nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
El metamizol es un fármaco que se utiliza de manera habitual en muchos centros hospitalarios en México y en el mundo por la facilidad de su obtención (se encuentra en el cuadro básico de las diferentes instituciones de salud) y bajo costo. Lo cierto es que, aunque se utiliza con mucha frecuencia en varios países, sobre todo en Latinoamérica, desde 1977 la FDA retiró el producto del mercado en EUA debido a informes de efectos adversos como agranulocitosis y anemia aplásica. En enero del 2003, se realizó un análisis del efecto de metamizol y su metabolito activo 4-metilaminoantipirina en concentraciones de 75 μM (equivalente al doble de concentración plasmática tras administración de 2 g vía oral) en promielocitos cultivados a 104 células/mL, los cuales no tuvieron interferencia en la diferenciación a granulocitos ni efecto de apoptosis1.
Durante algún tiempo, casas comerciales en México mantuvieron el principio activo en sus marcas, hasta que en la década de los 90 se decidió cambiar por paracetamol o ibuprofeno; aun así en algunos países continuó administrándose de manera habitual y con el pasar de los años algunos otros, que lo habían retirado del cuadro básico, tomaron la decisión de integrarlo nuevamente. La siguiente Figura muestra los países en los cuales se ha suspendido su uso, los que aún lo utilizan y aquellos países donde se desconoce (Figura 1)2.
Figura 1: De color gris países con suspensión en la administración, en azul en uso hasta el día de hoy, en amarillo sin información. Modificado de: Stammschulte T, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2015.
En México, el metamizol en componente sódico, se continúa avalando para la práctica médica, aunque el Centro Nacional de Farmacovigilancia (CNFV) de la COFEPRIS informó en julio del 2010 algunas recomendaciones del uso adecuado en nuestra población. En esta investigación se mencionan las indicaciones para el medicamento y los posibles efectos adversos del mismo remarcando «la incidencia de baja de agranulocitosis en comparación con otros analgésicos existentes en el mercado». La hipotensión arterial asociada al fármaco por vía intravenosa fue numerosa y en algunos casos preocupante, aunque siguiendo las recomendaciones de la COFEPRIS se evita este efecto. Algunos puntos recomendados son:
Valorar el riesgo-beneficio de la utilización del medicamento.
Interrumpir el tratamiento si aparece algún síntoma de choque anafiláctico (disnea, rinitis, asma, edema angioneurótico, hipotensión, urticaria, RASH) o agranulocitosis.
No prescribir el medicamento en pacientes con trastornos en la hematopoyesis.
Utilizar con precaución en pacientes con presión arterial sistólica por debajo de 100 mmHg.
Si se elige la vía parenteral para la administración del medicamento, se debe tener en cuenta que esta vía se asocia con reacciones adversas analfilácticas.
Si se utiliza por vía intravenosa, deberá diluir el contenido de la ampolleta a razón de 1:10 en solución de glucosa al 5%, cloruro de sodio al 0.9% o en solución Ringer lactato, administrarse lentamente, no exceder 1 mL/minuto, en posición en decúbito, para evitar la hipotensión severa.
Vigilar estrechamente a los pacientes en los cuales se decida utilizar dicho medicamento por vía intravenosa3.
Antes de adentrarnos en el medicamento y sus características farmacológicas, nos dimos a la tarea de realizar un sondeo en diversas instituciones de salud de segundo y tercer nivel para conocer la opinión de los médicos que manejan el fármaco, la frecuencia de uso y las condiciones/características de los pacientes en quienes lo utilizan.
El estudio fue multicéntrico y se incluyeron 181 sujetos provenientes de 26 áreas médicas diferentes. Fueron abordados médicos de pregrado, especialistas y subespecialistas, así como personal de enfermería. Todos los participantes laboran en hospitales tanto públicos como privados, ubicados en la Ciudad de México, a decir: Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga», Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital general «Dr. Manuel Gea González» y el Hospital Dalinde. La distribución por áreas se detalla en el Cuadro I.
