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Introducción
La tuberculosis (TB) es una de las principales causas de muerte por un solo agente infeccioso en todo el mundo, más que el VIH/SIDA, aun cuando existen métodos diagnósticos avanzados y fármacos para curar esta patología. Anualmente, ocurren alrededor de 10 millones de casos nuevos en todo el mundo. Más del 95% de los casos y muertes se producen en países en vías de desarrollo.1,2
La TB es un problema de salud fuertemente vinculado a las condiciones sociales y económicas de la población; sin embargo, es en la atención al tratamiento donde se enfocan principalmente las estrategias y políticas de este problema de salud pública, sin atender los determinantes sociales. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los determinantes sociales de la salud como las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud.3-5
La Constitución Política en México ubica el derecho a la protección a la salud como algo fundamental y debe considerarse como una prioridad nacional, situación que obliga a brindar atención a las desigualdades mediante un amplio enfoque, más allá del sector salud.6
El objetivo del estudio fue analizar la relación que existe entre la inversión que el gobierno de México realiza para la atención en salud, la situación de pobreza de la población y la incidencia de tuberculosis, en el periodo 2009-2015.
Material y métodos
Se realizó investigación no experimental descriptiva, analizando reportes del Banco Mundial, de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), informes de pobreza del Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL), Centro de Estudios de las Finanzas Públicas (CEFP) y epidemiológicos de tuberculosis de la Secretaría de Salud de México en el periodo 2009-2015. Se realizó análisis estadístico de regresión lineal y correlación de Pearson con el programa estadístico SPSS versión 15.0.
Resultados
El Banco Mundial incluye a México dentro de los países con ingreso medio alto, reportando un crecimiento del producto interno bruto (PIB) del 45% en el año 2014 en comparación con 2009, pasando de 894.9 a 1,298.4 billones de dólares americanos, disminuyendo en 2015. El Centro de Estudios de las Finanzas Públicas (CEFP) de la Cámara de Diputados publicó que el gasto en salud incrementó del año 2009 al 2015, pasando de 347.0 a 527.2 miles de millones de pesos mexicanos. El crecimiento porcentual del PIB presentó variaciones importantes, pasando de menos 4.7% en el año 2009 a 2.65% en 2015, mostrando inestabilidad, bajando después del año 2010 cuando estuvo en 5.11% (Cuadro 1).
Cuadro 1 Evolución del producto interno bruto (PIB) y gasto en salud, México 2009-2015.
| Año | PIB México* | Gasto en salud¤ | Porcentaje de variación del PIB |
Porcentaje del PIB para gasto en salud (OCDE) |
Porcentaje del PIB para gasto en salud (CEFP) |
| 2009 | 894.95 | 347.00 | -4.700 | 6.2 | 2.9 |
| 2010 | 1,051.13 | 361.00 | 5.110 | 6.0 | 2.7 |
| 2011 | 1,171.19 | 396.40 | 4.045 | 5.8 | 2.7 |
| 2012 | 1,186.60 | 431.00 | 4.018 | 5.9 | 2.8 |
| 2013 | 1,261.98 | 457.70 | 1.360 | 6.0 | 2.8 |
| 2014 | 1,298.40 | 502.00 | 2.270 | 5.7 | 2.9 |
| 2015 | 1,151.04 | 527.20 | 2.650 | 5.9 | 2.9 |
* Billones de dólares americanos (USD).
¤ Miles de millones de pesos (MN) precios corrientes.
Fuente: Elaboración propia con base en datos de la OCDE, CEFP y Banco Mundial, 2009-2015.
La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) reportó que el porcentaje del PIB para gasto en salud en México pasó de 6.2 a 5.9% en el periodo 2009-2015. El CEFP indicó que en el Presupuesto de Egresos de la Federación de 2009 a 2015 el gasto en salud se mantuvo en promedio del 2.8% (Cuadro 1).
