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Introducción
El delirium corresponde a un trastorno de la función cerebral de inicio agudo, que pueden presentar los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos/anestésicos, principalmente los adultos mayores1.
El delirio postoperatorio (DPO) se presenta en las primeras horas posteriores a la cirugía y se caracteriza por alteración de la consciencia, acompañado de disfunción cognitiva y/o de la percepción, con disminución en la capacidad para mantener la atención. Se manifiesta en un período de tiempo corto (horas o días) con evolución fluctuante y transitoria. Los cambios cognitivos se manifiestan con alteraciones de la memoria, desorientación, agitación y/o habla confusa2-4.
El DPO es más frecuente en pacientes de 70 años o más, con estado funcional deteriorado, presión sanguínea anormal, alteraciones electrolíticas, de glucemia, antecedentes de alcoholismo, sometidos a cirugía mayor de tipo cardiovascular, ortopédica, torácica, etc., que conllevan una alta pérdida sanguínea (hematocrito < 30%), politransfusiones y dolor agudo; también la DPO se presenta en pacientes que durante la cirugía muestran alteraciones hemodinámicas, bradicardia, taquicardia y de hipoxemia5.
Datos reportados de DPO varían entre 9 a 87%, y dependen de la edad, del tipo de cirugía realizada6 y de la comorbilidad presente. El grado de estrés quirúrgico parece relacionarse con la incidencia de DPO. Entre 10-15% de los adultos mayores que se someten a cirugía general pueden presentar un estado confusional agudo, esta cifra asciende a 30% en cirugías cardiovasculares y hasta el 50% en fracturas de cadera o sometidos a cirugía urológica mayor7-9. Sin embargo, la incidencia en cada unidad hospitalaria es variable; por ello, es fundamental que cada centro hospitalario identifique los factores de DPO y tome las intervenciones necesarias para disminuir su impacto, dado que su presencia se ha asociado con mayor estancia hospitalaria, aumento de los costos de atención y mayor mortalidad10-12.
Existen instrumentos utilizados para el diagnóstico de DPO los cuales son: el método de evaluación de confusión (CAM, Confusion Assessment Method), el examen minimental (MMSE)13 y la escala del síndrome cerebral orgánico (OBS). El CAM ha ganado mayor popularidad y posee una sensibilidad y especificidad entre 90-95%14, además de que cuenta con una validación en español15. Por lo que el objetivo del presente estudio fue determinar la incidencia y factores de riesgo preoperatorios asociados con DPO en adultos sometidos a anestesia general balanceada en el Hospital Ángeles Metropolitano en la Ciudad de México.
Material y métodos
Los comités de investigación, ética en investigación y bioseguridad del Hospital Ángeles Metropolitano aprobaron el protocolo de estudio. El protocolo fue desarrollado según los criterios de Helsinki. Se mantuvo siempre la confidencialidad de la información obtenida y sólo se utilizó para los objetivos del estudio.
Población de estudio
Se llevó a cabo un estudio transversal, observacional, prospectivo que incluyó 54 pacientes adultos de 60 años y más que fueron sometidos a anestesia general balanceada en el Hospital Ángeles Metropolitano en el período comprendido entre septiembre a diciembre de 2016. Se realizó un muestreo no probabilístico por conveniencia con adultos que cumplieron los criterios de selección durante el período de estudio. Se incluyeron hombres y mujeres de 60 años de edad o más, que se hayan extubado al término de la cirugía, y que mantenían su capacidad para comunicarse verbalmente. Se excluyeron los pacientes con historia previa de demencia, daño cerebral, enfermedad cerebrovascular, abuso de drogas o cirugía intracraneal, presencia de dolor, aquéllos que presentaron crisis respiratorias (hipoxemias), crisis hemodinámicas (hipotensión, arritmias), así como a aquéllos que presentaron un puntaje de dolor ≥ 5 puntos en el postoperatorio, debido a que el dolor es un factor potencial de riesgo para delirium y puede actuar como un factor confusor16. De 54 pacientes evaluados, fueron excluidos cuatro por haber presentado dolor ≥ 5 puntos en el postoperatorio, teniendo una tasa de respuesta de participación del 92.6%.