Cuadro I: Especialidades participantes.
| Número (n) | Porcentaje (%) | |
|---|---|---|
| Algología | 4 | 2.1 |
| Anestesiología | 76 | 42.0 |
| Angiología | 8 | 4.4 |
| Cirugía General | 12 | 6.6 |
| Cirugía Pediátrica | 2 | 1.1 |
| Cirugía Maxilofacial | 2 | 1.1 |
| Cirugía de Colon y Recto | 2 | 1.1 |
| Cirugía Plástica y Reconstructiva | 1 | 0.6 |
| Servicio de Endoscopía | 2 | 1.1 |
| Enfermería | 5 | 2.8 |
| Ginecología y Obstetricia | 12 | 6.6 |
| Gastroenterología | 1 | 0.6 |
| Medicina General | 1 | 0.6 |
| Nefrología | 1 | 0.6 |
| Neonatología | 1 | 0.6 |
| Neumología | 1 | 0.6 |
| Neurocirugía | 4 | 2.2 |
| Oftalmología | 1 | 0.6 |
| Otorrinolaringología | 9 | 5.0 |
| Pediatría | 4 | 2.2 |
| Médico de pregrado | 7 | 3.9 |
| Radiología e Imagen | 1 | 0.6 |
| Traumatología y Ortopedia | 8 | 4.4 |
| Cirugía de Cardio-Tórax | 3 | 1.7 |
| Unidad de Cuidados Intensivos | 3 | 1.7 |
| Urología | 8 | 4.4 |
| No identificados | 2 | 1.1 |
| Total | 181 | 100.0 |
Del total de los sujetos sondeados, 82.3% (n = 149) dijo usar el metamizol en su práctica diaria. El resto, 17.7% (n = 32) no usa el medicamento. La vía de administración preferida de los que usan el metamizol es la vía intravenosa en el 81.8% (n = 148) de los casos, a diferencia del 18.2% (n = 33) que prefiere otras vías tales como: la oral 7.2% (n = 13), la intramuscular 3.9% (n = 7) y, finalmente, la administración rectal 0.6 % (n = 1).
Durante la entrevista, se cuestionó en qué tipo de dolor utilizan o deben utilizar el metamizol según su experiencia. El 40.9% (n = 74) de los participantes consideró que debe ser usado más comúnmente en el dolor de tipo nociceptivo somático (muscular); mientras que un menor porcentaje, 35.9% (n = 65), para dolor tipo nociceptivo visceral (cólico), un 12.3% (n = 22) lo puede usar para cualquier tipo de dolor y sólo el 5.6% (n = 10) lo utiliza como coadyuvante al manejo del dolor neuropático exclusivamente.
Por otro lado, también se interrogó acerca del efecto esperado para aquéllos que usan de forma habitual el metamizol. En el rubro de efectos combinados, se incluyó la suma de dos o más de los siguientes: analgésico, antipirético, antiinflamatorio y antiespasmódico. La distribución porcentual se muestra en el Cuadro II.
Cuadro II: Efecto esperado del metamizol.
| Número (n) | Porcentaje (%) | |
|---|---|---|
| Analgésico | 55 | 30.4 |
| Antipirético, analgésico | 45 | 24.9 |
| Efectos combinados | 33 | 18.2 |
| Antipirético | 29 | 16.0 |
| Antiinflamatorio | 4 | 2.2 |
| Antiespasmódico | 3 | 1.7 |
| Sin respuesta | 12 | 6.6 |
La medicación de metamizol fue examinada según la dosificación diaria de uso común expresada por los participantes del estudio. Se observó que un 74% (n = 134) elige una dosis de metamizol que oscila entre los 500 mg a 2.5 g/dosis. Un menor porcentaje, 16.6% (n = 30), afirmó usar dosis en un rango de 2.5 a 4 g/dosis, mientras que el resto calcula la dosis de 10 a 15 mg/kg (0.6%, n = 1) o bien, de 20 a 35 mg/kg de peso (0.6%, n = 1). Registramos el uso de más de 4 g/dosis de metamizol en un sujeto de estudio (0.6%). El tiempo de uso de metamizol se muestra en el Cuadro III.
Cuadro III: En caso de usar el metamizol, ¿durante cuánto tiempo utiliza usted el fármaco?
| Número (n) | Porcentaje (%) | |
|---|---|---|
| Menos de 3 días | 88 | 48.6 |
| 3 días | 43 | 23.8 |
| 5 días | 20 | 11.0 |
| 7 días | 9 | 5.0 |
| 10 días | 1 | 0.6 |
| Dolor agudo postoperatorio | 4 | 2.2 |
| Sin respuesta | 16 | 8.8 |
Asimismo, la herramienta de sondeo contenía cuestionamientos con respecto a los efectos adversos del metamizol. Algunas de las respuestas incluyeron dos o más efectos conocidos por el participante. Los Cuadros IV y V muestran de forma general los efectos más frecuentes.
