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Introducción
La tecnología robótica permite a los cirujanos llevar a cabo un mayor rango de movimiento que la cirugía laparoscópica convencional.1-3 Las ventajas reportadas incluyen instrumentación articulada con varios grados de libertad, óptica tridimensional con percepción a profundidad, control completo de la cámara, filtro de movimiento fino, mejoría de la ergonomía para el cirujano y movimiento con precisión del instrumental.4-6
En los procedimientos urológicos en adultos existe evidencia robusta de las ventajas de la cirugía robótica, en comparación con las técnicas abiertas y laparoscópicas.7-9 En el mundo, desde su introducción en niños (2001), la cirugía robótica en pediatría no se ha generalizado al mismo grado que en la población adulta, siendo una innovación que se encuentra en expansión.10 Se ha sugerido que las capacidades técnicas del robot pueden ser ideales para casos quirúrgicos pediátricos complejos. La evolución y evaluación futuras deben ocurrir en forma simultánea y la adopción clínica generalizada deberá ser guiada por mayor calidad y nivel de evidencia en la literatura.2,5,10
La aplicación de la cirugía robótica en urología pediátrica se encuentra en evolución; en diferentes centros en el mundo, el grado de experiencia se ha incrementado con el objetivo de transferir su potencial para reducir la morbilidad quirúrgica en la población pediátrica.2,11,12
La robótica se ha utilizado para llevar a cabo procedimientos complejos reconstructivos en los niños; sin embargo, permanece la interrogante de si esta tecnología es segura y apropiada en el paciente pediátrico.13-17
Varios trabajos han resumido la incidencia de complicaciones en el paciente pediátrico sometido a cirugía urológica asistida por robot.5,18-21 El riesgo-beneficio en niños debe ser evaluado cuidadosamente, debido a que los beneficios en los adultos pueden ser aparentes en los niños.
En forma similar a la laparoscopia, la asimilación de la cirugía robótica en la urología pediátrica se encuentra detrás de su adopción en adultos.2,22-24 Los instrumentos robóticos de 8 mm y 5 mm se han adaptado para el paciente pediátrico, así como los lentes en tres dimensiones (3D).11
Un equipo de urólogos pediatras liderados por el Dr. Craig Peters y Joseph Borer en el Hospital de Niños de Boston, quienes regularmente llevan a cabo cirugía urológica compleja en niños desde los años noventa, efectuó la primer pieloplastia asistida por robot en un paciente pediátrico el 01 de marzo de 2002.11
En una recopilación de 137 publicaciones sobre cirugía robótica en pediatría, la cirugía urológica representó el 59.9% (1,434/2,393 procedimientos) de los casos; las cirugías más frecuentes fueron la pieloplastia 46.8% (672/1,434), reimplante ureteral 33.4% (479/1,434), ureteroureterostomía 3.6% (51/1,434) y nefrectomías 2.6% (38/1,434).10,24
Se pueden realizar procedimientos más complejos, como el caso reportado por Gundeti de la primera cirugía de ileocistoplastia de aumento y apendicovesicostomía asistida por robot.25,26
En México, no hay casos reportados previamente. Un informe anecdótico de febrero de 2013 en Colombia menciona a un niño de dos años con síndrome de Down al que un cirujano del estado de Florida, EUA, le resecó una tumoración retrovesical con la asistencia del sistema quirúrgico da Vinci.27
En este trabajo se presenta la primera serie prospectiva de cirugía urológica robótica en niños en Latinoamérica.
Material y métodos
Diseño
Estudio prospectivo, analítico, descriptivo, comparativo; se integraron dos grupos de pacientes: menores de cinco años y de cinco a 15 años de edad.
Población y variables estudiadas
En México, en un hospital general de tercer nivel del sector público, del 23 de marzo de 2015 al 20 de abril de 2016, dentro del programa de cirugía robótica, empleando un sistema quirúrgico da Vinci Si, en forma prospectiva se registraron los pacientes pediátricos sometidos a cirugía urológica robótica, considerando las variables de edad, sexo, peso, talla, diagnósticos, técnica quirúrgica, tiempo de cirugía de consola, sangrado, transfusiones, complicaciones, conversiones, estancia hospitalaria postoperatoria y seguimiento.
Análisis de los datos
Se utilizaron medidas de tendencia central y pruebas de U de Mann Whitney para las variables continuas, y X2 para las variables nominales. La significancia estadística se estableció con una p < 0.05. El análisis estadístico y se realizó con el software SPC for Excel BPI Consulting, LLC, Cypress, TX.
Objetivo del estudio
Evaluar el uso clínico y la seguridad de la cirugía robótica en pacientes pediátricos mediante el análisis de la primera serie prospectiva de cirugía urológica robótica en niños en Latinoamérica.
