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Introducción
El cáncer de mama es un padecimiento de salud con repercusiones importantes en la mujer.1 El diagnóstico oportuno y el tratamiento posoperatorio de esta enfermedad son de suma importancia para la recuperación,2 siendo la mastectomía el procedimiento quirúrgico de mayor elección. La terapia física temprana en pacientes posoperadas de mastectomía empleando ejercicios isométricos de baja intensidad, movilizaciones activas y ejercicios isotónicos, produce beneficios musculoesqueléticos en las pacientes que mejoran la calidad de vida, estos ejercicios son sencillos en su aplicación y el material a emplear es de uso cotidiano en casa.
En 1958 la Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la fisioterapia como: “El arte y la ciencia del tratamiento por medio del ejercicio terapéutico, calor, frío, luz, agua, masaje y electricidad. Además, incluye la ejecución de pruebas eléctricas y manuales para determinar el valor de la afectación y fuerza muscular, pruebas para determinar las capacidades funcionales, la amplitud del movimiento articular y medidas de la capacidad vital, así como ayudas diagnósticas para el control de la evolución”3
El cáncer no es una enfermedad nueva. Papiros egipcios que datan de aproximadamente el año 1600 a.C. ya describían este padecimiento.4
En la actualidad el cáncer es la tercera causa de mortalidad en México, con el 12.9% de todos los casos. De acuerdo con datos del INEGI, en el año 2015 fallecieron un total de 655 688 personas; las tres principales causas de muerte fueron: complicaciones de la diabetes mellitus (95 521), complicaciones de enfermedades isquémicas del corazón (88 144) y cáncer (85 201). La mortalidad por cáncer presenta un incremento sostenido a lo largo de las últimas décadas.5
Es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse.6
El cáncer de mama es el más común entre las mujeres de todo el mundo y la principal causa de muerte en todos los grupos de edades.7 Este es uno de los más temidos por las mujeres, debido a su alta frecuencia y efectos psicológicos negativos como alteración de la salud sexual, de la imagen corporal, baja autoestima, miedo de recidivas, ansiedad y dolor.8 El tratamiento oncológico es difícil puesto que este depende del tiempo, la evolución de la enfermedad, de los factores del pronóstico, la eficacia del tratamiento será uno de los factores más importantes en base al desarrollo de la enfermedad, esto limita el principal tratamiento.9 La mastectomía constituye el tratamiento curativo más importante en este tipo de cáncer.10
Los beneficios de la terapia física para pacientes oncológicos son tanto fisiológicos como psicológicos. Hoy en día, se encuentran bien determinados y apoyados por evidencia que integra la actividad física en programas de intervención basados en ejercicios estructurados para pacientes, durante y después de los tratamientos antineoplásicos.11
Todo programa de terapia física debe ser dirigido y supervisado por un profesional del área de la rehabilitación, con experiencia y formación en el área oncológica y ciencias de la actividad física, para monitorear la respuesta al ejercicio y de este modo regular y ajustar el programa según el estado físico o emocional de cada paciente.12
Dentro de los beneficios de la fisioterapia posoperatoria se encuentran el acelerar la recuperación tras intervenciones quirúrgicas, trabaja la movilidad y la flexibilidad y calma el dolor.13
Materiales y métodos
El protocolo del presente proyecto de investigación fue aprobado por el comité interno de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad; asimismo, fue dictaminado y aprobado por unanimidad por parte del Honorable Comité de Investigación del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología cumpliendo los aspectos metodológicos necesarios en relación con los objetivos del estudio. Cuenta con número de aprobación HMEMN/30/21.
Asimismo, la presente investigación después de ser sometida a evaluación del Honorable Comité de Ética en investigación del nosocomio antes citado emitió la determinación de aprobado, de conformidad a la sesión ordinaria celebrada el día 11 de octubre del 2021, quedando con número de registro CEI-048/2021.
Las participantes fueron pacientes hospitalizadas en la sala de ginecología del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología con diagnóstico de posoperadas de mastectomía dentro de las primeras 24-48 horas, que aceptaron ingresar al estudio con el consentimiento de su médico tratante.
