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Revista de sanidad militar

versão impressa ISSN 0301-696X

Rev. sanid. mil. vol.72 no.5-6 Ciudad de México Set./Dez. 2018  Epub 23-Ago-2019

 

Casos clínicos

Factores socioambientales en el neurodesarrollo de trillizos prematuros. Reporte de un caso

Social and environmental factors of premature triplets’ neurodevelopment. Case report

María del Carmen Sánchez-Pérez* 

María Mercedes Cruz-Ramírez 

Patricia Muñoz-Ledo Rábago§ 

Alicia Correa-Ramírez|| 

* Titular de la Maestría de Rehabilitación Neurológica del Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo, Instituto Nacional de Pediatría y Universidad Autónoma Metropolitana.

Teniente Coronel Médica Cirujana, alumna de la Maestría de Rehabilitación Neurológica.

§ Titular de la Maestría de Rehabilitación Neurológica. Universidad Autónoma Metropolitana.

|| Jefa de la Sección de Diagnóstico del Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría.

Resumen

La epidemia de nacimientos prematuros es fruto de la compleja interacción entre los factores genéticos, sociales y ambientales. Gracias a los avances tecnológicos, la supervivencia de prematuros de menor edad y peso se ha incrementado, así como el riesgo de las secuelas que ello puede provocar. Este trabajo busca caracterizar los factores ambientales y sociales que pueden afectar el neurodesarrollo; el análisis se realizó en un modelo de intervención temprana en el Instituto Nacional de Pediatría (INP). Se presenta el reporte de un caso de embarazo múltiple asistido donde los factores genéticos y ambientales fueron similares, con diferencias en los factores biológicos, así como la interacción de la díada y su evolución en el neurodesarrollo durante el primer año de vida.

Palabras clave: Nacimiento prematuro; neurodesarrollo; discapacidad; intervención temprana; factores socioambientales; crianza

Abstract

The premature birth epidemic is the result of genetic, social and environmental complex interactions. As smaller and lower-weight children survive, sequelae increase. This paper characterizes the environmental and social factors related to neurodevelopment as a component of an early intervention program at the National Pediatrics Institute. We present the case report of an assisted multiple pregnancy with similar genetic and environmental factors, but biologic and dyadic interaction differences, and report the neurodevelopmental evolution over the first year of life.

Key words: Premature newborn; neurodevelopment; disability; early intervention; social and environmental factors; nurture

Introducción

El nacimiento prematuro es la primera causa de muerte en menores de cinco años y la principal etiología de la parálisis cerebral;1,2 su incidencia aumenta en embarazos múltiples. En el ámbito mundial se insta al control de esta epidemia3 con el seguimiento neurológico y la limitación de secuelas con estrategias terapéuticas oportunas:4,5 la morbilidad depende de la edad gestacional, el peso al nacer y factores socioambientales poco estudiados6,7 que incluyen el entorno económico, modificaciones conductuales familiares, el impacto psicológico materno, la interacción diádica y la estimulación en el hogar.8 Algunos autores dan mayor carga predictiva a los factores biológicos, pero los ambientales se modifican con programas de intervención temprana que favorecen cambios en el pronóstico neurológico.9-11

Describimos la evolución de los productos de un embarazo triple que compartían componentes genéticos, microambientales y fenotípicos, con diferencias en la interacción y cuidados durante el primer año; reportamos los antecedentes maternos y postnatales, las valoraciones neurológicas y de desarrollo (escala de Bayley III, que refiere los índices de desarrollo cognitivo, motor y lenguaje), el inventario HOME (Home Observation of the Measurement of the Environment), que evalúa el potencial del ambiente familiar; así como el instrumento NCAST (Evaluación del cuidado del niño, entrenamiento satélite), medio válido y fiable de la observación y calificación de la interacción cuidador-niño.12,13 Valoramos la salud materna con cuestionarios Beck (depresión), IDARE (ansiedad) y Lazarus (afrontamiento).14 Las pacientes acudieron al programa «Cuidado Integral», centrado en la relación madre-niño, que favorece los funcionamientos relativos al desarrollo comunicativo, la mirada y escucha, la atención y cognición, la postura y el movimiento, en los espacios de oportunidad durante la alimentación, higiene, transporte, regularidad en los periodos de sueño y juego durante la vigilia, para ser realizados durante el manejo en casa.4

