Introducción

La náusea y el vómito postoperatorio (NVPO) han sido durante mucho tiempo un tema prioritario en anestesiología. Incluso con el desarrollo de nuevos fármacos, así como del conocimiento de los factores de riesgo y las propuestas para el manejo profiláctico, la NVPO sigue siendo un problema en los entornos clínicos. Además de representar una sensación displacentera, se considera una complicación, sobre todo en pacientes sometidos a cirugía abdominal no oncológica, ya que su presentación de acuerdo con la gravedad puede favorecer la formación de hematomas, dehiscencia de la herida¹ y trastornos hidroelectrolíticos, por lo que la prevención de esta complicación es fundamental desde el período preanestésico.

Dentro de las patologías abdominales quirúrgicas las más comunes son las de vesícula y vías biliares, siendo la colecistectomía el procedimiento quirúrgico que más se realiza. La colecistectomía laparoscópica ha desplazado ampliamente a la colecistectomía abierta, asociándose a todo esto la elección de anestesia general para la realización de dichos procedimientos, considerando que el uso de halogenado y opioides en el postoperatorio eleva la probabilidad de presentar NVPO.

Patogénesis de la NVPO. El vómito es un proceso complejo. El reflejo emético está conformado por tres componentes: 1) Los estímulos iniciadores; 2) la interpretación de dichos estímulos por un centro integrador; 3) la respuesta motora que expulsa el contenido gastrointestinal, dado por la elevación del hueso hioides y de la laringe para mantener abierto el esfínter esofágico superior, cierre de la glotis, elevación del paladar blando, seguida por una contracción del diafragma, así como contracción de los músculos de la pared abdominal, relajándose así el esfínter esofágico inferior, permitiendo de esta manera la expulsión del contenido gástrico².

El centro del vómito también llamado «centro integrador» está localizado en la formación reticular ascendente del tallo cerebral, específicamente en el bulbo raquídeo. A este centro, llegan impulsos aferentes centrales y periféricos. Dentro de las aferencias periféricas están las procedentes de la faringe, el tracto gastrointestinal, el mediastino, las aferencias centrales provienen de los centros corticales superiores (visual, olfatorio, gustativo, límbico y vestibular), así como de la zona gatillo quimiorreceptora localizada en la parte caudal del cuarto ventrículo, la cual no está protegida por la barrera hematoencefálica, y es afectada directamente por sustancias endógenas y exógenas (toxinas) transportadas por la circulación. La zona gatillo quimiorreceptora procesa los estímulos aferentes a través de varios receptores específicos para la noradrenalina, adrenalina, acetilcolina, dopamina, histamina, serotonina, sustancia P, endorfinas y opioides. Probablemente el núcleo del tracto solitario sea el principal encargado de la integración de la información procedente de las fibras aferentes viscerales, es aquí donde terminan las fibras sensoriales del nervio trigémino y del décimo par craneal, la proximidad de todas estas estructuras entre sí y con el núcleo motor dorsal del vago, explican algunas de las reacciones asociadas con los vómitos como la salivación, diaforesis, taquicardia y arritmias cardíacas³.

Factores de riesgo para NVPO. Desde 1999, Apfel⁴ propuso cuatro factores de riesgo claros asociados con NVPO: sexo femenino, antecedente de cinetosis y/o NVPO, no fumadores y tratamiento postoperatorio con opioides. En sus investigaciones ha demostrado que el tipo de cirugía, el ayuno preoperatorio y el ciclo menstrual no son factores significativos relacionados con NVPO. Y de todos los factores analizados, los relacionados con el paciente tienen un mayor efecto sobre el riesgo que la cirugía misma.

Como resultado de sus investigaciones, Apfel construyó una escala a la que le atribuye un punto a cada factor que contempla y un puntaje final en la que estratifica el riesgo de presentar NVPO; estos datos a su vez representan un incremento de 20% del riesgo de náusea y vómito postoperatorios. Desde entonces estos esquemas de puntuación relativamente sencillos y reproducibles se han utilizado en muchos estudios⁵-⁷.