El proceso comenzó con la captación de pacientes que cumplió con los criterios de inclusión deseados, en la Sala de Ginecología Interna del Hospital Militar de Especialidades de Mujer y Neonatología. Se les explicó a las pacientes detalladamente sobre el programa de terapia física y en el supuesto de estar de acuerdo y quisieran participar, procederían a firmar consentimiento válidamente informado. Se realizó el interrogatorio para elaboración de la historia clínica y se registró en hoja de recolección de datos.
Se realizó una evaluación física previa al inicio del programa de terapia física temprana, con valoración de amplitud de movilidad de hombro ipsilateral a sitio quirúrgico medidos con goniometría, y evaluación de fuerza muscular mediante prensión manual con uso de dinamómetro manual y escala de Daniels, realizando el registro en una hoja de recolección de datos.
Se inició la terapia física a cargo de la suscrita, dentro de las primeras 24 a 48 hrs. después de la cirugía mediante realización de ejercicios isométricos de baja intensidad a miembro torácico ipsilateral a sitio quirúrgico dos veces al día por siete días.
Después del egreso hospitalario, se citó a las pacientes a los siete días posoperatorios en la consulta externa de rehabilitación del Hospital Central Militar para nueva valoración física mediante medición de amplitud de movilidad de hombro con goniómetro, fuerza muscular mediante prensión manual con dinamómetro y escala de Daniels, registrando resultados en hoja de recolección de datos.
Posterior a evaluación física, se brindó enseñanza de movilizaciones activas de cuello, hombro y cintura escapular los cuales se realizaron en casa diariamente, dos veces al día, repitiendo diez veces cada ejercicio por el termino de dos semanas.
Al termino de las dos semanas se citó a las pacientes en la consulta externa de rehabilitación del Hospital Central Militar para una nueva valoración física, mediante medición de amplitud de movilidad de hombro con goniómetro, fuerza muscular mediante prensión manual con dinamómetro y escala de Daniels, registrando resultados en una hoja de recolección de datos.
Posterior se le brindó enseñanza de movilizaciones activas y ejercicios funcionales para cintura escapular tres veces por semana dos veces al día (lunes, miércoles y viernes) con alternancia de ejercicios de fortalecimiento para bíceps, tríceps y deltoides mediante isotónicos sin cargas de peso por dos días a la semana (martes y jueves) realizados una vez al día, tres series de diez movimientos por ejercicio.
Al termino se citó nuevamente a las pacientes para valoración final, con evaluación y registro en base de datos de arcos de movilidad de hombro, fuerza muscular mediante prensión manual y escala de Daniels.
Se explicó a la paciente, que concluyó el programa de terapia física relacionado con el estudio de investigación y se le brindó cita de seguimiento en la consulta externa de rehabilitación para continuar manejo.
Se realizó la recopilación total de datos y se procedió a su debido análisis estadístico.
Cabe hacer mención que, al iniciar el presente proyecto de investigación, se identificaron nueve pacientes que ya contaban con más de un mes de haber sido intervenidas de mastectomía y no habían recibido terapia física, a las cuales se les proporcionó el programa y sirvieron como base para hacer un comparativo con la evolución que presentaron las pacientes que recibieron la terapia física temprana en el posoperatorio inmediato.
Resultados
Descripción de la muestra
Durante el período de estudio se captaron 28 pacientes, de la siguiente manera (Gráfica 1):
Diecinueve pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión en el programa de terapia física para ser valoradas desde su etapa posoperatoria temprana, es decir, se identificaron durante las 24 a 48 horas, después de haber sido intervenidas quirúrgicamente de mastectomía (grupo en estudio).
Nueve pacientes que se identificaron antes de iniciar la investigación, mismas que no se habían sujetado a ningún programa de terapia física y contaban con un mes o más de posoperadas, sin embargo, se le aplico el programa de terapia (grupo control).
Se realizó un análisis de varianza a la totalidad los resultados de medición de la amplitud de movilidad (AM), al día 1, 7, cuarta semana y final de haberse valorado mediante goniometría, encontrándose diferencia estadísticamente significativa (p< 0.0001) en todos los arcos de movilidad de las pacientes del grupo en estudio (Tabla 1).
