Se han propuesto diferentes técnicas de analgesia preventiva (AP) que minimizan más eficazmente los cambios en el asta dorsal asociados con la sensibilización periférica y central; existiendo dos términos en inglés que hacen referencia al mismo concepto (nivel I):

El énfasis no debe estar en el tiempo de la iniciación del tratamiento sino en el fenómeno fisiopatológico que debe prevenir; un proceso sensorial alterado (hiperexitabilidad central). Por lo que; actualmente, el enfoque de la investigación ha cambiado el concepto del «tiempo» (de una simple intervención analgésica) a un concepto de «modificación de la sensibilización» y, por lo tanto, tener un impacto a largo plazo en el alivio del dolor. Esto se denomina analgesia «preventiva» en vez de analgesia «pre-emptive». Las diferencias entre estos dos términos se refieren al tiempo y los resultados que han sido descritos. Una consideración importante para maximizar el beneficio de cualquier estrategia analgésica es que la intervención activa debe continuarse durante el tiempo que el estímulo dure³.

Existen dos puntos fundamentales, que conforman los objetivos de la AP: 1) Evitar la transición de dolor agudo a dolor crónico y 2) La elección de una terapéutica multimodal que dependerá de condiciones propias e individuales de cada paciente, de sus comorbilidades, condición quirúrgica, del uso de analgesia crónica previa y de la técnica anestésica empleada. Todos, son un factor de riesgo individual para el dolor nociceptivo, inflamatorio y neurogénico; (nivel II)⁴,⁵,⁶,⁷. Los cambios que subyacen al desarrollo del dolor crónico y/o la amplificación del dolor pueden incluir: descargas de nervio ectópico (Ej. formación de neuroma); sensibilización nociceptora periférica en el sitio de lesión (amplificación de respuestas por las fibras A delta y C, prostaglandinas, bradicidinas, histamina, IL-2, 4 y 6, etc); sensibilización neuronal central (amplificación de respuestas a sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, glutamato, aspartato, etc.); neuroinflamacion (proliferación inducida de microglia inmunológicamente activa) y todo lo anterior se traduce en mayor excitabilidad y en alteraciones de la modulación inhibitoria nociceptiva (nivel II)⁷,⁸,⁹.

Los beneficios de la analgesia pre-emptive han sido cuestionados; no obstante, un meta-análisis evaluó la capacidad de las intervenciones analgésicas preventivas que posiblemente atenúan el dolor postoperatorio, disminuyen el requerimiento de analgésicos en el postoperatorio y prolongan el tiempo para el primer rescate de la analgesia. La analgesia epidural pre-emptive dio lugar a mejoras constantes en las tres variables de resultado, la analgesia pre-emptive con la infiltración de anestésico local de la herida y la administración de AINES previo a la incisión quirúrgica mejoró el consumo de analgésicos y el tiempo de aplicación del primer rescate analgésico, pero no las puntuaciones de dolor postoperatorio. La menor eficacia en analgesia pre-emptive se encontró con los antagonistas sistémicos de NMDA y la administración de opioides. No hay evidencia convincente de que la administración de los opiáceos o de antagonistas NMDA antes del comienzo de la cirugía reduzca los niveles de dolor después de la cirugía, ni de que se disminuyan los requerimientos de estos en el postoperatorio (nivel I)¹⁰,¹¹. Un panorama diferente ofrece el paracetamol. El estudio de Arici y cols, comparo la administración del medicamento 30 minutos antes de la inducción o bien, justo antes de la incisión quirúrgica en la intervención de histerectomía abdominal total. El paracetamol como analgesia pre-emptive resultó eficaz en disminuir el dolor postoperatorio y los requerimientos de opioides postoperatorios (Nivel II)¹².

Un fármaco utilizado de forma muy común en analgesia preventiva es la ketamina. Sus efectos antagonistas sobre el receptor NMDA, juegan un papel importante en la neuroplasticidad y la excitotoxicidad. La explicación más simple y elegante propuesta para mejorar ambos; dolor agudo y crónico, es que «reajusta el SNC», en esencia, revirtiendo los efectos nocivos de la sensibilización central y es probable que sus efectos en otros sistemas como, el colinérgico, el aminérgico y los opiáceos también desempeñen un papel importante. (nivel I)¹³. El meta-análisis mas reciente del 2018, incluyo 130 ensayos clínicos. La ketamina se dio a 4588 participantes comparando 3753 sujetos que fungieron como controles. Los resultados acerca de su uso en el peri operatorio como analgesia preventiva fueron consistentes en diferentes tipos de cirugía o en el momento de la administración, se reportaron reducciones en el consumo de analgésicos y la intensidad del dolor durante el postoperatorio (nivel I)¹⁴.

Otro fármaco con potencial preventivo es la lidocaína peri operatoria intravenosa. En comparación con el placebo o ningún tratamiento, tiene un impacto beneficioso en las puntuaciones del dolor en la fase postoperatoria temprana y en la recuperación gastrointestinal, las náuseas y el consumo de opioides, con un efecto limite de 24 hrs. Una limitación de su uso es que pocos estudios han evaluado sistemáticamente la incidencia de efectos adversos y de forma global, hay poca evidencia que compare la eficacia y los efectos adversos de la lidocaína IV versus lidocaína epidural en términos de la dosis óptima y el momento (incluida la duración) de la administración (nivel I)¹⁵.

En el mismo sentido, esta documentado que el grupo de gabapentinoides produce una modulación inhibitoria de excitabilidad neuronal mediante el bloqueo de la subunidad alfa-2-delta de los canales de calcio presinápticos dependientes de voltaje que regulan los procesos de sensibilización central lo que podría disminuir la excitabilidad neuronal que se produce cuando existe un alto nivel de dolor agudo durante y después de la cirugía, por lo tanto, esta documentado que reducen el consumo de opioides y mejoran la analgesia cuando se dan durante el peri operatorio favoreciendo una terapia multimodal más eficaz (nivel I)¹⁶. Varias fuentes reportan que la Pregabalina redujo significativamente la incidencia de dolor postoperatorio persistente después de cirugía cardíaca, columna, tiroides y rodilla a los tres meses. La eficacia de la Pregabalina en reducir la incidencia de dolor postoperatorio persistente parece ser más obvio que para la Gabapentina. La elección entre Pregabalina y Gabapentina va con relación a las propiedades farmacológicas propias de cada fármaco; por lo que, se prefiere la Pregabalina por su mejor perfil farmacológico y la característica de sus receptores que carecen de efecto de saturación, como lo presentan los receptores para la Gabapentina¹⁷,¹⁸. La Figura 1, presenta un resumen de las intervenciones de analgesia preventiva con mayor grado de evidencia.

Figura 1: Recomendaciones y niveles de evidencia de la ANZCA.