Introducción

La coriorretinopatía esclopetaria es una rara presentación clínica resultante de un trauma causado por un proyectil de alta velocidad que hubo pasado adyacente o a través de la órbita, sin penetrar el globo ocular. Esta lesión provoca daño coriorretiniano de espesor completo y pérdida visual.¹

La coriorretinopatía esclopetaria (término acuñado en 1901 en la literatura alemana, por Goldzieher) se refiere a la rotura simultánea de la retina y coroides resultante de un proyectil de alta velocidad que hubo pasado adyacente para entrar en contacto con el globo ocular, entrando a la órbita sin causar ruptura escleral. La simultánea retracción de la retina y la coroides revela una esclerótica sin daño.^2,3

El vítreo puede ser claro o hemorrágico. Hay hemorragias coroideas y retinianas extensas. La esclera aparece intacta y, a menudo, el examinador puede ver la presencia de tejido fibroso proliferativo blanco y la alteración pigmentaria asociada. Hemorragias intraoculares agudas resultan de la ruptura de los vasos coroideos y retinianos causada por las fuerzas de conmoción directa del proyectil.^2,4 Estos pacientes tienen una baja posibilidad de desprendimiento de retina. Los hallazgos periféricos de la ruptura traumática coriorretiniana son una manifestación de trauma directo; la disrupción del área macular también puede ocurrir como resultado de un trauma de contragolpe indirecto generado por la fuerza de conmoción del proyectil que hubo pasado cerca del globo ocular.⁴

La energía de estas fuerzas es proporcional al tamaño y la velocidad del proyectil y puede ser lo suficientemente significativa como para causar una ruptura coroidea y macular. En las lesiones más graves, puede haber afectación periférica y macular, con peor pronóstico para la recuperación visual. En general, la agudeza visual en la presentación se relaciona con la extensión y la ubicación de la ruptura coriorretiniana; la mala agudeza visual presenta un peor pronóstico visual para el paciente.^3,5

Presentación del caso

Se trata de un masculino de 42 años de edad quien refirió una fuerte detonación de arma de fuego cerca del globo ocular secundaria a una agresión por tercera persona, lo que ocasionó laceración en hombro derecho en el trayecto del proyectil (Figura 1). A la semana de evolución, acudió a nuestro nosocomio refiriendo baja visual dos días tras el incidente, de manera súbita.

Figura 1 Foto clínica de una laceración en proceso de cicatrización del hombro derecho, la cual fue secundaria al roce del proyectil de arma de fuego 

En la exploración oftalmológica, en el ojo derecho presentaba una agudeza visual de movimiento de manos, con presión intraocular de 12 mmHg; en la biomicroscopia no se encontraron alteraciones y los reflejos pupilares se hallaron normales. El fondo de ojo mostró presencia de hemorragia vítrea grado IV. El ojo izquierdo tenía una agudeza visual de 20/25, presión intraocular de 12 mmHg. En el fondo de ojo, había cambios hiperpigmentarios que seguían el trayecto de la arcada temporal superior; el resto, sin alteraciones (Figura 2).

Figura 2 Foto clínica del fondo de ojo izquierdo, donde se muestran sólo cambios pigmentarios perivasculares en el trayecto de la arcada temporal superior; el resto, sin alteraciones. 

Se realizó un ultrasonido modo B para valorar el polo posterior, donde se reportó: globo ocular derecho fáquico, con eje anteroposterior de 23.25 mm, cavidad vítrea con abundantes ecos puntiformes de mediana densidad, organizada, que puede corresponder a hemorragia vítrea; retina aplicada, con presencia de desgarro en la periferia de M7; coroides de aspecto normal; nervio óptico de características normales.

Con el reporte ecográfico de desgarro retiniano se decidió realizar estudios preoperatorios para vitrectomía pars plana, la cual se llevó a cabo a los siete días del diagnóstico ecográfico. El procedimiento quirúrgico se efectuó sin complicaciones; durante el mismo, no se observó desgarro retiniano, sólo se evidenció fractura coroidea que involucraba el área macular y la fóvea, hemorragia activa por fuera de la arcada temporal inferior y, en el sector inferior de la periferia, presencia de hialoides engrosada. Por haber hemorragia activa durante la cirugía, se decidió utilizar tamponamiento de aceite de silicón y posición semi-Fowler postquirúrgica.