Los pacientes fueron sometidos a anestesia general balanceada de acuerdo con los procedimientos estándar del Departamento de Anestesia, de la siguiente manera: premediación con midazolam 0.03 mg/kg; la inducción con propofol 2 mg/kg y fentanilo 5 μg/kg; seguido de bloqueo neuromuscular para facilitar la intubación endotraqueal a base de cisatracurio 0.1 mg/kg. Como agente inhalado se utilizó sevoflurano al 2% o desflurano al 6%, a la elección del anestesiólogo, para alcanzar y mantener una concentración alveolar mínima (CAM) de 1. Todos los pacientes recibieron ketorolaco 30 mg en el postoperatorio para mantener al paciente sin dolor. En la sala de recuperación, todos los pacientes recibieron oxígeno a 3 L/min, con monitoreo de constantes vitales: frecuencia cardíaca y respiratoria, presión arterial, temperatura y saturación de oxígeno.
Evaluación de delirium postoperatorio (DPO)
Los pacientes fueron evaluados a los 60 minutos posteriores de ingreso a la sala de recuperación, para valorar la presencia de DPO con el Cuestionario de Valoración de Confusión (CAM, Confusion Assessment Method). Este instrumento evalúa cuatro aspectos: 1) comienzo agudo y curso fluctuante, 2) alteración de la atención, 3) pensamiento desorganizado y, 4) alteración del nivel de consciencia. Para el diagnóstico de delirium son necesarios los dos primeros criterios y por lo menos uno de los dos últimos. Para el análisis los pacientes fueron agrupados de acuerdo a la presencia o ausencia de DPO17.
Variables en el estudio
Las características de los pacientes que se registraron fueron: edad, sexo, tipo de cirugía realizada, la duración de la cirugía, volumen de sangrado, tipo de anestésico inhalado utilizado, comorbilidades, hipotensión, bradicardia, el uso de catéteres, el requerimiento de transfusión intraoperatoria, la presencia de alteraciones electrolíticas intraoperatorias y las cifras de glucosa, hematocrito y hemoglobina intraoperatorias.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las variables de interés en el estudio a través de frecuencias, porcentajes, promedios y desviaciones estándar. Se realizó un análisis bivariado para comparar la frecuencia de factores pre- e intraoperatorios de acuerdo con la presencia o ausencia de DPO utilizando pruebas de χ2 de Pearson y Kruskal-Wallis. La asociación entre la variable dependiente DPO y variables como edad, sexo, volumen de sangrado, anemia preoperatoria (< 11 g/dL), tensión arterial (TA) sistólica < 90 mmHg, diastólica < 50 mmHg, o tensión arterial media (TAM) < 60 mmHg, o TA sistólica > 140 mmHg, diastólica > 90 mmHg, frecuencia cardíaca > 100 o < 50 latidos por minuto, uso de catéteres, transfusión intraoperatoria, alteraciones electrolíticas intraoperatorias, glucosa, hematocrito y hemoglobina intraoperatorias fue analizada a través de modelos de regresión logística múltiple, calculando la razón de momios (RM) como medida de asociación y su intervalo de confianza al 95% (IC 95%). Posteriormente, se llevó a cabo el diagnóstico del modelo utilizando la prueba de bondad de ajuste Hosmer-Lemeshow. Para las pruebas de hipótesis se consideró significativa una p < 0.05. El análisis estadístico fue realizado con el programa Stata 14.
Resultados
Se incluyó un total de 50 pacientes con una edad promedio de 70.8 (± 7.1) años. Por sexo, 60.0% (30) fueron mujeres y 40.0% (20) hombres. Por grupos de edad 46.0% era de 60-69 años, 36.0% 70-79 años y 18.0% 80 o más. El 54.0% de los pacientes tenía hipertensión arterial sistémica y el 42.0% diabetes mellitus. Los pacientes fueron sometidos a cirugías gastrointestinales-abdominales (34%), ortopédicas (26%), urológicas (16%), cardiovasculares (12%) y otras (12%).