Fármacos utilizados para la profilaxis y tratamiento de la NVPO. Los fármacos utilizados para la profilaxis de NVPO incluyen antagonistas del receptor 5-HT₃ (ondansetrón), antagonistas dopaminérgicos anti-D2 (droperidol) y bloqueadores de receptores serotoninérgicos y dopaminérgicos (metoclopramida), corticosteroides (dexametasona) e inhibidores de los receptores de la neurocinina (NK-1)⁸.

En particular, la terapia de combinación es esencial para pacientes de alto riesgo. Si se producen NVPO, a pesar de la administración de antieméticos, los antieméticos de rescate que se deben seleccionar son fármacos que pertenecen a una clase diferente a la administrada previamente⁹. Por lo tanto, es indispensable tener conocimiento sobre la clase de cada fármaco y su mecanismo de acción. El uso de dos o más fármacos pertenecientes a diferentes clases tiene mayor efectividad debido al mecanismo subyacente a la patogénesis de las NVPO comentada anteriormente.

Las guías de práctica clínica que tienen mayor impacto en relación al abordaje y manejo de la NVPO son las «Guías del consenso para el tratamiento de las náuseas y los vómitos postoperatorios»¹⁰ publicadas por la American Society of Anesthesiologists (ASA) y la Society for Ambulatory Anesthesia (SAM), que recomiendan como primera línea a un antagonista del receptor 5-HT₃. Los cuatro antagonistas del receptor 5-HT₃ (ondansetrón, dolasetrón, granisetrón y tropisetrón) del sistema serotoninérgico son considerados igual de efectivos entre ellos y seguros en la profilaxis de las NVPO. El más estudiado y utilizado es el ondansetrón¹¹. Estos fármacos ejercen su principal acción antiemética a nivel de la zona gatillo quimiorreceptora y secundariamente a nivel de las aferencias vágales del tracto gastrointestinal. Se recomienda administrarlo 30 minutos previos al término de la cirugía, ya que de esta forma su efectividad es mayor, su efecto antiemético es mayor que su efecto antinauseoso¹².

Prevalencia de la NVPO. La prevalencia de NVPO depende de varios factores, además del tipo de medicamento profiláctico utilizado, incluso del momento en el cual se administra (posterior a la inducción, antes de la extubación); por esta razón la prevalencia de NVPO es diferente de acuerdo con la evaluación y la institución. Se ha descrito que la prevalencia en la población general es de 20-30%¹³, pero ésta puede ser tan variable como del 4 al 92%¹⁴, de acuerdo con la combinación de factores de riesgo para su presentación. Su prevalencia también se ve afectada por el momento en el que se evalúa su presentación y las observaciones no se realizan de acuerdo con las recomendaciones para la evaluación de la NVPO¹³, en el que el período de medición debe cubrir las primeras 24 horas, ya que se ha observado que la mayor prevalencia es de la primera hora y hasta la cuarta del postoperatorio¹⁵.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y longitudinal, para conocer la prevalencia de NVPO en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva en el período de 01 de febrero al 31 de octubre del año 2016. Se incluyeron pacientes adultos, en estado físico ASA I, II. Se consideraron como criterios de exclusión pacientes con patología psiquiátrica, trastornos neurológicos de conducta y/o con deterioro cognitivo, pacientes con culminación del proceso anestésico orointubados, pacientes con antecedentes de alergias a alguno de los medicamentos antieméticos que se utilizaron, pacientes con ASA igual o mayor de III, pacientes con requerimientos transfusionales y pacientes con enfermedad ácido-péptica. El estudio fue ciego para los médicos adscritos al servicio de anestesiología.

