Introducción

En la actualidad, el trauma vascular representa un problema de salud pública a nivel nacional e internacional.^1,2 El aumento de la violencia -con mayor uso de armas de alta y baja velocidad en los conflictos militares y a nivel civil urbano-, las velocidades más altas en las carreteras y los accidentes laborales han incrementado la incidencia del trauma vascular.^3,4 El 80% de los casos se presenta en las arterias de las extremidades, principalmente las de los miembros inferiores; 70% corresponden a hombres en edad productiva, entre los 15 y 42 años. La incidencia de amputación mayor oscila entre 10 y 15%, y la de secuelas permanentes por trauma óseo o de tejidos blandos, entre 20 y 30%.^3,4

Como se sabe, en algunos tipos de trauma penetrante, aun cuando haya un sangrado inicial, éste no es de gran magnitud, así que puede considerarse que el objeto traumático «no tocó» los vasos sanguíneos; por este motivo, en el paciente lesionado puede pasar desapercibida una lesión interna. Por lo tanto, aunque no se haya producido un cambio hemodinámico hipovolémico, siempre se deberá descartar la posibilidad de una laceración vascular «contenida» por los tejidos subyacentes. O bien, que la doble lesión vascular haya generado una comunicación denominada «fístula arteriovenosa» (FAV).^5,6

Una FAV produce efectos locales y generales en la fisiología del aparato circulatorio, que dependerán directamente del tamaño y el sitio de localización de la comunicación en relación con el corazón. Entre los efectos locales está el isquémico, que se relaciona de manera directa con el sitio y diámetro de la fístula; el efecto de masa estará dado por la proliferación vascular no funcionante o disfuncional en la región afectada, y el efecto hiperemiante tendrá relación también con el tamaño de la comunicación y va a condicionar hipertensión venosa distal e insuficiencia venosa. Entre los efectos centrales o sistémicos, está el aumento del gasto cardiaco y de la función cardiaca con hipertrofia secundaria, dependiendo del diámetro de la fístula y su cercanía con el corazón. Las fístulas arteriovenosas en muchas ocasiones no se presentan como tales, sino que van acompañadas de dilataciones aneurismáticas o seudoaneurismáticas.⁷

En términos generales, las FAV se reportan, según su localización, como sigue:

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente varón de 49 años de edad que acudió a consulta por presentar datos de insuficiencia venosa crónica C6, con una úlcera activa con aproximadamente seis años de antigüedad, con datos clínicos de hipertensión venosa importante.

Tenía diagnóstico de 20 años con hipertensión arterial sistémica y cuatro años con hipertensión pulmonar primaria; en el momento de la consulta, estaba en tratamiento con losartán y sólo seguimiento por cardiología sin medicación. Tenía antecedente de una herida por arma de fuego en el muslo que ocurrió hace más de 20 años. No refirió actividad física ni consumo de alcohol, tabaco o drogas.

En el examen se le encontró una úlcera activa en el maléolo interno, de aproximadamente 5 centímetros, trayectos varicosos de predominio infragenicular; se palpó un estremecimiento supragenicular. En la auscultación con estetoscopio, soplo. Sus signos vitales estaban dentro de los parámetros normales.

La impresión diagnóstica inicial incluyó insuficiencia venosa crónica C6, por lo que se le envió un dúplex venoso de la extremidad, el cual reportó disfunción importante del cayado safeno-femoral y safeno-poplíteo, además de turbulencia en el flujo arterial, por lo que se decidió su hospitalización para hacerle estudios complementarios.

Se le realizó una angiotomografía con reconstrucción 3D, en donde se observó dilatación muy importante del sistema venoso profundo hasta la vena iliaca, secundaria a la fístula arteriovenosa entre la arteria y vena femoral (Figuras 1 y 2).

Figura 1 Angio-TC. 

Figura 2 Angio-TC. 

Con el diagnóstico de la fístula arteriovenosa crónica secundaria al trauma de herida por arma de fuego que sufrió, se decidió el manejo endovascular en la junta del servicio.

Se realizó una punción en la arteria iliaca; primero se hizo una arteriografía, en la cual se observó el gran tamaño de la fístula arteriovenosa, dilatación venosa y el sitio anatómico (Figura 3).

Figura 3 Arteriografía en donde se observa la importante fístula arteriovenosa. 

Una vez identificada la fístula y habiéndose observado su calibre, así como la dilatación venosa importante, se seleccionó la endoprótesis más adecuada.

Se procedió a colocar la endoprótesis por acceso arterial, colocando la misma en la arteria femoral superficial de forma adecuada y exitosa. Se realizaron disparos de control y se observó que ya no existía paso del medio de contraste al sistema venoso (Figura 4).

Figura 4 Arteriografía en donde se observa la prótesis adecuadamente colocada y cómo el medio de contraste ya no fuga hacia la vena. 

Discusión

La formación de las fístulas arteriovenosas es una de la principales complicaciones crónicas del trauma vascular.^1,3,4 En la actualidad, en algunos centros hospitalarios, el manejo endovascular es tan eficaz y seguro como la cirugía convencional,^9-11 lo que permite en muchas ocasiones disminuir la morbimortalidad de un procedimiento abierto y reduce el tiempo de internamiento de los pacientes. En este caso clínico se observaron los excelentes resultados del tratamiento endovascular en el manejo de una fístula arteriovenosa que, por lo importante de la dilatación venosa, en otros tiempos hubiera sido indicación de cirugía abierta; sin embargo, por el desarrollo de las nuevas endoprótesis, introductores cada vez más pequeños y diversas guías, actualmente las contraindicaciones son cada vez menores.^12-14