Caso clínico

Madre de 29 años, casada, con escolaridad preparatoria; padre ayudante de carpintería; nivel socioeconómico medio-bajo. La madre presentó intolerancia a la glucosa (metformina 500 mg/día/dos dosis), hipotiroidismo (levotiroxina 25 μg/día) y ovario poliquístico (infertilidad primaria). Embarazo múltiple (triple, tricornio, triamniótico), primera gesta (inducción de ovulación/inseminación artificial heteróloga); fue controlada en el Instituto Nacional de Perinatología con 12 citas y cuatro ultrasonidos obstétricos (normales). Ganancia de peso: 8 kg; ingesta de ácido fólico y multivitamínicos desde el inicio del embarazo; VIH y VDRL negativos; sin aplicación de vacunas. Infección urinaria por Ureaplasma urealyticum en el segundo trimestre, tratada con azitromicina y nizoral óvulos; cervicovaginitis por Candida en el tercer trimestre, tratada con clotrimazol. Amenaza de parto pretérmino al cuarto mes; se manejó con cerclaje cervical tipo Espinoza-Flores modificado. Esquema de maduración pulmonar con betametasona 12 mg cada 24 horas (séptimo mes). Aplicación de anticuerpos anti-D por incompatibilidad Rh. Inicio espontáneo del trabajo de parto y terminado por vía abdominal a la semana 31. Al nacimiento de las trillizas se presentaron diferencias mínimas en la morbilidad (Cuadro 1). La niña 1: 21 días de hospitalización, FiO2 de 30% al minuto y se incrementó hasta 60% recuperando, por lo que se dejó casco 30%; la niña 2: 19 días hospitalizada, inició con FiO2 30% por seis minutos, luego se dejó FiO2 30% por 40 minutos; la niña 3: 22 días hospitalizada, requirió casco 15 horas, FiO2 30%. Ninguna con asfixia. Durante el primer año no ameritaron encames y se trataron sólo por reflujo gastroesofágico, con adecuado control. Audiología y oftalmología las dieron de alta como sanas. En el seguimiento a la madre, Beck (4 puntos) no arrojó datos de depresión, el IDARE señaló ansiedad, con algunas manifestaciones (estado 32 puntos: medio, y rasgo 22 puntos: bajo); el Lazarus (puntajes 44.33 y 55.67) presentó datos en algunos componentes del afrontamiento centrado en problemas y algunos otros en la emoción.

Cuadro 1 Factores biológicos de riesgo para el neurodesarrollo. 

Factor de riesgo Caso 1 Caso 2 Caso 3
Peso al nacer (adecuado a la edad gestacional) 1,625 g 1,620 g 1,500 g
Persistencia del conducto arterioso Sí (función conservada) No No
Displasia broncopulmonar No se presentó en ningún caso
USG
transfontanelar
Hemorragia intraventricular No Matriz germinal bilateral,
predominio derecho
Matriz germinal bilateral
Leucomalacia periventricular
Áreas de hipoxia
No se presentó en ningún caso
Periventricular,
frontoparietooccipital
Parietooccipital bilateral Parietooccipital bilateral
Retinopatía del prematuro No se presentó en ningún caso
Percentil del perímetro cefálico al alta (OMS) z-score > 2
Sepsis neonatal No No
Neumonía No No
Taquipnea transitoria No

Fuente: Expedientes clínicos del INP.

Caso 1: desde las 40 semanas de edad corregida (EC) con hipotono, asimetrías aisladas y datos de alteración regulatoria; hipertono a los cuatro meses, que se reguló y mantuvo con tono normal y asimetrías aisladas el resto del seguimiento. Caso 2: inició con síndrome hipotónico, que se mantuvo hasta los tres meses (EC), hipertono hasta cumplir el sexto mes, se registró tono normal. Asimetría izquierda al mes y hasta los cuatro meses, con respuesta refleja extensora exaltada a los nueve meses, con predominio del lado derecho. Ambas presentaron índices de desarrollo (ID) promedio a promedio alto (Cuadro 1 y Figuras 1 a 3); los valores de estímulos en el ambiente e interacción se registraron dentro de los límites esperados (Figuras 4 y 5). Caso 3: presentó hipotono generalizado hasta los cuatro meses, cuando pasó a hipertono; regresó a hipotono a los seis meses; desde los cuatro meses, asimetría derecha funcional, con reflejo laberíntico extensor exaltado de los tres a los cuatro meses. Al año, hipertono de la cintura escapular, tendencia a hipotono de las extremidades, permitiendo las asimetrías aisladas. HOME con valores por debajo de lo esperado a los dos meses; la interacción, con valores por debajo de lo esperado en el total de la díada cuidador e infante, que al año alcanzaron valores normales (Figuras 4 y 5).

Fuente: Expedientes clínicos del INP.

Figura 1 Índices de desarrollo (Bayley III) del área cognitiva durante los primeros 12 meses de vida (edad corregida). 

Fuente: Expedientes clínicos del INP.

Figura 2 Índices de desarrollo (Bayley III) del área de lenguaje durante los primeros 12 meses de vida (edad corregida) 

Fuente: Expedientes clínicos del INP.

Figura 3 Índices de desarrollo (Bayley III) del área motora durante los primeros 12 meses de vida (edad corregida). 

Fuente: Expedientes clínicos del INP. m=meses, a=años.

Figura 4 Estimulación en el hogar a los tres meses y un año (edad corregida). 

Fuente: Expedientes clínicos del INP. m=mes, a=años.

Figura 5 Interacción de la díada: puntajes del cuidador a los tres meses y un año (edad corregida). 

La evolución biológica, con estabilidad, sin ameritar encames durante el primer año, y funciones sensoriales íntegras. De la evolución del tono, las pacientes 1 y 2 cursaron con hipotono leve, que permitió la adquisición de habilidades con control de tronco a los nueve meses, así como marcha antes de los 14 meses. La paciente 3, con tono variante, mantuvo la tendencia al hipertono axial e hipotono en los miembros. Los ID fluctuaron en los tres casos, observándose los menores valores al inicio en el caso 3, para concluir al año en valores promedio (Figuras 1 a 5). Asistieron regularmente al programa de «Cuidado Integral» cada 15 días.

