Introducción

El dolor y agitación postprocedimiento es motivo de tratamientos agresivos con opioides, AINE o ambos^1),(2, que pueden provocar depresión respiratoria, peligrosa en cardiópatas congénitos con capacidad funcional limítrofe¹.

La anestesia debe constar de hipnosis, amnesia y relajación muscular (teoría unitaria de Gray) y actualmente se propone la anestesia multimodal con el uso de adyuvantes que involucren un mayor número de receptores para garantizar una emersión más tranquila y con menor dolor³. Los objetivos del manejo anestésico en el cateterismo cardíaco en las cardiopatías congénitas son sedación, inmovilización, y manejo agudo de las alteraciones hemodinámicas².

La ketamina produce depresión del SNC dosis dependiente generando un estado disociativo, mínima depresión cardiorrespiratoria y preservación de reflejos protectores de la vía aérea. Desde su introducción ha sido un anestésico ideal por su alto perfil de seguridad farmacocinético⁴, actualmente con un papel en el manejo del dolor⁵ y está siendo estudiado por los posibles efectos antidepresivos⁶. En pediatría sigue siendo el anestésico de elección en algunos países^5),(7, porque aumenta la resistencia vascular sistémica (RVS) y gasto cardíaco sin afectar negativamente los cortocircuitos de izquierda a derecha⁶.

Como adyuvante analgésico perioperatorio potencializa la analgesia por opioides dependiente de la forma de administración; la combinación de dosis de carga y perfusión en dosis menores de 1-6 μg/kg/min provee efecto antihiperalgésico, analgésico y ahorrador de opioides^3),(8 (concentraciones plasmáticas 30-120 ng/mL^3),(6). Sus efectos adversos son leves o ausentes reduciendo la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios^5),(7),(8.

Las dosis analgésicas varían desde dosis única de 1 mg/kg hasta perfusiones IV 3 μg/kg/min por 48 horas postoperatorias. La dosis subanestésica se definen como < 20 μg/kg/min en perfusión continua intravenosa^3),(9),(10. En el centro médico de Pittsburg se ha incluido dentro de los estándares para el cuidado en el manejo del dolor postoperatorio^7),(9),(10.

En la evaluación del dolor se usan escalas para diferentes edades, identificando y manejando de forma temprana el dolor mejorando el confort, disminuyendo la agitación y respuesta neurohumoral al estrés quirúrgico¹¹. La escala de FLACC (por su siglas Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) fue validada en 2012 para el dolor y agitación en cirugía cardíaca pediátrica para pacientes de dos meses a siete años y con retraso mental^12),(13 (Cuadro I). Las tres categorías de dolor de Chen son: 0-3 no dolor o dolor leve, 4-7 moderado y 8-10 severo¹⁴. Ésta tiene fiabilidad y validez en la evaluación de dolor pediátrico a nivel internacional^15),(16.

La ketamina en el cateterismo cardíaco pediátrico es efectiva y segura¹⁷, se usa como adyuvante para tratamiento del dolor postoperatorio agudo¹⁸ y dosis subanestésicas como adyuvante de los opioides sistémicos^3),(8; por lo que el objetivo general es conocer si la ketamina a dosis subanestésicas disminuye el dolor agudo, agitación postoperatoria, requerimientos de analgésicos postcateterismo cardíaco y valorar su perfil de seguridad.

Material y métodos

Previa autorización del Comité de Investigación-Ética del INCICh y consentimiento informado por los padres, se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, comparativo, doble ciego, se incluyeron pacientes de dos meses a siete años de ambos géneros, ASA II-IV, programados para cateterismo cardíaco bajo anestesia general y ayuno completo. Se excluyeron: inestabilidad hemodinámica previa, durante o posterior al procedimiento que requiriera soporte inotrópico o vasopresor, intubación previa al procedimiento y alergias. La aleatorización se realizó con Tabla de números aleatorios.

Se definieron dos grupos: grupo K: ketamina con bolo 1 mg/kg y perfusión 2 μg/kg/min, y grupo F: fentanyl 3 μg/kg e infusión de solución salina + analgésico IV.

Posterior a inducción se coloca dispositivo avanzado de la vía aérea, ventilación mecánica controlada 6-8 mL/kg y mantenimiento sevoflurano 1-1.2 CAM.

Previo al término de procedimiento se administra analgesia con paracetamol 15 mg/kg al grupo F y solución fisiológica al grupo K.

Se registran los signos vitales basales, al inicio del procedimiento (15 minutos) y a la emersión.

