En el INCMNSZ con el proyecto internacional Pain Out iniciado en 2016, se detectaron áreas de oportunidad de mejora en dolor postoperatorio, gracias a los resultados obtenidos de la primera fase en el año 2017, en el Departamento de Anestesiología, se creó la Unidad de Dolor Postoperatorio con el objetivo de optimizar el manejo del dolor centrado en los pacientes. Múltiples esfuerzos fueron conformando la estructura actual de la unidad, estos incluyeron la capacitación del personal de salud, la especialización y adquisición de habilidades en anestesia y analgesia regional guiada por ultrasonido, la realización de algoritmos de actuación y el establecimiento de protocolos de manejo por procedimiento específico basados en evidencia. La eficacia y seguridad de éstos fueron evaluadas mediante los instrumentos del registro internacional de Pain Out¹ y modificados de acuerdo a los resultados obtenidos de manera continua. Además, se implementó un pase de visita diario con un anestesiólogo y un residente durante los tres turnos, para evaluar la eficacia analgésica basada en resultados, lo cual permitió también la detección temprana de complicaciones secundarias al manejo anestésico y analgésico.

Con el tiempo, hemos aprendido a evaluar y reconocer que no todas las propuestas internacionales en guías de dolor postoperatorio son aplicables a nuestra población. Ahora sabemos que es necesario reconocer en nuestra población: la variabilidad individual de cada paciente, los factores de riesgo potenciales para la presencia de dolor severo, la intensidad de dolor esperada acorde a las intervenciones quirúrgicas realizadas y que los tiempos quirúrgicos prolongados tienen un impacto sobre los resultados en la analgesia. Por todas estas razones es necesario llevar a cabo un registro de datos para poder gestionar la calidad en la atención de los pacientes quirúrgicos. A través de estos dos años, la aceptación del programa en el INCMNSZ cada vez ha sido mayor gracias a la interacción día a día con el equipo quirúrgico, los médicos internistas y el personal de enfermería a cargo, lo cual nos ha permitido establecer toma de decisiones en conjunto, asistir de forma inmediata a pacientes con crisis de dolor y a la detección temprana de efectos adversos.

A través de la experiencia obtenida, los resultados del proyecto de investigación en el INCMNSZ y con base en la evidencia²-⁴, hemos creado diagramas para la planeación analgésica desde el preoperatorio, que nos permiten detectar factores de riesgo para dolor severo (Figuras 1 y 2), reconocer y manejar adecuadamente pacientes con antecedente de dolor y uso crónico de opioides (Figura 3)²,³, y finalmente para considerar las comorbilidades y las consideraciones especiales con el manejo analgésico (Figura 4)³.

Figura 1: Planeación analgésica perioperatoria. 

Anzca Chapter 11, 423-424.

Curr Opin Anesthesiol. 2009;22:627-633.

J Pain. 2016;17:131-157.

Figura 2: Planeación en paciente con factores de riesgo para dolor severo. 

Anzca Chapter 11, 423-424.

Curr Opin Anesthesiol. 2009;22:627-633.

J Pain. 2016;17:131-157.

Figura 3: Pacientes con dolor preexistente y uso crónico de opioides. 

Figura 4: Planeación de analgesia en pacientes con comorbilidades. 

En el postoperatorio inmediato, una vez establecido el manejo, la evaluación del dolor debe ser basada en resultados⁵,⁶. Las escalas unidimensionales de dolor como EVA (escala verbal análoga), EVN (escala verbal numérica) y la escala de caras han sido recomendadas para la medición del dolor en guías internacionales²,³; sin embargo, el nivel de evidencia es débil². De acuerdo con autores norteamericanos, estas escalas han contribuido a la epidemia de opioides en Estados Unidos de América⁵. Debido a esto, la Comisión Conjunta (Joint Commission), «destaca la importancia de evaluar cómo afecta el dolor a la función y la capacidad de avanzar hacia los objetivos del tratamiento». Un ejemplo es la cirugía abdominal mayor, donde sugieren que: «inmediatamente después de la cirugía, el objetivo del control del dolor puede estar basado en la capacidad para tener una mecánica respiratoria adecuada y conforme pasan las horas el objetivo del control del dolor puede ser la capacidad de sentarse en la cama o caminar al baño sin ninguna limitación»⁶.

La escala de actividad funcional (FAS) es una escala nueva que se ha propuesto para evaluar si el dolor del paciente está suficientemente controlado para permitirle realizar actividades apropiadas de acuerdo con su cirugía y estado premórbido. La escala de actividad funcional tiene tres niveles: a) sin limitación, b) limitación leve y c) limitación significativa⁷. Las intervenciones analgésicas se indican para facilitar la función. Sin embargo, el puntaje no ha sido validado, pero es suficientemente breve para permitir su adopción en la práctica clínica de rutina⁸. En el INCMNSZ recientemente hemos adoptado los diagramas de evaluación del dolor propuestos por Pain Out para la evaluación basada en resultados y para la evaluación del rescate analgésico (Figura 5); esto permite racionalizar el tratamiento de acuerdo con las necesidades de cada paciente.

Figura 5: Flujo general para la evaluación del dolor y rescate analgésico. 

El tratamiento del dolor postoperatorio requiere un marco organizativo, protocolización y actuación que exige acciones inmediatas en cada unidad hospitalaria. La implementación y planeación de estrategias mediante un sistema de gestión en calidad como Pain Out son la base primordial para las unidades de dolor agudo.