colonización del catéter epidural27 y ofreciendo ventajas sobre la iodopovidona sola en la desinfección de la piel.
Conclusiones
El absceso epidural es una entidad rara que se debe sospechar ante la sintomatología de fiebre, dolor de espalda con o sin afección radicular o déficit neurológico.
Los factores de riesgo descritos se deben de evaluar para la decisión de la colocación de un catéter epidural. El aseo de manos del anestesiólogo con el protocolo de ropa y guantes.
La preparación estricta de la piel sobre todo en pacientes obstétricas, así como el colocar un apósito estéril que cubra la zona de punción a fin de disminuir la colonización28.