Se recolectan datos con la escala de FLACC y Ramsay a la emersión, a los 10 minutos de llegar a piso, y se instruye a enfermera para administrar analgésico sólo en caso de FLACC > 4.

Resultados

Se estudiaron un total de 121 pacientes, n = 64 (52.8%) grupo K y n = 57 (47%) grupo F, con edad media 47.07 ± 26.38 meses, predominó el sexo femenino, n = 82 (67%), y un estado físico preoperatorio ASA III, n = 69 (57%).

La mayoría de los cateterismos fueron intervencionistas, n = 77 (63.6%), predominando el cierre de conducto arterioso, n = 44 (36%), un tiempo de procedimiento con media de 76.02 ± 34.71 minutos y sin diferencia en las variables demográficas entre los grupos (Cuadro II).

Sin diferencias intergrupos en las variables hemodinámicas perioperatorias analizadas con la prueba t² de Hotelling en las diferentes tomas con respecto al tiempo, demostrando estabilidad hemodinámica en la presión arterial sistólica (PAS) (p = 0.63), diastólica (PAD) (p = 0.76) y media (PAM) (p = 0.44) (Figura 1). Con diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia cardíaca intergrupo en las diferentes tomas (FC1 p = 0.02, FC2 p = 0.03 y FC3 p = 0.03), pero no significativas en cada grupo con respecto al tiempo (p = 0.31) (Cuadro III).

Figura 1: Se indican las variaciones hemodinámicas con respecto al tiempo en las diferentes tomas. 

Sin diferencias estadísticas significativas entre grupos (p = 0.6) (Figura 2) en tiempo de anestesia, con una media de 100.22 ± 38.7 minutos.

Figura 2: Duración de la anestesia en relación con los diferentes grupos. 

El grado de sedación de acuerdo con la escala de Ramsay a la extubación fue menor en el grupo K (p = 0.03) y sin diferencias intergrupo a la llegada al piso (p = 0.31).

Los pacientes, de acuerdo con la escala de FLACC, presentaban en su mayoría dolor y agitación leve a la emersión (86.8%), predominando en el grupo K con diferencia estadísticamente significativa (p = 0.02), a su llegada a piso, el FLACC leve (92%), continuando el grupo K con significancia estadística (p = 0.002). Sin embargo, el FLACC a las seis horas fue de moderado a severo en los pacientes del grupo K con diferencia estadísticamente significativa (p = 0.002) (Cuadro IV).

El requerimiento de analgésico posterior al procedimiento se presentó a las seis horas en el grupo K, comparado con el grupo F más analgésico, requiriéndolo hasta las 10 horas con diferencia estadística (p = 0.001) (Figura 3).

Figura 3: Evaluación de FLACC en relación con las diferentes tomas. 

Tres pacientes del grupo K presentaron laringoespasmo (p = 0.098), tratados sólo con presión positiva intermitente VPPi. No hubo hematoma, ni reacciones de emergencia.

Discusión

Los pacientes pediátricos sometidos a cateterismo cardíaco requieren que la técnica anestésica sea administrada por personal con conocimientos sólidos y experiencia, ya que el número de intervenciones ha incrementado en los últimos años y la incidencia de paro cardíaco en éstos es de 0.49%, con una mortalidad de 0.08%^19),(20.

Las indicaciones para la administración de anestesia general (AG) son: paciente en estado crítico y/o poco cooperador, procedimientos prolongados, necesidad de realizar ecocardiograma transesofágico durante el cateterismo^19),(21. El uso de AG con ventilación mecánica con presión positiva alterará las presiones intracardíacas y cortocircuitos. Debe valorarse la sedación con respiración espontanea²² porque interfiere poco con la fisiología, aunque no se ha estudiado por completo el impacto de las diferentes técnicas anestésicas para el cateterismo cardíaco pediátrico²³; en nuestra población se prefiere el uso de anestesia general.

Durante la inducción, las dosis de agentes anestésicos tolerados en los pacientes pediátricos con anatomía cardiovascular normal podrían llevar a un colapso hemodinámico en niños con cardiopatías congénitas complejas²⁴.

Hasija et al. compararon el uso de ketamina, etomidato y sevoflurano concluyendo que en la inducción para cateterismos cardíacos pediátricos el etomidato condiciona menor perturbación hemodinámica, el sevoflurano mayores fluctuaciones y la ketamina proporciona efectos intermedios²⁴.