Cuadro IV: ¿Cuáles efectos adversos conoce del fármaco?
| Número (n) | Porcentaje (%) | |
|---|---|---|
| Hipotensión | 125 | 69.0 |
| Alérgicos | 24 | 13.2 |
| Agranulocitosis | 17 | 9.4 |
| Otros | 33 | 18.2 |
| Ninguno | 8 | 4.4 |
| Sin respuesta | 15 | 8.3 |
Cuadro V: Otros efectos adversos conocidos del metamizol.
| Número (n) | Porcentaje (%) | |
|---|---|---|
| Dolor a la administración | 1 | 0.6 |
| Hemólisis | 1 | 0.6 |
| Exantema | 1 | 0.6 |
| Fiebre reactiva | 1 | 0.6 |
| Flebitis | 1 | 0.6 |
| Náusea | 1 | 0.6 |
| Ninguno en práctica | 3 | 1.7 |
| Prurito, máculas | 1 | 0.6 |
| Rash cutáneo | 2 | 1.1 |
| Taquicardia | 1 | 0.6 |
Finalmente, al planteamiento final con respecto a si el metamizol está considerado o no dentro del grupo de los AINEs y el porqué, los participantes respondieron lo especificado en los Cuadros VI y VII.
Cuadro VI: ¿Considera usted al metamizol dentro del grupo de los AINES?
| Número (n) | Porcentaje (%) | |
|---|---|---|
| Sí | 91 | 50.3 |
| No | 43 | 23.8 |
| Lo desconoce | 37 | 20.4 |
| Sin respuesta | 10 | 5.5 |
| Total | 181 | 100.0 |
Cuadro VII: ¿Por qué es o no un AINE?
| Número (n) | Porcentaje (%) | |
|---|---|---|
| Acción diferente a AINEs | 16 | 8.8 |
| Acción similar a AINEs | 2 | 1.1 |
| Efecto farmacológico | 32 | 17.7 |
| Mecanismo de acción | 43 | 23.9 |
| No sabe mecanismo | 19 | 10.5 |
| Por su clasificación | 1 | 0.6 |
| Por su molécula | 13 | 7.2 |
| Lo desconoce | 55 | 30.4 |
| Total | 181 | 100.0 |
Fue interesante encontrar que, si bien cuatro de cada cinco médicos utiliza el medicamento, la mitad de ellos lo considera un AINE; mientras quienes no lo consideran como tal, el 50% no sabe dónde catalogarlo. Al referir la importancia del fármaco en la población, se realizó un análisis de las características farmacológicas del medicamento.
Aspectos farmacológicos
El metamizol (dipirona) es una pirazolona con efectos analgésicos -tanto a nivel periférico como central-, antipiréticos, espasmolíticos, con una potencia antiinflamatoria menor que otros AINEs (en realidad casi nula), tales como aspirina, indometacina, fenilbutazona; sin embargo, se observa un efecto antiinflamatorio importante a dosis mayores de 4 g, con pH no ácido y con un pKa casi neutro, baja unión a proteínas aproximadamente 54% y pasa la barrera hematoencefálica con facilidad4-6. Se considera un derivado de la aminopirina, también denominada noramidopirina, dipirona, metampirone; cuyo nombre químico es 1-fenil-2,3-dimetil-5-pirazolona-4-metilsulfonato7.
Es un profármaco que se hidroliza rápidamente por un mecanismo no enzimático para formar 4-metilaminoantipirina (4-MAA) su principal metabolito activo. El 4-MAA se metaboliza en el hígado por desmetilación y produce 4-aminoantipirina (4-AA); a su vez, el 4-MAA por oxidación genera 4-formilaminoantipirina (4-FAA); y finalmente la 4-AA es acetilada por la N-acetil-transferasa para formar 4-acetilaminoantipirina (4-AAA). Dos de estos cuatro metabolitos, 4-AA y 4-MAA, son metabolitos bioactivos y pueden ser identificados en el plasma humano después de su administración4,8,9.