Con relación al gasto en salud per cápita en 2012, México ocupó el lugar número 33 entre los 34 países miembros de la OCDE, utilizando alrededor de 1,048.00 USD (dólares americanos) (Figura 1). Para el año 2015, por institución el gasto fue de 15,273.00 M.N (pesos mexicanos) en PEMEX, 4,142.00 en el ISSSTE, 3,752.00 en el IMSS, 1,310.00 para el Seguro Popular, con un promedio nacional por afiliado de 2,837.32 (Cuadro 2).
Fuente: OECD. Health at a Glance 2015. http://www.oecd.org/mexico/Health-at-a-Glance-2015-2015-Key-Findings-MEXICO-In-Spanish.pdf.
Figura 1 Gasto en salud per cápita, OECD 2012.
Cuadro 2 Gasto per cápita por institución del sistema de salud, 2008-2015.
| Año | PEMEX | SEDENA | SEMAR | ISSSTE | IMSS | Seguro popular | Nacional |
| 2008 | 7,380.00 | - | 3,775.00 | 2,575.00 | 2,855.00 | 1,447.00 | 2,460.98 |
| 2009 | 11.066.00 | 4,194.00 | 2,198.00 | 2,905.00 | 3,253.00 | 1,329.00 | 3,891.93 |
| 2010 | 8,626.00 | 4,025.00 | 4,306.00 | 3,220.00 | 3,039.00 | 1,122.00 | 3,780.22 |
| 2011 | 9,827.00 | 5,479.00 | 4,608.00 | 3,543.00 | 3,108.00 | 1,099.00 | 4,003.97 |
| 2012 | 11,179.00 | 5,988.00 | 4,999.00 | 3,574.00 | 3,263.00 | 1,217.00 | 4,236.12 |
| 2013 | 12,302.00 | 6,056.00 | 4,980.00 | 3,278.00 | 3,389.00 | 1,200.00 | 4,310.49 |
| 2014 | 16,209.00 | 6,895.00 | 5,047.00 | 4,214.00 | 3,649.00 | 1,262.00 | 2,760.29 |
| 2015 | 15,273.00 | 6,898.00 | 5,885.00 | 4,142.00 | 3,752.00 | 1,310.00 | 2,837.32 |
Miles de pesos (moneda nacional)
Fuente: CEFP, PEF de 2008-2017, SHCP. http//www.cefp.gob.mx/publicaciones/nota/2017/notacefp0192017.pdf
Los datos de pobreza publicados por el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL) mencionan que la población en pobreza aumentó de 2010 a 2014, pasando de 46.1 a 46.2% (55.3 millones de habitantes); del 65 al 80% de la población de Chiapas, Oaxaca y Guerrero viven en esta situación. La pobreza extrema presentó disminución, pasando de 11.3 a 9.5%; en 2014 se identificaron 11.4 millones de habitantes en estas condiciones (Cuadro 3).
Cuadro 3 Indicadores de pobreza en México, 2010-2014.
| Indicador | 2010 (%) | 2012 (%) | 2014 (%) | Diferencia 2010-2014 |
| Población en pobreza | 46.1 | 45.5 | 46.2 | 0.1 |
| Población en pobreza extrema | 11.3 | 9.8 | 9.5 | -1.8 |
| Rezago educativo | 20.7 | 19.2 | 18.7 | -2.0 |
| Carencia de acceso a los servicios de salud | 29.2 | 21.5 | 18.2 | -11.0 |
| Carencia de acceso a la seguridad social | 60.7 | 61.2 | 58.5 | -2.2 |
| Carencia de calidad y espacios de la vivienda | 15.2 | 13.6 | 12.3 | -2.9 |
| Carencia de acceso a servicios básicos en la vivienda | 22.9 | 21.2 | 21.2 | -1.7 |
| Carencia de acceso a la alimentación | 24.8 | 23.3 | 23.4 | -1.4 |
| Población con ingreso inferior a la línea de bienestar | 52.0 | 51.6 | 53.2 | 1.2 |
| Población con ingreso inferior a la línea de bienestar mínimo | 19.4 | 20.0 | 20.6 | 1.2 |
| Población vulnerable por carencias sociales | 28.1 | 28.6 | 26.3 | -1.8 |
| Población vulnerable por ingresos | 5.9 | 6.2 | 7.1 | 1.2 |
| Coeficiente de Gini | 0.509 | 0.498 | 0.503 | -0.006 |
Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL). Informes de pobreza 2010, 2012 y 2014.