Se midió la presentación de náusea y/o vómito en el postoperatorio en cuatro tiempos determinados: al despertar de la anestesia (basal), a la primera hora del postoperatorio (1h), a las dos horas (2h) y a las 24 horas (24h). La prevalencia (P) puntual de la presentación de náusea, vómito y la combinación de ambos síntomas (NVPO) postoperatorio se calcularon de la siguiente manera:

P = (Número de personas que presentaron el síntoma en un momento determinado / Número de personas en la población expuesta a la presentación en el momento determinado) × 10 n

P = (Número de personas que presentaron el síntoma en un momento determinado / Número de personas en la población expuesta a la presentación en el momento determinado) × 10 n

Para el caso de la prevalencia de período cada persona representada en el numerador tuvo la enfermedad en algún momento durante las 24 horas.

Se evaluó la prevalencia puntual de cada síntoma y la prevalencia puntual de la NVPO por sexo, clasificación ASA, puntuación y riesgo de la escala de Apfel y tipo de tratamiento profiláctico administrado. Para conocer si el tratamiento profiláctico se asoció con la presentación de la NVPO, se analizó por medio de la prueba de χ² o exacta de Fisher considerando una significancia estadística asociada a un valor de p ≤ 0.005.

Resultados

Se incluyeron un total de 224 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión en el período de estudio, la mayor proporción de los pacientes fue del sexo femenino con 75.45% (169), la edad osciló de 18 a 69 años con un promedio de edad de 44.4 ± 13.9 años. Del total de la muestra, los pacientes que presentaron en algún momento náusea durante las 24 horas fueron 74, lo que proporciona una prevalencia de período de 33.03%. Con respecto a la presentación de vómito del total de la muestra, 70 pacientes lo presentaron en algún momento durante las 24 horas, lo que proporciona una prevalencia de período de 31.25%. El vómito fue precedido de náusea en 93.24% (69/74); es decir, cinco pacientes de los que presentaron náusea no presentaron vómito y sólo un paciente sin antecedente de náusea presentó vómito, por lo que el total de pacientes que presentaron náusea, vómito o la combinación de ambos síntomas fueron 75, lo que proporcionó una prevalencia de NVPO de 33.5%.

Para conocer si el tratamiento antiemético profiláctico recibido influyó sobre la presentación de la NVPO, los pacientes fueron evaluados de acuerdo al tratamiento, constituyéndose tres grupos.

El tratamiento profiláctico administrado en mayor proporción fue ondansetrón 8 mg, dosis única IV, constituyendo el grupo 1 de estudio con 48.86% (96). En segundo lugar con una frecuencia de 36.16% (81) el grupo 2, que fue integrado por los pacientes que recibieron ondansetrón 8 mg más dexametasona 8 mg dosis única IV. Y en tercer lugar, con una frecuencia de 20.98% (47) el grupo 3 que recibió ondansetrón 8 mg más dexametasona 8 mg más metoclopramida 10 mg. Las características y antecedentes de importancia para el riesgo de NVPO presentaron igualdad de circunstancias en los grupos de estudio con respecto al tipo de tratamiento (Cuadro I); no hubo diferencias significativas en el puntaje de la escala de Apfel (p = 0.591) y del riesgo para NVPO (p = 0.452).

Respecto a la náusea, los resultados demuestran que la prevalencia puntual en cada una de las observaciones fue de 0% en la medición basal, a la primera hora del postoperatorio con el 24.55% (55), presentando una disminución a las dos horas con un 5.80% (13) y en la medición final con un 11.16% (25). Al analizar la prevalencia de náusea en cada una de las observaciones del postoperatorio y por grupo del tratamiento profiláctico administrado, el grupo 1 (ondansetrón) presentó las mayores prevalencias: 12.5% (28) en la medición de la primera hora, 2.68% (6) a las dos horas y 5.36% (12) en la medición de las 24 horas. El grupo 3 (ondansetrón + dexametasona + metoclopramida) presentó las prevalencias más bajas en todas las observaciones: 3.13% (7/224) en la medición de la primera hora, 0.45% (1) a las dos horas y 2.68% (6) en la medición de las 24 horas, la disminución en la presentación de la náusea observada no tuvo diferencias estadísticas entre el tratamiento profiláctico administrado (Cuadro II).