Tabla 1 Comparación arcos de movilidad a la flexión (F) entre los grupos (p< 0.0001)
| Grupos | Cuenta | Suma | Promedio | Varianza | |||
| A.M.I. (F) | 19 | 1629 | 85.7368421 | 263.315789 | |||
| A.M. 7 días. (F) | 19 | 2148 | 113.052632 | 177.052632 | |||
| A. M. 4/a. Semana. (F) | 19 | 2847 | 149.842105 | 98.9181287 | |||
| A.M. Final. (F) | 19 | 3254 | 171.263158 | 27.6491228 | |||
| Origen de las variaciones | Suma de cuadrados | Grados de libertad | Promedio de los cuadrados | F | Probabilidad | Valor crítico para F | Valor p |
| Entre grupos | 82513.1053 | 3 | 27504.3684 | 194.056361 | 2.04E-34 | 2.73180701 | < 0.0001 |
| Dentro de los grupos | 10204.8421 | 72 | 141.733918 | ||||
| Total | 92717.9474 | 75 | |||||
Durante la materialización de los ejercicios del grupo en estudio, se observó una mejora progresiva en la amplitud de la movilidad a la flexión, en promedio de 28.5 grados de amplitud por semana, como se explica en la Gráfica 1.1:
Durante la evaluación semanal que se realizó a las pacientes se detectó que el avance significativo de mejoría en las pacientes del grupo en estudio fue durante los primeros siete días, ya que aumentaron 10 grados en promedio la amplitud de movilidad articular a la extensión, completando la amplitud de movilidad a la cuarta semana de valoración (Tabla 2 y Gráfica 2).
Tabla 2 Comparación arcos de movilidad a la extensión (E) entre los grupos (p< 0.0001)
| Grupos | Cuenta | Suma | Promedio | Varianza | |||
| A.M.I. (E) | 19 | 501 | 26.3684211 | 37.9122807 | |||
| A.M. 7 días. (E) | 19 | 697 | 36.6842105 | 19.3391813 | |||
| A. M. 4/a. Semana. (E) | 19 | 760 | 40 | 0 | |||
| A.M. Final. (E) | 19 | 760 | 40 | 0 | |||
| Origen de las variaciones | Suma de cuadrados | Grados de libertad | Promedio de los cuadrados | F | Probabilidad | Valor crítico para F | Valor p |
| Entre grupos | 2375.21053 | 3 | 791.736842 | 55.3164454 | 1.1746E-18 | 2.73180701 | < 0.0001 |
| Dentro de los grupos | 1030.52632 | 72 | 14.3128655 | ||||
| Total | 3405.73684 | 75 |
En la evaluación final de la mejoría en la amplitud de movilidad a la abducción, se identificó un avance significativo en la medición de los grados de amplitud de movilidad a la abducción en la totalidad de las pacientes durante los primeros siete días del posoperatorio con una diferencia en promedio de avance progresivo de 29 grados, una diferencia promedio de 40 grados de avance entre la evaluación del día siete a la cuarta semana, una diferencia de 20.94 grados de la cuarta semana a la evaluación final y una diferencia total en promedio de 89.68 de la evaluación inicial a la final (Tabla 3 y Gráfica 3).
Tabla 3 Comparación arcos de movilidad a la abducción (Abd) entre los grupos (p< 0.0001)
| Grupos | Cuenta | Suma | Promedio | Varianza | |||
| A.M.I. (Abd) | 19 | 1548 | 81.4736842 | 244.040936 | |||
| A.M. 7 días. (Abd) | 19 | 2101 | 110.578947 | 233.035088 | |||
| A.M. 4/a. Semana. (Abd) | 19 | 2854 | 150.210526 | 99.619883 | |||
| A.M. Final. (Abd) | 19 | 3252 | 171.157895 | 28.1403509 | |||
| Origen de las variaciones | Suma de cuadrados | Grados de libertad | Promedio de los cuadrados | F | Probabilidad | Valor crítico para F | Valor p |
| Entre grupos | 91648.3553 | 3 | 30549.4518 | 202.034527 | 5.61E-35 | 2.73180701 | < 0.0001 |
| Dentro de los grupos | 10887.0526 | 72 | 151.209064 | ||||
| Total | 102535.408 | 75 |
Gráfica 3 Comparación progresiva en la mejoría promedio de amplitud de movilidad a la abducción (Abd)
Se analizó que durante la aplicación del programa de terapia física se tuvo una mejoría en la amplitud de movilidad articular a la aducción, en promedio de 6 grados de diferencia en la mayoría de las pacientes durante los primeros siete días, completando la amplitud de movilidad articular final con el resto de programa observándose 1 grado en promedio de diferencia entre la evaluación del día siete, cuarta semana y evaluación final (Tabla 4 y Gráfica 4).