La fracción activa 4-MAA tiene 85% de biodisponibilidad después de la administración oral en forma de Tableta, y toma un corto tiempo para lograr concentraciones sistémicas máximas (tmax de 1.2 a 2.0 horas). La biodisponibilidad luego de la administración intramuscular y rectal es de 87 y 54%, respectivamente. El efecto analgésico alcanza su pico entre 20 y 45 minutos después de la administración intravenosa. La unión a proteínas plasmáticas de los cuatro metabolitos es 57.6% para 4-MAA, 47.9% para 4-AA, 17.8% para 4-FAA y 14.2% para 4-AAA. El volumen aparente de distribución es de aproximadamente 1.15 L por kg de masa corporal. El aclaramiento renal de los cuatro metabolitos es en promedio entre 3 y 7 y 0 mL/min (0.18 a 4.2 L/h)9.
El mecanismo de acción a nivel periférico es el resultado de la reducción en la actividad de nociceptores sensibles a la activación de dolor y centralmente al actuar sobre la sustancia gris periacueductal, activando las vías inhibitorias del dolor. A nivel periférico involucra la inhibición de la COX, específicamente la isoenzima COX 2, con poca actividad por la COX 1, lo que brinda cierta protección a nivel gastrointestinal a diferencia de los AINEs no selectivos8.
Si bien inhibe la COX, los mecanismos por los cuales lo realiza son diferentes a los fármacos AINEs, ya que el metabolito activo 4-MAA oxida los donadores de radicales, bloqueando así el inicio de la reacción catalítica y/o el siguiente avance del ciclo catalítico por reducción de los estados de oxidación, en un mecanismo similar al propuesto para paracetamol10.
Además, la activación de la vía óxido nítrico-GMP cíclico-canales de potasio provoca la apertura de canales de potasio, hiperpolarizando la neurona primaria o nociceptor, llevando a su desensibilización11. Este último mecanismo se ha asociado como un efecto antihiperalgésico y antiespasmódico12.
Desde 1986, Carlsson et al.12 describieron una activación de la inhibición neuronal a nivel de la materia gris periacueductal como su principal mecanismo de acción a nivel central. En 1998, Beirith et al.13 confirman este mecanismo de acción en estudios realizados en ratones. Más tarde, Tortorici y colaboradores14 en el año 2000, y Vázquez y colaboradores15 en el 2005 también reportan que la administración de metamizol en la sustancia gris periacueductal en ratas provoca antinocicepción. El efecto es mediado por circuitos opioidérgicos endógenos situados en la propia sustancia gris periacueductal, pero también se ha encontrado acción en el núcleo del rafe magno, estructuras adyacentes y hasta en la médula espinal14.
Escobar y colaboradores16 señalaron un mecanismo de acción sobre la vía endocanabinoide, refiriendo que los endocanabinoides y su receptor CB1 contribuyen a los efectos antinociceptivos de metamizol; de hecho, el efecto espasmolítico también está relacionado con la formación de las amidas araquidonoles, que estimulan a estos receptores endocanabinoides16.
Puede afectar la permeabilidad de la membrana celular y de los canales iónicos y, a su vez, podría reducir o inhibir la concentración de los aminoácidos excitatorios y además inhibir los receptores N-metil-D-aspartato, mecanismo importante en la migraña con aura, debido a que en esta patología hay un estado de hiperexcitabilidad neuronal, con mayor concentración de aminoácidos excitatorios en líquido cefalorraquídeo, como glutamato y aspartato17.
En cuanto al efecto antipirético, Malvar et al.18 refieren que el metamizol puede bloquear tanto la vía dependiente de prostaglandina como la independiente de ésta; es decir, inducida por lipopolisacáridos; por tanto, este fármaco tiene un perfil distinto de acción antipirética del de otros inhibidores de la COX, lo que le da ventaja en el tratamiento de la fiebre18.
Por tanto, al revisar las características del fármaco (farmacocinética y farmacodinamia) y las diferencias con medicamentos del grupo AINE, concluimos que debe ser clasificado como un analgésico no opioide y no AINE, sobre todo porque, como ya se ha resaltado, no tiene mucha injerencia sobre las prostaglandinas periféricas, a menos que se administre a una concentración mayor de 4 g/dosis6, lo cual se observa en el sondeo realizado solamente a una persona (0.6%) de la población y, en caso de utilizar estas dosis, será un mecanismo secundario como efecto analgésico. Esto no solamente es opinión del grupo revisor del fármaco, ya que la agencia española de medicamentos y productos sanitarios y el grupo revisor del artículo publicado en el Current Opinion in Anesthesiology de octubre del 2014, hacen referencia al metamizol perteneciente al grupo de medicamentos conocidos como otros analgésicos y antipiréticos diferentes a los AINEs19,20.
