Definición

La obesidad representa uno de los problemas más importantes de salud de nuestros tiempos; hoy en día se considera un desafío sanitario en los países desarrollados, así como en los que se encuentran en vías de desarrollo -ya que han adoptado los hábitos alimenticios típicos de los primeros-, por todas las comorbilidades asociadas.

La obesidad se caracteriza por un exceso de grasa corporal, definido como un índice de masa corporal (IMC) > 29.9 kg/m²; esta entidad es consecuencia de un problema de desequilibrio entre la ingesta y el gasto de energía.¹

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la obesidad como un problema de salud pública a escala mundial; define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25 kg/m² y la obesidad como un IMC igual o superior a 30 kg/m². Estos umbrales sirven de referencia para las evaluaciones individuales.²

Es el cúmulo adiposo que rebasa el biotipo normal con un sobrepeso de más del 15% del peso de su tipo. Puede ser clasificada como a) exógena (sobrealimentación); b) endógena (endocrina) y c) mixta (asociación de las dos variedades).

A manera de resumen, podríamos decir que la obesidad es un trastorno metabólico multifactorial caracterizado por un exceso de grasa corporal, en especial de la grasa visceral, considerado hoy en día como factor de riesgo principal para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares como la hipertensión, enfermedades coronarias y, en particular, diabetes, que son las que presentan actualmente mayor morbimortalidad en todo el mundo. Hay que reconocer que existe una auténtica pandemia de obesidad y sobrepeso.

Estadística

En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición ENSANUT 2016, se evaluó la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños, adolescentes y adultos. Estos resultados variaron según sexo (masculino o femenino) y lugar de residencia (zona rural o urbana). El sobrepeso y la obesidad en mujeres presentó un aumento respecto a cifras de 2012 en los tres grupos de edad, el cual fue mayor en zonas rurales que urbanas. En la población masculina adulta, el sobrepeso y la obesidad aumentaron en zonas rurales (de 61.1% en 2012 a 67.5% en 2016), mientras que se estabilizaron en zonas urbanas, en las que se mantiene en un nivel elevado (69.9%).

Comorbilidades asociadas con obesidad

La obesidad se asocia con un espectro muy amplio de alteraciones fisiopatológicas, como son sobrecarga de volumen, hipertensión, desregulación metabólica, activación neurohumoral e inflamación sistémica; una de las consecuencias más significativas de la obesidad es la persistencia de la misma en la adultez. Aunque la mayoría de las complicaciones de esta entidad son clínicamente evidentes en la adultez, los niños obesos -y en especial, los adolescentes- también pueden verse afectados por anormalidades metabólicas como dislipidemia, resistencia a la insulina o intolerancia a la glucosa, así como hipertensión arterial, alteraciones en los sistemas respiratorio, gastrointestinal y el aparato locomotor, sin dejar a un lado los problemas psicológicos a corto plazo que representa para esta población (Cuadro 1).

La hipertensión arterial sistémica es una complicación importante en los obesos. Desde hace más de 70 años se sabe que la hipertensión se vincula con la obesidad. Además, la hipótesis sobre un nexo primario entre obesidad e hipertensión y la resistencia selectiva a la insulina ha sido confirmada por múltiples investigaciones.⁵

En cuanto a los problemas de dislipidemia, lo más significativo en lo que concierne a la obesidad es su relación con el riesgo cardiovascular;⁶ la causa principal de la hipertrigliceridemia en niños será la obesidad. No sólo la ingesta excesiva de grasas, sino también la de hidratos de carbono, sobre todo ante la ausencia de actividad física, están asociadas con la aparición de hipertrigliceridemia; hay que recordar que la ingesta de dulces es frecuente en la dieta del obeso.⁷ La hipertrigliceridemia guarda también conexión con la disminución de colesterol HDL, lo que incrementa el riesgo cardiovascular.