Tabla 4 Comparación arcos de movilidad (Add) entre los grupos (p< 0.0001)
| Grupos | Cuenta | Suma | Promedio | Varianza | |||
| A.M.I. (Add) | 19 | 440 | 23.1578947 | 39.4736842 | |||
| A.M. 7 días. (Add) | 19 | 560 | 29.4736842 | 5.26315789 | |||
| A.M. 4/a. Semana. (Add) | 19 | 580 | 30.5263158 | 5.26315789 | |||
| A.M. Final. (Add) | 19 | 600 | 31.5789474 | 14.0350877 | |||
| Origen de las variaciones | Suma de cuadrados | Grados de libertad | Promedio de los cuadrados | F | Probabilidad | Valor crítico para F | Valor p |
| Entre grupos | 815.789474 | 3 | 271.929825 | 16.9863014 | 1.93E-08 | 2.73180701 | < 0.0001 |
| Dentro de los grupos | 1152.63158 | 72 | 16.0087719 | ||||
| Total | 1968.42105 | 75 |
Gráfica 4 Comparación progresiva en la mejoría promedio de amplitud de movilidad a la aducción (Add)
Posteriormente se compararon mediante una prueba t, los valores de fuerza muscular inicial versus final (escala de Daniels) en las pacientes que iniciaron terapia en etapa posoperatoria temprana, encontrándose diferencia estadísticamente significativa (p=<0.0001) y completando los parámetros normales en la evaluación final al concluir el programa de terapia física (Gráfica 5).
Asimismo, se realizó la comparación de los valores de fuerza muscular obtenidos mediante un dinamómetro de la fuerza inicial versus fuerza final (libras) en las pacientes que iniciaron terapia en etapa posoperatoria temprana, encontrándose diferencia estadísticamente significativa (p=<0.0001) y completando los parámetros normales en la evaluación final al concluir el programa de terapia física (Gráfica 6).
A fin de corroborar los beneficios del programa de ejercicios de terapia física, motivo de la presente investigación, se comparó la evaluación final de la amplitud de movilidad articular a la flexión, extensión, abducción y aducción del miembro torácico afectado del grupo en estudio. Con la evaluación obtenida del grupo control (más de un mes de posoperadas), identificándose que el grupo en estudio se encontró con una recuperación significativa en los arcos de movilidad al concluir el programa de terapia física (5 semanas), en contraste con el grupo control, que a pesar de contar con mayor tiempo de posoperadas, no habían logrado una recuperación total en la movilidad, con una diferencia en la medición de los arcos de movilidad de la siguiente manera (Gráfica 7):
Por último, se comparó el promedio de los resultados finales de las evaluaciones realizadas en la fuerza muscular de las pacientes del grupo en estudio, con el promedio de las evaluaciones realizadas al grupo control, encontrándose una mejoría al finalizar el programa de terapia física en las pacientes del grupo en estudio en relación con el grupo control, tanto en las mediciones con dinamometría y en las realizadas con la escala de Daniels (Gráficas 8 y 9).
Discusión
Se corroboró, que para realizar el programa de ejercicios contemplados en la terapia física de las pacientes, es necesaria la evaluación posoperatoria de amplitud de los rangos de movimientos, la orientación verbal y escrita, demostración y ejecución de los ejercicios; así como una revaloración al finalizar el programa, como actividades fundamentales del fisioterapeuta para una atención eficaz y especializada, tal y como lo señala Luis Bernal Ruíz, en su obra Temas de Fisioterapia, incluida en el marco teórico del presente trabajo de investigación.5
Se demostró que con la intervención de terapia física temprana en pacientes posoperadas de mastectomía, aplicándoles ejercicios isométricos de baja intensidad, movilizaciones activas y ejercicios isotónicos, existen beneficios en cuanto al aumento de la amplitud de los arcos de movilidad de hombro y fuerza muscular del miembro torácico afectado mejorando su función. Constatando la evidencia científica de acuerdo a lo indicado en el marco teórico y de referencia del presente trabajo de investigación, en el sentido de que el ejercicio no solo mejora la función del miembro sino mejora la calidad de vida, sin ser este ultimo punto parte de los objetivos del presente estudio pero se constato al ser manifestado por las pacientes.