Los indicadores socioeconómicos revelan disminución en la carencia de accesos a servicios básicos en la vivienda y carencia de acceso a la alimentación, pasando de 22.9 a 2.1% y de 24.8 a 23.4%, respectivamente. La población vulnerable por ingresos incrementó de 2010 a 2014, pasando de 5.9 a 7.1%. Las personas con ingreso inferior a la línea de bienestar aumentaron de 52.0 a 53.2% y con ingreso inferior a la línea de bienestar mínimo pasó de 19.4 a 20.6%. El índice de Gini indica que persiste alta la inequidad, manteniéndose entre 0.509 en 2010 y 0.503 en el año 2014 (Cuadro 3).
La incidencia de tuberculosis en todas las formas se incrementó del 2009 al 2015, pasando de 16.7 a 17.0 casos nuevos por 100,000 habitantes. En 2015, se diagnosticaron 20,561 casos nuevos de TB. Las entidades federativas con mayor incidencia fueron Baja California (57.1), Guerrero (37.9), Sinaloa (34.6), Sonora (32.3) y Tamaulipas (29.8) (Figura 2).
Fuente: Secretaría de Salud http//www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/micobacteriosis/tuberculosis/cifras_oficiales.html
Figura 2 Incidencia de tuberculosis, todas las formas, México 2009-2015.
El análisis de correlación demuestra que no hay relación directa entre el porcentaje del PIB para el gasto en salud con la incidencia de tuberculosis. Los indicadores mayormente relacionados son: carencia de accesos a servicios básicos de la vivienda (1.000, p < 0.01), carencia de accesos a la alimentación (0.998, p = 0.038), pobreza extrema (0.988, p = 0.099), carencia de acceso a servicios de salud (0.956, p = 0.189) y carencias de la calidad y espacios de la vivienda (0.894, p = 0.295) (Cuadro 4).
Cuadro 4 Correlación de la incidencia de tuberculosis con determinantes económicos y sociales.
| Variable | Correlación* | p |
| Porcentaje del PIB para gasto en salud | 0.217 | 0.861 |
| Pobreza | 0.381 | 0.751 |
| Pobreza extrema | 0.988 | 0.099 |
| Rezago educativo | 0.971 | 0.154 |
| Carencias | ||
| Acceso a servicios de salud | 0.956 | 0.189 |
| Accesos a seguridad social | 0.342 | 0.778 |
| Calidad y espacios de la vivienda | 0.894 | 0.295 |
| Acceso a servicios básicos en la vivienda | 1.000 | < 0.01 |
| Accesos a la alimentación | 0.998 | 0.038 |
| Población con ingreso inferior a la línea de bienestar | -0.277 | 0.821 |
| Población con ingreso inferior a la línea de bienestar mínimo | -0.866 | 0.333 |
| Población vulnerable por carencias sociales | 0.310 | 0.799 |
| Población vulnerable por ingresos | -0.693 | 0.512 |
Regresión lineal. * Correlación de Pearson.
Discusión
México es una de las economías con el PIB per cápita más bajo. El análisis de los indicadores sociales y económicos muestran las diferencias que existen al otorgar servicios de salud y la situación de vulnerabilidad que presenta la población. El gasto en salud por habitante, por institución, expone la desigualdad en la oportunidad de acceso e inequidad de la atención en salud.
La incidencia de TB en México muestra un gradiente social, relacionado en este estudio a las condiciones socioeconómicas de la población. El número elevado de habitantes que vive en situación de pobreza extrema, con carencias de los servicios básicos en sus viviendas, inseguridad alimentaria y con deficiencias en sus ingresos monetarios impacta negativamente en el control de la tuberculosis en el país.
Los determinantes sociales de la salud deben ser temas prioritarios e incorporarse al trabajo operativo, estratégico y político de México, atendiéndolos de manera integral en donde se involucre al gobierno y sociedad; las políticas públicas y la inversión económica deberán atender al entorno y los estilos de vida para reducir las inequidades.