El DPO fue detectado en 22 (44.0%) pacientes, por sexo 59.1% (13) mujeres y 40.9% (9) hombres (p = 0.907). Por grupos de edad (60/69 años y ≥ 70 años) los porcentajes fueron 40.9% (9) y 59.1% (13), respectivamente (p = 0.522). No se encontraron diferencias significativas entre DPO según el tipo de cirugía realizada (gastrointestinal-abdominal vs. urológica vs. ortopédica vs. cardiovascular vs. otras).
En el análisis bivariado de las características intraoperatorias entre los pacientes sin y con DPO, se encontraron diferencias significativas en las variables: tiempo de duración de la cirugía, volumen de sangrado, niveles de glucosa en sangre, mayor frecuencia de hipotensión y bradicardia intraoperatoria, mayor frecuencia de uso de catéteres y de transfusión intraoperatoria (Cuadro I).
Cuadro I: Características clínicas y parámetros de laboratorio en pacientes adultos intraoperatorias según la ausencia o presencia de DPO.
| Variables | Sin DPO (n = 28) |
Con DPO (n = 22) |
p |
|---|---|---|---|
| Edad (años)* | 69.6 ± 7.2 | 72.2 ± 6.9 | 0.205 |
| Duración de la cirugía (minutos)* | 89.6 ± 25.6 | 135.5 ± 41.2 | 0.000 |
| Volumen de sangrado (mL)* | 136.4 ± 139.1 | 295.4 ± 192.7 | 0.001 |
| Glucosa intraoperatoria (mg/dL)* | 135.5 ± 25.9 | 162.9 ± 44.2 | 0.007 |
| Hematocrito (%) preoperatorio* | 43.4 ± 3.7 | 43.3 ± 2.9 | 0.576 |
| Hemoglobina (g/dL) preoperatoria* | 12.3 ± 0.9 | 12.4 ± 0.8 | 0.668 |
| Glucosa, n (%)‡ | |||
| 140 mg/dL | 17 (60.7) | 5 (22.7) | 0.007 |
| 140 mg/dL | 11 (39.3) | 17 (77.3) | |
| Hipotensión intraoperatoria‡ | |||
| Sistólica < 90 mmHg, diastólica < 50 mmHg | |||
| No | 15 (53.6) | 3 (13.6) | 0.003 |
| Sí | 13 (46.4) | 19 (86.4) | |
| Hipertensión intraoperatoria‡ | |||
| Sistólica > 140 mmHg, diastólica >90 mmHg | |||
| No | 19 (67.9) | 9 (40.9) | 0.057 |
| Sí | 9 (32.1) | 13 (59.1) | |
| Bradicardia intraoperatoria‡ | |||
| < 50 latidos/minuto | |||
| No | 16 (57.1) | 3 (13.6) | 0.002 |
| Sí | 12 (42.9) | 19 (86.4) | |
| Taquicardia intraoperatoria‡ | |||
| >100 latidos/minutos | |||
| No | 22 (78.6) | 18 (81.8) | 0.776 |
| Sí | 6 (21.4) | 4 (18.2) | |
| Catéter de Foley | |||
| No | 27 (96.4) | 16 (72.7) | 0.017 |
| Sí | 1 (3.6) | 6 (27.3) | |
| Transfusión preoperatoria | |||
| No | 27 (96.4) | 15 (68.2) | 0.007 |
| Sí | 1 (3.57) | 7 (31.8) |
* Prueba de Kruskal-Wallis.
‡ Prueba de χ2.
En el análisis de regresión logística múltiple, donde la variable dependiente fue el DPO, ajustando por las covariables edad, sexo, duración de la cirugía (minutos), glucosa en sangre intraoperatoria y transfusión preoperatoria, se encontró que la duración de la cirugía (RM = 1.04 [IC 95% 1.01-1.06, p = 0.004]) y la presencia de niveles elevados de glucosa en sangre (RM = 1.02 [IC 95% 1.00-1.04, p = 0.049]) se asociaron a la presencia de DPO en pacientes estudiados del Hospital Ángeles Metropolitano. La edad (RM = 0.97 [IC 95% 0.86-1.09, p = 0.646]) no se asoció con el DPO (Cuadro II).