Se realizó una exploración a las 24 horas, donde se encontró lo siguiente: agudeza visual de cuenta dedos (CD) 30 cm, presión intraocular de 14 mmHg; en el fondo de ojo, presencia de silicón en la cavidad vítrea, restos de hemorragia vítrea inferior, área de contusión retiniana en periferia media de 5 diámetros de disco (DD), papila naranja de bordes definidos, excavación del 30%, emergencia central de vasos, mácula con presencia de hemorragia submacular de alrededor de 3 DD y fractura coroidea que involucraba el centro geométrico de la fóvea y se extendía radialmente en tres sitios hasta llegar a las arcadas temporales; cambios pigmentarios parafoveales; no se observaron lesiones predisponentes o puntos de hemorragia activa. Se realizó una tomografía de coherencia óptica (OCT) macular con OCT-SD (Heidelberg Engineering, Alemania) (Figuras 2 a 6).

Figura 3 Foto clínica del ojo derecho con iluminación difusa, donde se aprecia hiposfagma en zona de esclerotomas, midriasis farmacológica y reflejo del silicón de la cavidad vítrea en el centro. 

Figura 4 Foto clínica del fondo de ojo derecho, con presencia de hemorragia submacular y fractura coroidea que involucra el centro macular. 

Figura 5 OCT macular del ojo derecho, en la cual se encuentra un engrosamiento central a expensas de hiperreflectividad foveal y subfoveal, con alteración de la arquitectura de capas internas, de líneas externas hiperreflécticas y presencia de disrupción en la continuidad coroidea. 

Figura 6 OCT macular del ojo izquierdo normal. 

A las dos semanas de seguimiento se encontró con agudeza visual de CD 30 cm, presión intraocular de 15 mmHg. En la biomicroscopia, sin alteraciones, y el fondo de ojo con silicón en la cavidad vítrea, papila óptica y vasculatura retiniana sin alteraciones, mácula con presencia de hemorragia submacular, fractura coroidea que involucraba el centro geométrico de la fóvea y cambios pigmentarios; el resto de la exploración, sin alteraciones. Se realizó una OCT macular (Figuras 7 y 8).

Figura 7 Foto del fondo de ojo derecho, con presencia de hemorragia submacular con involucramiento foveal, cambios pigmentarios maculares y fractura coroidea que involucra el centro macular. 

Figura 8 OCT macular en la cual se encuentra un engrosamiento central a expensas de hiperreflectividad foveal y ausencia de líneas hiperreflécticas de las líneas externas, presencia de disrupción en la continuidad coroidea; a diferencia de la OCT anterior, las capas internas de la retina se encuentran con menor alteración; en la superficie de la retina se aprecia una línea hiperrefléctica en el área temporal de la fóvea, que corresponde al aceite de silicón. 

Fue revisado al mes de evolución. Se encontró con estabilidad visual; en la exploración del fondo de ojo se apreció disminución en la densidad y extensión de la hemorragia submacular, aún con presencia de fractura coroidea con las mismas características antes descritas. Se realizó una nueva OCT (Figuras 9 y 10).

Figura 9 Composición de fotos clínicas del ojo derecho, con presencia de hemorragia submacular en el centro foveal de 1 ½ DD y fractura coroidea con involucro foveal. 

Figura 10 OCT macular «ojo derecho» con presencia de «hiperreflectividad» central que altera la arquitectura de las capas internas de la retina, temporales parafoveales, adelgazamiento de las mismas en el sector nasal; modificación de la arquitectura de la superficie coroidea. 

Discusión

Se presentó el caso de un paciente con una coriorretinopatía esclopetaria; a pesar de la distancia establecida entre el trayecto de la bala y el globo ocular, por la posición que el paciente adoptó al quererse proteger, la bala pasó cerca del área orbitaria, lo cual generó los cambios encontrados en nuestro paciente. Se da como explicación que la onda expansiva es la responsable del daño ocurrido, ya que no se halló cuerpo extraño en la órbita, la superficie ocular ni intraocular. Se han descrito dos mecanismos en la patogénesis de esta enfermedad: el daño adyacente a la trayectoria del proyectil es responsable de la lesión directa, y la lesión indirecta es causada por las ondas de choque transmitidas al globo ocular.^2,4

No está descrito en la literatura el tratamiento temprano de la hemorragia vítrea en estos casos, pero en el de nuestro paciente, se reportó un desgarro retiniano mediante ecografía, por lo que se decidió el tratamiento temprano con vitrectomía vía pars plana. Estos pacientes tienen baja posibilidad de desprendimiento de retina, que es el resultado de una dehiscencia coriorretiniana de grosor completo, seguido de una proliferación fibrovascular y formación de cicatrices.^2,4 La decisión de utilizar el silicón como taponamiento se tomó por la presencia de hemorragia activa durante la cirugía, a fin de evitar que esta persistiera en el postquirúrgico y como prevención de complicaciones posteriores.⁶

La agudeza visual pobre se puede explicar por la presencia de la fractura coroidea y la falta de absorción de la hemorragia submacular. Continuará su seguimiento en nuestra institución.