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Introducción
Los carcinomas neuroendocrinos son tumores poco frecuentes en nariz y senos paranasales. Son un reto diagnostico por la complejidad para diferenciarlos en un estudio histopatológico. Se consideran tumores primitivos y son los menos diferenciados del sistema neuroendocrino difuso, el cual está constituido por células de distinto origen embriológico. Dentro de los diagnósticos diferenciales se encuentran los estesioneuroblastomas, carcinoma sinonasal indiferenciado, linfoma maligno, entre otros. El tratamiento es controvertido debido a la poca incidencia, careciendo de estudios comparativos significativos.1
Presentamos el reporte de un caso de una paciente con carcinoma neuroendocrino moderadamente diferenciado (carcinoide atípico) de cavidad nasal tratado en el Hospital Central Militar, donde describimos su abordaje y manejo quirúrgico, así como la revisión del tema aportando nuestra experiencia comparándolo con lo descrito en la bibliografía.
Caso Clínico
Se trata de femenino de 49 años, refiere exposición al humo de leña desde la niñez, sin otro antecedente de importancia para el padecimiento actual. Inicia su padecimiento 9 meses antes de la valoración inicial en nuestro servicio, notando masa en cavidad nasal izquierda la cual presentó un crecimiento progresivo, agregándose obstrucción nasal izquierda a los 2 meses, así como un cuadro de epistaxis a los 7 meses el cual se autolimitó con medidas conservadoras, acude a su unidad a valoración de donde es enviada a este nosocomio para su manejo.
A la exploración física, femenina de edad aparente a la cronológica, alerta, orientada, neurológicamente íntegra. Movimientos oculares y campimetría sin alteraciones. Conductos auditivos externos permeables, membranas timpánicas íntegras, izquierda hipomóvil, opaca, sin moco transmembrana. Nariz con pirámide nasal con aumento de volumen izquierdo por efecto de masa. Rinoscopía se observa masa en fosa nasal izquierda que la obstruye por completo, de apariencia exofítica, húmeda, color rosada, friable y sangrante a la manipulación, no es posible identificar sitio de implantación, septum en bloque a la derecha, cornete derecho hipotrófico (Figura 1 y 2). Orofaringe levemente hiperémica con retrodescarga. Cuello: no se palpan adenopatías.
Fotografía tomada con endoscopio previo al inicio de la cirugía, se observa tumoración dependiente de fosa nasal izquierda creando desviación septal y efecto de masa en surco nasogeniano ipsilateral
Figura 1 Características macroscópicas
Tumoración de vestíbulo nasal izquierdo, húmeda, de bordes lisos, infiltrativa, con obstrucción total de la luz nasal.
Figura 2 Endoscopia nasal
Se le realizaron estudios de imagen de resonancia magnética y tomografía computada simple y contrastada de nariz y senos paranasales donde se observó tumoración de la cavidad nasal izquierda en su totalidad hasta nasofaringe la cual desplaza el septum hacia la derecha, con captación heterogénea a la aplicación de medio de contraste. Se observa ocupación de todos los senos paranasales por densidad de tejido blando. No se observa erosión ósea (Figura 3).
A: Observamos una tomografía contrastada en corte axial, coronal y sagital (de izquierda a derecha). Donde se muestra el tumor abarcando la totalidad de la fosa nasal izquierda (*) y el seno maxilar ocupado por secreción (**). B: Observamos una resonancia magnética en T2 corte axial y coronal y T1 en corte sagital. La tumoración invade el septum en área II de Cottle (*), en contacto con la hendidura olfatoria (**) sin invasión a encéfalo.
Figura 3 Estudios de gabinete
Se decide resección de tumoración mediante abordaje endoscópico, realizando sinusotomia maxilar tipo III, etmoidectomía anterior y posterior izquierda, Draf esfenoidal tipo II izquierdo, Draf IIa de seno frontal izquierdo, así como septectomía posterior. Se envía pieza a patología para estudio definitivo donde los hallazgos histopatológicos de la tinción de hematoxilina-eosina (40x) fueron neoplasia epitelial maligna, observando células con abundante citoplasma y leve pleomorfismo, núcleos con cromatina abierta con un pequeño nucléolo, en patrón trabecular (Figura 4A), con positividad para citoqueratina 8/18 (Figura 4B;), cromogranina (Figura 4C), así como Ki67 positivo con un índice de proliferación del 30% (Figura 4D y Tabla 1), concluyendo como diagnostico carcinoma neuroendocrino moderadamente diferenciado. Se presento en sesión conjunta con el servicio de oncología médica donde se determinó quimioterapia adyuvante con cisplatino y etopósido.
A: se observan células con abundante citoplasma y leve pleomorfismo, núcleos con cromatina abierta con un pequeño nucléolo, en patrón trabecular. (tinción H&E, 40X) B: positividad para citoqueratina 8/18 (40X). C: cromogranina (40X) y D: Ki67 positivo con un índice de proliferación del 30% (40X).
Figura 4 Hallazgos histopatológicos
Tabla 1 Resultado de inmunohistoquímica
| Inmunohistoquímica | Resultado |
|---|---|
| CD56 | Negativo |
| Citoqueratina 5/6 | Positivo, Focal. |
| Citoqueratina 7 | Negativo |
| Citoqueratina 8/18 | Positivo |
| Sinaptofisina | Positivo |
| Cromogranina A | Positivo |
| Citoqueratina 20 | Negativo |
| TTF-1 | Negativo. |
| Ki67 | 30% |
Actualmente nuestro paciente se encuentra en seguimiento conjunto por parte del servicio de oncología médica otorrinolaringología y C.C.C. de forma mensual sin evidencia de recurrencia (Figura 5), con Karnofsky del 90% y ECOG de 0 y buena calidad de vida.