Bases moleculares

Es bien sabido que la obesidad es un complejo de condiciones heterogéneas y multifactoriales con componentes genéticos relacionados (Cuadro 2). Recientemente, algunas investigaciones en obesidad empiezan a dar importancia a los mecanismos moleculares que podrían contribuir con una condición de obesidad.

La hipótesis de genotipo ahorrativo de Neel supone que los ciclos del hambre experimentados por nuestros antepasados cazadores-recolectores favorecieron los mecanismos genéticos de la degradación adiposa.

Según lo implícito por la hipótesis del genotipo ahorrativo, los genes de la obesidad son típicamente involucrados en la regulación del apetito, los comportamientos de búsqueda de alimentos y la eficiencia metabólica. Sin embargo, muchos de estos genes tienen efectos pleiotrópicos adicionales, que también pueden estar bajo selección natural.

Las señales del apetito y el centro de control en el sistema nervioso, particularmente en el hipotálamo y el mesencéfalo, vienen del intestino, el tejido adiposo, el hígado, así como del páncreas. La señal se induce por la distensión gastroduodenal, produciendo péptido yy (secretado en íleon y colon), colecistocinina (duodeno), polipéptido gástrico inhibido (células k del duodeno y yeyuno), GLP-1 (células L del íleon), que son los primeros en responder a la glucosa y secreción de insulina secretada por el páncreas, así como en la saciedad. La grelina se produce en el estómago y es única entre las hormonas del sistema, siendo orexígena y secretada con el tiempo desde la última ingesta de alimentos.

El tejido adiposo es de dos tipos. El tejido adiposo blanco (TAB) es endocrino y es esencial en el almacenamiento de energía, mientras que el tejido adiposo pardo (TAP) está implicado en la termogénesis a través de la respiración mitocondrial.⁸ Dentro de los depósitos de TAB también existen adipocitos «beige», que exhiben propiedades termogénicas similares a los adipocitos marrones tras la estimulación.⁹ El TAP ha sido tradicionalmente visto como un depósito de grasa presente sólo en recién nacidos y pequeños mamíferos.¹⁰ Sin embargo, avances recientes en el campo muestran que la masa de TAP está presente en adultos y está relacionada de manera inversa con los fenotipos de obesidad.¹⁰

Es sabido que la obesidad resulta del desequilibrio del consumo frente al gasto energético; este desequilibrio conduce a una acumulación patológica del tejido adiposo. La obesidad, por lo tanto, refleja una interacción de desarrollo y medio ambiente con el genotipo. Las condiciones monogénicas de la obesidad, los genes causantes del fenotipo obeso, están bien identificadas actualmente; sin embargo, el locus relacionado con la arquitectura genética no es claro aún. Por ejemplo, se sabe que una mutación del Pro115Gln en PPARg2 acelera la diferenciación de los adipocitos y puede causar obesidad.^11,12

Durante los últimos 15-20 años, se han descrito más de 200 mutaciones de genes únicos causantes de obesidad,¹³ pero resulta interesante que todas estas mutaciones se pueden encontrar tan sólo en 10 genes.¹⁴ Sin embargo, estas mutaciones son raras y conducen a obesidad extrema y desarrollo temprano de la misma, acompañada de desórdenes endocrinológicos diversos.¹⁵ Existen nueve mutaciones monogénicas bien estudiadas que explican más del 10% del desarrollo temprano de obesidad y sus formas extremas, afectando LEP, LEPR, POMC. PCSK1, MC4R, PPRA, FTO, BDNF, SIM1, NTRK2 (Cuadro 3).

En fechas recientes, se han descrito miembros de familias con una mutación en la secuencia codificadora del gen de la leptina o del gen del receptor de la leptina. Los pacientes con obesidad mórbida con defectos genéticos en el gen del receptor de leptina (LEPR) presentan hipogonadismo hipogonadotrópico, lo que puede conducir a una maduración sexual retardada.^16,17 La adopción de nuevos alimentos básicos ha afectado directamente al genoma humano, con implicaciones para el riesgo de obesidad.