Con respecto al vómito, la prevalencia puntual en cada una de las observaciones fue de 0% en la medición basal, 24.55% a la primera hora del postoperatorio, 4.02% (9) a las dos horas y 11.16% (25) en la medición final. La prevalencia del vómito a la primera hora no presentó diferencias con respecto a la prevalencia de la náusea y tuvo la misma frecuencia con respecto al tratamiento profiláctico. En la segunda hora del postoperatorio tuvo una menor frecuencia con respecto a lo observado para la náusea con un 4.02% (9), los casos estuvieron presentes en el grupo 1 (ondansetrón) con 2.68% (6) y en el grupo 2 (ondansetrón + dexametasona) con 1.34% (3) no presentándose ningún caso en el grupo 3 (ondansetrón + dexametasona + metoclopramida). De la misma manera que en la evaluación de la náusea, el grupo 3 (ondansetrón + dexametasona + metoclopramida) presentó las prevalencias más bajas en todas las observaciones de presentación de vómito, y en la medición de las 24 horas se igualó su prevalencia con el grupo 2 presentando un 3.13% (7) cada uno de los grupos. La disminución en la presentación del vómito no tuvo diferencias estadísticas entre el tratamiento profiláctico administrado (Cuadro III).

Para conocer qué factores se asociaron con la presentación de la náusea y del vómito se analizó por grupos de acuerdo con las características presentadas. En el Cuadro IV se observan las frecuencias (%) en la presentación de náusea, y en el Cuadro V se muestran las frecuencias (%) en la presentación del vómito. Se observa que el género no influyó en la presentación en cada una de las observaciones, ni para náusea ni para vómito p < 0.05. Cuando los pacientes son analizados de acuerdo con los puntajes de la escala de Apfel, las prevalencias de náusea y vómito son mayores cuando los puntajes son ≥ 2 puntos p < 0.05. Por lo que al estratificar por riesgo para NVPO, estas diferencias son contantes, mostrando una prevalencia mayor principalmente en los pacientes con riesgo medio p < 0.001.

Para la evaluación de la NVPO en las primeras 24 horas también se realizó un análisis con la finalidad de conocer qué factores se asociaron con su presentación. El Cuadro VI muestra que el sexo y la medicación profiláctica recibida no se asociaron a la presentación de NVPO (p < 0.05). Los factores que se asociaron con la presentación de NVPO fue el antecedente previo de NVPO (p < 0.001), la clasificación ASA (p = 0.05), la puntuación de la escala de Apfel (p < 0.001) y la estratificación de riesgo (p < 0.001).

Discusión y conclusiones

La prevalencia de NVPO en los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica en un hospital de tercer nivel de atención en las primeras 24 horas fue de 33.5%, la de náusea de 33.03% y la de vómito de 31.3% que son frecuencias esperadas para la población general de acuerdo con Apfel¹³.

Para identificar la terapia antiemética más efectiva y los regímenes de terapia de combinación para la profilaxis con NVPO, se observó que el tratamiento profiláctico incluyó fármacos de primera línea para la prevención de NVPO, pero éstos no influyeron sobre la prevalencia de la NVPO. Esto puede deberse a que la profilaxis antiemética no se realizó con base en la estratificación de factores de riesgo. Mayerur y colaboradores¹⁶ demostraron que la profilaxis de NVPO mediante la administración de tratamiento antiemético de acuerdo con una estrategia basada en un puntaje de riesgo es eficiente y se asocia con una disminución significativa de NVPO; en su trabajo la NVPO se redujo de 29.9 a 9.8%.

Tres factores de riesgo descritos en la literatura de manera individual demostraron su utilidad para predecir el riesgo de presentar NVPO en esta investigación; el antecedente de náusea y/o vómito, el antecedente de tratamiento con opioide y el antecedente de tabaquismo. Llama la atención que el sexo femenino no se asoció con la presentación de NVPO en esta investigación, ya que a diferencia de la investigación realizada por Apfel¹⁷ el sexo femenino es el predictor más específico del paciente para NVPO, consideramos que esto puede deberse al tamaño de la muestra de nuestro estudio.