Cuadro II: Factores de riesgo asociados con DPO en pacientes adultos (n = 50) del Hospital Ángeles Metropolitano.
| Variable | Razón de momios (IC 95%) | p |
|---|---|---|
| Edad | 0.97 | 0.646 |
| (IC 95% 0.86-1.09) | ||
| Duración de la cirugía (minutos) | 1.04 | 0.004 |
| (IC 95% 1.01-1.06) | ||
| Glucosa intraoperatoria (mg/dL)* | 1.02 | 0.049 |
| (IC 95% 1.00-1.04) | ||
| Transfusión preoperatoria | 2.57 | 0.487 |
| (IC 95% 0.17-36.9) |
* Glucosa intraoperatoria: continua. IC = Intervalo de Confianza. Log likelihood = -22.297181, Hosmer and Lemeshow test 0.0634.
Discusión
En el presente estudio realizado en adultos de 60 años y más, sometidos a cirugía bajo anestesia general balanceada, se encontró una incidencia de DPO de 44% (Figura 1), no encontrando diferencias significativas por grupos de edad y sexo. Por otra parte, algunos estudios han encontrado diferentes porcentajes a lo encontrado en el presente estudio. Freter S et al. encontraron una incidencia de 42.0% en 283 pacientes sometidos a artroplastía de cadera en mayores de 65 años18. Por su parte, Large et al. encontraron una incidencia de DPO de 29.0% en pacientes sometidos a cistectomía radical mediante el uso del cuestionario CAM8. Asimismo, en un estudio entre 1966 y 1992 se encontró una incidencia de DPO de 36.8%, cifra similar a la encontrada en el presente estudio19. Por último, en adultos mayores sometidos a cirugía general se reportó una incidencia de 13.2% inferior a la encontrada en el presente estudio20. Esta diferencia en la incidencia de DPO podría ser debido a diferentes factores como una mayor estadía hospitalaria, mayor riesgo de complicaciones y a una reducción en la funcionalidad y el estado cognitivo.
Figura 1: Incidencia total de delirium postoperatorio DPO por grupos de edad en pacientes del Hospital Ángeles Metropolitano.
En este estudio, los pacientes con DPO presentaron una mayor duración de la cirugía, mayor volumen de sangrado, así como una tendencia de mayores cifras de glucosa sérica intraoperatoria, mayor frecuencia de hipotensión y bradicardia intraoperatoria, mayor frecuencia de uso de catéter Foley y de transfusiones intraoperatorias. Pero ya en el análisis de regresión logística, las variables asociadas a DPO fueron la duración de la cirugía (RM = 1.04) y los niveles elevados de glucosa en sangre (RM = 1.02). En un estudio en pacientes mayores de 65 años en China, se encontró que las variables asociadas a DPO fueron la edad (RM = 1.10, p < 0.001), glucosa en sangre (RM = 1.22, p = 0.001) y duración de la cirugía (RM = 1.01, p = 0.026), la asociación fue similar a la encontrada en el presente estudio6.
La incidencia de DPO en pacientes adultos de 60 años y más sometidos a cirugía bajo anestesia general balanceada reportada en el presente estudio, se encuentra dentro del rango reportado en la investigación a nivel internacional. Se ha observado que el DPO se asocia con diferentes factores de riesgo como: índice de masa corporal, hipotensión, niveles de albúmina, transfusiones de sangre, consumo de alcohol, niveles elevados de glucosa en sangre, duración de la cirugía, entre otros21.
Conclusiones
En el presente estudio se encontró una incidencia de DPO de 44.0% en adultos de 60 años y más, los factores de riesgo asociados fueron duración de la cirugía y niveles elevados de glucosa en sangre ya que fueron significativamente asociados en el modelo de regresión logística. El DPO es una complicación frecuente en el adulto mayor, por lo que se necesita un oportuno diagnóstico y la implementación de estrategias de prevención para esta población.