Cada vez hay más pruebas que demuestran que la inflamación es un importante mediador patógeno del desarrollo de la resistencia a la insulina inducida por la obesidad. En la actualidad, se acepta en general que las células inmunes residentes en los tejidos juegan un papel importante en la regulación de esta inflamación inducida por la obesidad, como lo hacen en la inmunidad clásica.¹⁸

Tratamiento médico para la obesidad

La pérdida de peso es un camino adecuado para mejorar la salud en pacientes con factores de riesgo asociados a la obesidad, así como sus comorbilidades. Los medicamentos aprobados para el manejo y pérdida de peso crónico en pacientes en quienes se presenta un fracaso al tratamiento para pérdida de peso mediante planes dietéticos y ejercicio representan otra opción de abordaje.¹⁹ Actualmente, se recomienda en pacientes con IMC ≥ a 25 kg/m², con otras herramientas farmacológicas (IMC ≥ a 27 kg/m² con comorbilidades, o IMC > 30 kg/m²) y cirugía bariátrica (> 35 kg/m² con comorbilidades o IMC > 40 kg/m²). Puede ser utilizado para condicionar modificaciones en el comportamiento para reducir la ingesta de alimentos y aumentar la actividad física cuando sea posible.

El uso de medicamentos puede mejorar la adherencia a los cambios de comportamiento y el funcionamiento físico en quienes inicialmente no podían realizar actividades físicas. Para promover y mantener la pérdida prolongada de peso, se sugiere el empleo de medicamentos aprobados para pérdida de peso, para disminuir las comorbilidades y aumentar el apego a las modificaciones en el comportamiento.

En la actualidad, los medicamentos aceptados por la FDA (Food and Drug Administration) son orlistat, lorcaserina, fentermina, naltrexona/bupropión y liraglutida. Los no aprobados por la FDA son hormonas tiroideas; éstos son dañinos debido a que generan problemas del corazón, hipertensión arterial y síntomas psiquiátricos, por lo que fueron retirados del mercado.

Con excepción de orlistat, los medicamentos indicados para la obesidad tienen como blanco los mecanismos del apetito. Los medicamentos aprobados para el tratamiento de la obesidad trabajan principalmente en el núcleo arcuato, estimulando las neuronas de POMC, mismas que promueven la saciedad. Algunos de estos medicamentos son serotoninérgicos, dopaminérgicos y agentes liberadores de norepinefrina, así como inhibidores de su recaptura.

En pacientes con hipertensión descontrolada e historia de enfermedades cardiacas, no se recomienda el uso de agentes simpaticomiméticos como fentermina o dietilpropión. En pacientes con DM2 que tienen sobrepeso u obesidad, se sugiere el uso de antidiabéticos que tienen acciones adicionales para promover la pérdida de peso (como son análogos de GLP-1: liraglutida, exenatida e inhibidores de los transportadores de sodio-glucosa tipo 2 [SGLT-2]), además de su terapia habitual, aunados al primer agente usado en estos pacientes: metformina.

Se ha demostrado que la dieta, la modificación de la conducta y, cuando se requiera, la farmacoterapia son seguras y eficaces para producir una pérdida de peso modesta pero efectiva y para aliviar los problemas médicos comórbidos asociados. La guía de AHA/ACC/TOS para el manejo del sobrepeso y la obesidad en adultos revisó los ensayos clínicos aleatorios sobre las intervenciones de pérdida de peso y determinó que los mejores resultados de pérdida de peso se producen con frecuentes visitas cara a cara (16 visitas al año en promedio).^20,21 Pero se debe considerar de manera importante que los medicamentos para bajar de peso no cambian la fisiología subyacente de la regulación del peso de manera permanente.