Discusión

La premadurez secundaria a embarazos múltiples derivados de procedimientos intervenidos se ha incrementado; Black15 reportó que de, 1972 a 1999, la frecuencia de trillizos aumentó seis veces, con tasas (o frecuencia estimada) de 32 por 1,000 en 2006. El potencial de alteraciones del desarrollo constituye un motivo de preocupación, aunque al margen de los factores biológicos y morbilidad, las interacciones positivas pueden ser un factor protector.16 Los trillizos presentan riesgos más altos de retraso cognitivo, parálisis cerebral y aun de mortalidad. En las gestaciones múltiples, no todos los neonatos tienen las mismas condiciones: en lo relativo al peso, Feldman17 señala que cuando hay diferencia ˃ 15% de uno de ellos con respecto al de mayor peso, se considera discordante y tiene un riesgo mayor que sus hermanos. Los casos 1 y 2 tuvieron pesos correspondientes al percentil 25, mientras que el caso 3 al percentil 10, de acuerdo con datos de referencia para trillizos,18 por lo que se consideró discordante en relación con sus hermanas. En cuanto a la morbilidad, no tuvieron complicaciones graves. Durante el periodo de seguimiento de 12 meses, en ninguno de los casos se diagnosticó parálisis cerebral, pero los casos 1 y 2 tuvieron riesgo de trastorno regulatorio en algunas de sus evaluaciones, mientras que en el caso 3 persistió hasta el año de edad. En los prematuros, las dificultades para la regulación de los estados funcionales condicionan que las interacciones maternas se comprometan. Hay pocas investigaciones acerca de la percepción de la interacción de los neonatos una vez egresados del hospital; siendo la sensibilidad materna la clave para las interacciones exitosas, no hay investigaciones suficientes al respecto.19 Las madres de los trillizos tienen capacidad limitada para proveer una atención adecuada a cada uno; además, la sensibilidad materna hacia los mejores es mayor que hacia el discordante. En la evaluación de la responsividad materna hacia las trillizas, la provisión de materiales, el involucramiento y los totales se obtuvieron puntajes muy bajos a los dos meses de edad, con mejoría muy notable al año de edad para las tres, con diferencias en los extremos más marcadas para el caso 3 en la escala HOME. En la evaluación de la interacción de la díada, en el puntaje total entre los tres meses y el año hubo diferencias, con notable mejoría en los tres casos, tanto en la estimación del cuidador como del infante, pero la más notable se observó en el caso 3 (Figuras 6 y 7). En la escala mental, desde el nacimiento tuvo puntajes menores, con máximo descenso a los tres meses; a esa edad inició la recuperación, con mejor puntaje a los nueve meses. Para la escala motora, la diferencia con el caso 1 fue muy notoria durante el mismo periodo; el caso 2 se mantuvo intermedio, mediante el empleo de la escala Bayley III. En la evaluación del lenguaje, sólo el caso 2 tuvo puntajes bajos.

Fuente: Expedientes clínicos del INP. m=mes, a=años.

Figura 6 Interacción de la díada: puntajes del infante a los tres meses y un año (edad corregida). 

Fuente: Expedientes clínicos del INP. m=mes, a=años.

Figura 7 Interacción de la díada: puntajes totales a los tres meses y un año (edad corregida). 

El interés de esta investigación radica, por una parte, en el manejo integral de los casos, tanto desde el punto de vista de los métodos para su estudio, como el haberse incluido en un programa de intervención basado en el cuidado integral del niño, con énfasis en la atención de la interacción con la madre. El impacto del programa de intervención se hizo notable en todos los aspectos de la investigación: la clara mejoría de las variables registradas en la escala HOME entre los dos meses y el año de edad, la mejoría de la interacción entre los tres meses y el año de edad y la destacable recuperación del caso 3, que alcanzó los niveles de normalidad esperados y logrados por sus hermanas. En la evaluación del lenguaje, llamó la atención que el caso 2 tuvo rendimiento bajo.

No se localizó en la revisión de la literatura un estudio con este diseño. Hay algunos seguimientos empleando la escala Bayley II y estudios cualitativos orientados a conocer la interacción,19 pero en ninguno se hace referencia al programa de intervención ni a su impacto en los elementos de estimulación en el hogar, la interacción y la recuperación de los casos.

Referencias

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Trabajo realizado en el Laboratorio de Seguimiento del Neurodesarrollo del Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México.

Recebido: 03 de Março de 2018; Aceito: 10 de Setembro de 2018

Dirección para correspondencia: Teniente Coronel Médica Cirujana y María Mercedes Cruz Ramírez. Av. San Jerónimo Núm. 415 Casa 3,Col. San Jerónimo Lídice, 10200, Magdalena Contreras, Ciudad de México. Tel: 55898542 Celular: 044 55 54536581 E-mail: mmcruzr@gmail.com

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