Discusión
Los casos de tumores malignos nasosinusales son raros y representan menos del 10% de las neoplasias en cabeza y cuello. Cuentan con una incidencia anual del 0.5 a 1.0 por 100 000 habitantes en Estados Unidos.1 La estirpe histológica más frecuente es el carcinoma de células escamosas, seguido de los carcinomas de glándulas salivales menores.2 El carcinoma neuroendocrino representa el 5% de todos los tumores malignos de senos paranasales y cavidad nasal.1 Se consideran dentro de los tumores menos diferenciados del sistema neuroendocrino difuso (SNED).
Entendemos por SNED como un conjunto heterogéneo de células especializadas de distinto origen embriológico que conforman estructuras funcionales y trabajan como un órgano y ayuda a la regulación precisa del funcionamiento del organismo. Reúne neuronas y células endocrinas con una función secretora local y a distancia.3
Los podemos dividir de acuerdo con su origen en: endodérmico como los gastropancreáticos procedentes del intestino anterior) y los carcinomas neuroendocrinos. Los de origen ectodérmicos: paragangliomas, feocromocitomas, adenomas paratiroides, carcinoma medular de tiroides, neuroblastoma y melanomas (procedentes de la cresta neural).4
Existen varias clasificaciones para estos tumores como la propuesta por Mills en el 2002,5 saltando los tumores carcinoide atípico en los cuales suelen ser agresivos y considera más conveniente su categorización con base a la diferenciación. El estudio clasifica a los carcinoides típicos como carcinoma neuroendocrino diferenciado, carcinoma atípico como moderadamente diferenciados y los carcinomas de células pequeñas como pobremente diferenciados, así como el grupo de carcinoma neuroendocrino de células grandes (también denominado carcinoma nasosinusal indiferenciado).5 La Organización Mundial de la Salud a partir del 2005 clasifica a éstos tumores como: tumor carcinoide, tumor carcinoide atípico, carcinoma neuroendocrino de células pequeñas, carcinoma combinado neuroendocrino de células pequeñas.6 En el metaanálisis de Van der Laan et al., proponen clasificar al carcinoma nasosinusal indiferenciado como tipo A (células pequeñas) y tipo B (de células grandes).1
Se considera un carcinoma como neuroendocrino cuando tienen características histológicas de diferenciación neuroendocrina y diferenciación epitelial evidenciando el crecimiento tumoral a partir de una superficie mucosa/epitelial o la expresión de citoqueratina por inmunohistoquímica así como marcadores de CD56/N-CAM, sinaptofisina y cromogranina A;7 como se demuestra en el caso previamente presentado. El carcinoide típico se caracteriza por presentar ausencia de necrosis, citología sin atipias y menos de 4 mitosis por 10 campos de gran aumento. En el carcinoide atípico se encuentran áreas de necrosis aislada y de 4-10 mitosis por 10 campos de gran aumento.8
La incidencia de la producción de hormonas ectópicas se reporta en el 1.4% y es infrecuente que se presenten síntomas asociados a un síndrome paraneoplásico no está claro si se debe de tomar pruebas de orina de rutina. En todo caso se debe realizar serotonina sérica adrenalina, dopamina, noradrenalina y acido 5-hidroxi-indol-acético (5-HIAAT) en orina de 24 horas, en los cuales en nuestro paciente se encontraban negativos.9
No existen guías de tratamiento claras y hay evidencia muy variable de las diferentes respuestas a los tratamientos empleados ya que la mayoría cuenta con una cohorte muy limitada. El pronóstico se determina principalmente del subtipo histológico y el grado de diferenciación más que por la clasificación de TNM. En el metaanálisis de Van der Laan et al., de 701 casos se reporta una sobrevida del 70% a 5 años en pacientes con diferenciación leve o moderada, mientras que en los carcinomas nasosinusal indiferenciado y los pobremente diferenciados (de células pequeñas) baja al 40% la sobrevida a 5 años.1
La cirugía, independientemente del diagnóstico histológico, tiene efectos benéficos y debe realizarse en todos los pacientes candidatos a un procedimiento, como en el caso de nuestra paciente en donde se le ofreció tratamiento quirúrgico. Se puede acompañar de radioterapia adyuvante en pacientes con carcinoma indiferenciado sinonasal. La radioterapia como monoterapia no debe realizarse como tratamiento único con fines curativos. No existe evidencia que apoye la quimioterapia como tratamiento de estos tumores.9
Conclusión
Las neoplasias neuroendocrinas sinonasales son raras y heterogénea en histofenotipo, curso clínico y pronóstico. La terminología óptima para clasificación de los carcinomas neuroendocrinos de cabeza y cuello entre ellos los sinonasales, sigue siendo controvertida y no universalmente aceptada. La diferenciación efectiva de estos tipos de tumores puede tener un impacto clínico, por lo que los avances en la intervención terapéutica podrían prolongar la supervivencia del paciente, mejorar la calidad de vida e incluso la cura. Una adecuada comprensión de la biología de estos tumores y sus marcadores relevantes promoverá enfoques de tratamiento individualizados.
Es importante tomar en cuenta este tipo de tumores como diagnóstico diferencial de las neoplasias de nariz y senos paranasales, así como continuar aportando la experiencia de diferentes centros de salud y compararlo con lo descrito en la bibliografía con el fin de aportar conocimiento sobre el manejo de los pacientes. Se requieren estudios comparativos con mayor número de casos para establecer guías más precisas sobre el tratamiento.