La estratificación del riesgo de NVPO por medio de la escala de Apfel demostró su utilidad para predecir el riesgo de náusea y vómito en las tres evaluaciones de los pacientes que van a ser intervenidos de colecistectomía laparoscópica y los tratamientos profilácticos antieméticos no fueron proporcionados de acuerdo con la estratificación de riesgo, ya que de los 31 pacientes con riesgo alto sólo tres recibieron triple esquema y el 54.83% de estos pacientes recibió sólo un fármaco (ondansetrón). En nuestra investigación el triple esquema incluyó metoclopramida, fármaco que a pesar de su triple acción antiemética (receptores dopaminérgicos centrales y receptores 5-HT₃ centrales y periféricos y 5-HT₄ periféricos), no posee efecto sobre la NVPO¹⁸. En el caso de los de riesgo moderado se observó una proporción de pacientes que recibió monoterapia, por lo que, de acuerdo con las guías consensuadas para el tratamiento de la NVPO¹⁰, los pacientes con riesgo moderado de NVPO deben recibir profilaxis combinada con dos o más medicamentos de diferentes clases. Por lo que estos resultados refuerzan que la medicación profiláctica debe realizarse con base en la estratificación de riesgo. Actualmente, nuevos fármacos antieméticos se encuentran en estudio para la prevención de la NVPO con el Casopitant (GW679769)¹⁹ que es un antagonista de receptor de neuroquinina-1, capaz de reducir la prevalencia de NVPO en pacientes de alto riesgo para NVPO.

El análisis de los mecanismos de la NVPO es complejo, teniendo en cuenta su patogénesis multifactorial, pero el tratamiento con opioides es uno de los factores con asociación a la presentación de NVPO que fue evidenciada en nuestra investigación. Se observó que la prevalencia de NVPO fue de 24.1% en los pacientes que recibieron tratamiento con opioides, comparada con 9.4% registrada en los sujetos que no recibieron tratamiento con opioides. En este sentido, la reducción de la prevalencia de NVPO es similar a la descrita por Ziemann Gimmel²⁰, quien recomienda el empleo de la TIVA libre de opioides para reducir la frecuencia y gravedad de la NVPO, en comparación con la anestesia general balanceada combinada con opioides. En su investigación se redujo la prevalencia de NVPO de 37.3 a 20% en los pacientes sometidos a operaciones bariátricas, y todos fueron tratados con esquema triple de profilaxis para NVPO con dexametasona de 4-10 mg, ondansetrón 4 mg y droperidol 0.625 mg o prometazina 6.25 mg en formulación intravenosa.

El efecto de los opioides en la patogénesis de la NVPO ha sido descrito por Andrews²¹, quien explica cómo los opioides facilitan el reflejo del vómito con la estimulación directa de la zona gatillo quimiorreceptora, liberando serotonina de las células enterocromafines del tracto gastrointestinal, así como retraso en el vaciamiento gástrico, al disminuir la motilidad gástrica y aumentar el tono del músculo liso en el antro y el duodeno.

El antecedente de náusea o vómito también fue uno de los factores que influyó en la presentación de NVPO. En estudios recientes²² se ha sugerido que pueden existir factores hereditarios en la fisiopatología de la NVPO y éstos pueden ser los responsables de una mayor sensibilidad a náuseas y vómitos, incluida la resistencia a la profilaxis antiemética y del tratamiento. La mayoría de las investigaciones se han basado en el estudio de polimorfismos en las subunidades A y B del receptor 5HT₃, es decir, HTR3A y HTR3B²³. Además, genes como el DRD2 y CHRM3 se han asociado recientemente con NVPO²⁴.

El conocimiento de la prevalencia de NVPO, así como de los factores asociados con la presentación, nos permitirá implementar un protocolo de evaluación preanestésica y estratificar a los pacientes con base en el riesgo y esto permitirá ofrecer un manejo profiláctico, ya sea farmacológico o no farmacológico, al paciente que lo requiera y con esto disminuir su prevalencia.