La ketamina, usada por primera vez para cateterismo cardíaco en 1971, con ventajas de mantener ventilación espontánea, proporciona equilibrio hemodinámico, provee analgesia y mantiene al paciente sedado e inmóvil, se considera la opción preferente para procedimientos fuera de quirófano^19),(22),(25.

A dosis de bolo de 2-2.5 mg/kg eleva significativamente la frecuencia cardíaca, presión arterial pulmonar (PAP) y la resistencia vascular pulmonar (RVP), sin generar cambios significativos en la presión arterial media, RVS, gasto cardíaco, corto circuito, PaO₂ o PaCO₂ en niños con cardiopatías congénitas sometidos a cateterismo cardíaco²⁶, que correlaciona con las variables hemodinámicas observadas en el presente estudio donde no se documentaron diferencias entre los grupos.

La perfusión de ketamina a 50-75 μg/kg/min incrementa la PAM, pero no la PAP, RVS o RVP^2),(27. Las dosis utilizadas en este ensayo son subanestésicas (2 μg/kg/min), por lo que no se observaron incrementos en la PAM, hallazgo que indica que preserva la hemodinamia con pocos efectos secundarios²⁸.

Existe controversia en el uso de ketamina en pacientes con hipertensión arterial pulmonar HAP, ya que éste puede alterar el perfil de seguridad; Williams et al. documentaron su uso exitoso en pacientes con HAP severa²⁹, aunque existen otros autores que tienen resultados controversiales^2),(19),(26. La administración de ketamina en HAP no se asocia con aumento de complicaciones, ya sea como agente único o en combinación con propofol y/o anestésicos volátiles, las tasas de reanimación cardiopulmonar y mortalidad fueron inferiores a lo reportado previamente en los niños con HAP³⁰.

Meretoja et al. describen que los opioides como fentanyl son de inicio rápido, corta duración y proveen adecuada estabilidad y analgesia, pero deben usarse con precaución en pacientes en los que la depresión respiratoria puede generar condiciones deletéreas, como en este grupo tan susceptible³¹.

El uso de ketamina para cateterismo cardíaco en este estudio demuestra que no se prolonga el tiempo de emersión anestésica en contraposición a lo referido en la revisión de Lam et al.³² donde mencionan que prolonga el despertar^{3),(24),(26),(33),(34}; en la mayoría de estos estudios se combinó con midazolam o propofol, en contraposición con este ensayo, donde se utilizó como agente único. La sedación medida con la escala de Ramsay demostró que la recuperación en el grupo K fue mejor al momento de la extubación y al arribo a piso ambos grupos se comportaron de manera similar.

La descripción del efecto analgésico de ketamina es difícil debido a las diferentes vías de administración, perfusiones, distintas dosis y uso de analgésicos de rescate³⁵. Sin embargo, la intensidad del dolor medida en diferentes escalas es menor 25-87.5% cuando se utilizó ketamina^{3),(8),(36),(37}.

El dolor y agitación valorado con la escala de FLACC a la emersión, arribar a piso y hasta las seis horas posteriores al procedimiento fue significativamente menor en el grupo K, siendo eficaz para valoración en el período postprocedimiento, como lo demuestran diferentes autores^13),(38.

Kamarmaz et al. describieron reducción de las escalas de dolor en las primeras seis horas postoperatorio cuando se administró ketamina en bolo de 0.5 mg/kg y perfusión transoperatoria de 8 mg/kg/min³⁹.

Roelofse y colaboradores encontraron que en las primeras 12 horas sólo 1.6% necesitó dosis adicionales de analgésicos⁷, en contraposición con lo observado en nuestro estudio, donde los requerimientos analgésicos se observaron hasta las seis horas.

El estudio de Bell et al.⁸ que indica que la ketamina reduce la náusea y vómito postoperatorios, concuerda con nuestro análisis, ya que esta complicación no se observó.

Karapinar et al. describieron que las reacciones de emergencia o complicaciones se presentan en 2% de los casos⁴⁰, que correlaciona con lo encontrado en nuestro estudio, 2.5%, siendo el laringoespasmo la única documentada, además sin presentar broncoespasmo, disforia, náusea, vómito y/o movimientos involuntarios.

Conclusiones

El uso de ketamina en bolo y perfusión transoperatoria presenta estabilidad hemodinámica, sin prolongar el tiempo anestésico, disminuye la agitación y el dolor postprocedimiento hasta las primeras seis horas, sin presentar mayor grado de sedación.

La ketamina se puede utilizar como coadyuvante anestésico en los cateterismos diagnósticos y terapéuticos de forma segura sin que se presenten eventos adversos significativos y sin que influya en el diagnóstico.