Para los medicamentos aprobados para el tratamiento a largo plazo de la obesidad, las dosis recomendadas son las siguientes. Orlistat: 120 mg tres veces al día; fentermina/topiramato (escalando medicamento): 7.5 mg/46 mg cada día; lorcaserina: 10 mg dos veces al día; naltrexona/bupropión: 8 mg/90 mg, dos comprimidos diarios; liraglutida: 3.0 mg subcutáneos cada 24 horas.^22,23

Las personas con obesidad y DM2 pueden tener el doble beneficio de perder peso y controlar la glucemia mientras se prescribe un régimen que incluya una o más de las tres clases de fármacos disponibles en la actualidad: la metformina, los agonistas de GLP-1 (exenatida, liraglutida) e inhibidores de SGLT-2. Para el objetivo de la pérdida de peso clínicamente significativa, los ensayos que comparan agonistas de GLP-1 y otros agentes antihiperglucémicos han demostrado pérdida de peso en algunos sujetos en rangos superiores entre 5.5 y 8 kg.²⁴

Tratamiento quirúrgico

La cirugía para la obesidad (o bariátrica, como se le conoce comúnmente) es una cirugía metabólica que controla este padecimiento y otras enfermedades que se consideran incurables como la diabetes tipo 2, la hipertensión y dislipidemias, representando otra opción para tratamiento de la obesidad.

Existen tres técnicas diferentes: restrictiva, malabsortiva y mixta (Cuadro 4). Está demostrado que la pérdida de peso es efectiva con cirugía laparoscópica, con derivación gástrica y gastrectomía laparoscópica con manga gástrica; también está la disminución de peso, la remisión de la diabetes mellitus tipo 2, disminución de la concentración de lípidos y de riesgo cardiovascular a largo plazo, sin incremento de peso en comparación con un grupo control.²⁵

Las principales complicaciones detectadas en pacientes tratados con estas técnicas quirúrgicas fueron anemia, desnutrición, deficiencia de vitaminas A, C y D;^26,27 caída del cabello²⁸ y litiasis renal por depósito de oxalatos de calcio.²⁹ Existen estudios donde las mujeres con cirugía bariátrica tuvieron concentraciones menores de 25-hidroxivitamina D y superiores de paratohormona en suero,³⁰ con el consecuente riesgo aumentado de osteoporosis por disminución de la mineralización y densidad ósea. Sin embargo, se ha descrito la mejoría del control glucémico inmediatamente después de la cirugía,²¹ con resultados positivos a un año del procedimiento, en que el paciente consigue la disminución de la hemoglobina glucosilada hasta alcanzar concentraciones inferiores a 6.3%, reducción del IMC de 28.5 ± 3.0 a 23.4 ± 2.3 kg/m² y remisión de la diabetes tipo 2 en 72.4% de los pacientes con diagnóstico menor de cinco años al momento de la cirugía e IMC mayor de 30 kg/m².³¹

Los estudios permiten conocer las complicaciones de la cirugía metabólica a largo plazo para poder seleccionar a los pacientes idóneos para este procedimiento y frenar su indiscriminada realización en quienes no hay un valor riesgo-beneficio considerable, ante la decisión de realizarla sólo como un procedimiento estético y no con la indicación de un beneficio para el control de la diabetes y la obesidad.

Pocos estudios a largo plazo han dado a conocer resultados en cuanto a cirugía bariátrica se refiere. Adams y sus colaboradores publicaron en septiembre del 2017 un estudio de 1,156 pacientes que fueron comparados en tres grupos: uno para cirugía de tipo derivación en Y de Roux versus dos grupos en quienes no fueron realizadas intervenciones quirúrgicas; se demostró en el grupo quirúrgico remisión a largo plazo del peso y complicaciones del tipo diabetes.³²

En conclusión, se sabe que la obesidad es una enfermedad crónica degenerativa que se convirtió en una especie de epidemia en el siglo XX y continúa en forma exponencial en el siglo XXI, amenazando con colapsar la economía. Se han establecido varios mecanismos en los últimos años con el fin de contrarrestarla, pues conlleva múltiples comorbilidades que afectan directamente al paciente, así como a la sociedad, desde el punto de vista socioeconómico. La mejor forma de combatirla es la prevención primaria, la cual debe iniciar desde el seno materno, continuando con la formación en casa y escuela.