En aspectos de calidad de vida con el tratamiento de terapia física se aceleró la recuperación física y emocional (manifestado por las pacientes) después de la intervención quirúrgica, trabajando la movilidad de la zona afectada, disminuyendo el dolor posoperatorio (manifestado por las pacientes), apoyando estos resultados a lo descrito por El Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España (CFCFE).
Se detectó en la totalidad de las pacientes que fueron objeto del presente estudio que, con la terapia física brindada, existió una respuesta positiva, ya que mejoraron las limitaciones articulares y aumento la fuerza muscular del miembro torácico, tal y como lo constataron en el 2011 Andrial et. al., mismos que Realizaron un estudio descriptivo en el Servicio de Rehabilitación Integral del Policlínico Universitario “Julián Grimau García” de Santiago de Cuba.
Asimismo, se identificó que los aspectos sociodemográficos incluidos los etarios y la ocupación, no afecta en los resultados de la investigación ya que las mediciones estadísticas no arrojaron resultados negativos en cada una de estas situaciones, por lo que no interfirieron con la realización de los ejercicios incluidos en el programa de terapia física.
Conclusiones
En el presente estudio se llega a las a las siguientes conclusiones: en el grupo de pacientes que se captó desde el posoperatorio temprano, se observó que obtuvieron un aumento significativo en la amplitud de los rangos de movimiento y de fuerza muscular del miembro torácico superior afectado dentro de las 5 semanas posteriores a la cirugía, en comparación con el grupo el cual se captó meses después de la intervención quirúrgica.
Se evitaron secuelas funcionales en las mujeres en estudio, logrando cambios positivos debido a que ampliaron en un menor tiempo, el rango de movimiento del miembro superior, así mismo se constató que es posible mejorar la movilidad articular y la fuerza muscular en el miembro torácico afectado, contribuyendo en la recuperación del paciente.
Se obtuvieron beneficios adicionales, como el aumento en la resistencia al dolor, mejora en el estado de ánimo y mejora en la calidad de vida, todo esto manifestado de manera verbal por las pacientes al concluir el periodo de estudio.
Los beneficios musculoesqueléticos al aplicar la terapia física temprana en pacientes posoperadas de mastectomía, fueron los siguientes:
El proceso controlado y guiado que se realizó por la investigadora ayudó a la recuperación tras intervención quirúrgica, como está establecido en los principios y bases de tratamiento físico, lo cual llevo a la disminución del tiempo de recuperación, minimizando riesgos y lesiones.
Con el presente programa de ejercicios guiados y ritmo adecuado, se obtuvo una recuperación eficaz, mejorando la movilidad y la fuerza muscular, logrando con esto una funcionalidad más eficaz en todas sus actividades de la vida diaria.
Este programa de terapia física de intervención temprana, es necesario continuarlo para apoyar a la paciente en mitigar y contrarrestar el efecto del dolor después de la cirugía, lo cual es indispensable para su recuperación, como fue manifestado por las pacientes.
El programa de terapia física propuesto es efectivo para la fase del posoperatorio inmediato durante la fase hospitalaria y domiciliaria del paciente, incluso para las mujeres que no pueden efectuar un programa presencial.
Por lo anterior, se concluye que las pacientes posoperadas de mastectomía presentan mejoría musculoesquelética en relación con los arcos de movilidad y fuerza de miembro torácico al concluir un programa de terapía física temprana.
Asimismo, el programa planteado de terapía física, es eficaz y existe una recuperación progresiva al aplicarlo en etapa temprana posoperatoria, lo cual se identifica significativamente desde los primeros 7 días de posoperadas y complándose al finalizar el programa.