Resultados
Se realizaron 38 cirugías en 30 pacientes con edad promedio de 6.6 años (rango: cuatro meses a 15 años), 14 menores de cinco años; 20 masculinos y 10 femeninos, con rango de peso de 7.5 a 60 kg (promedio 26.6 kg), talla de 55 a 180 cm (promedio 118 cm) (Cuadro 1).
Cuadro 1 Datos demográficos y variables perioperatorias de pacientes pediátricos sometidos a cirugía urológica asistida por robot da Vinci.
| < 5 años | > 5 años | Total | |
| Pacientes (n) | 14 | 16 | 30 |
| Sexo | |||
| Masculino | 10 | 10 | 20 |
| Femenino | 4 | 6 | 10 |
| Lateralidad (n) | |||
| Derecho | 3 | 3 | 6 |
| Izquierdo | 7 | 10 | 17 |
| 14Bilateral (n) | 4 | 3 | 7 |
| Edad promedio en años (rango) | 2.5 (0.33-5) | 10.4 (6-15) | 6.6 (0.33-15) |
| Peso promedio en kg (rango) | 13.3 (7.5-19.5) | 38.6 (17-60)a | 26.6 (7.5-60) |
| Talla promedio en cm (rango) | 91.2 (55-102) | 142.4 (108-180)b | 118 (55-180) |
| Tiempo promedio de cirugía de consola en min (rango) | 155 (46-230) | 145 (10-360)c | 150 (10-360) |
| Pérdida estimada de sangre en mL (rango) | 20 (5-90) | 46 (0-180)d | 34 (0-180) |
| Tiempo promedio de estancia en días (rango) | 3 (1-16) | 2 (0-10)* | 2.5 (0-16) |
a p < 0.05 (Z-Score 5.1454, Valor de U = 3.5), b p < 0.05 (Z-Score 5.1893, Valor de U = 2), c p = 0.54186 (> 0.05) (Z-Score -0.6139, Valor de U = 158.5), d p = 0.92828 (> 0.05) (Z-Score -0.0877, Valor de U= 176.5), e p = 0.23014 (> 0.05) (Z-Score -1.1986, Valor de U = 138.5).
Los diagnósticos fueron exclusión renal (n = 8), displasia renal multiquística (n = 3), obstrucción ureteropiélica (unilateral n = 7 y bilateral n = 2), reflujo vesicoureteral grados III y IV (unilateral n = 3 y bilateral n = 3), varicocele izquierdo (n = 4) y duplicación ureteral con uréter ectópico (n = 1). Se realizaron 11 nefrectomías, 11 pieloplastias, nueve uréteres reimplantados en seis pacientes; en un caso, además, apendicovesicostomía (Mitrofanoff), cuatro varicocelectomías, una heminefrectomía con ureterectomía y una liberación de obstrucción ureteropiélica extrínseca (Cuadro 2 y Figura 1).
Cuadro 2 Número de procedimientos urológicos asistidos por robot da Vinci en el periodo de marzo de 2015 a abril de 2016.
| Número de casos (%) | |||
| Procedimiento | < 5 años | > 5años | Total |
| Nefrectomía | 4 (10.5) | 7 (18.4) | 11 (28.9) |
| Pieloplastia | 8 (21.0) | 3 (7.9) | 11 (28.9) |
| Reimplante vesicoureteral | 6 (15.8) | 3 (7.9) | 9 (23.7) |
| Varicocelectomía | 0 | 4 (10.5) | 4 (10.5) |
| Heminefrectomía con ureterectomía ipsolateral | 0 | 1 (2.6) | 1 (2.6) |
| Apendicovesicostomía (Mitrofanoff) | 0 | 1 (2.6) | 1 (2.6) |
| Liberación extrínseca de unión ureteropiélica | 0 | 1 (2.6) | 1 (2.6) |
| Total | 18 (47.4) | 20 (52.6)a | 38 (100) |
a p = 0.026383 (p < 0.05) (Estadístico X2 11.0162).
Figura 1 Número de procedimientos urológicos asistidos por robot de marzo de 2015 a abril de 2016 (n = 38).
Complicaciones transoperatorias: cero; una postoperatoria (2.6%), una conversión (2.6%) en un paciente a quien se le realizó reimplante vesicoureteral bilateral exitoso y se convirtió por el Mitrofanoff. No hubo diferencia en el promedio en minutos de cirugía de consola por grupo de edad (< 5 años versus > 5 años de edad) y cirugía: total 155 versus 145 min (p = 0.541), nefrectomía 85 versus 154 min (p > 0.05), pieloplastia 192 versus 225 min (p > 0.05), reimplante vesicoureteral 154 versus 171 min (p > 0.05). El resto de los procedimientos sólo se realizaron en mayores de cinco años de edad; los tiempos promedio de consola fueron: varicocelectomía 26 min, heminefrectomía con ureterectomía ipsolateral 360 min y liberación extrínseca de unión ureteropiélica 45 min (Cuadro 3 y Figura 2).
Cuadro 3 Tiempo promedio y rango de cirugía de consola en minutos de los pacientes pediátricos sometidos a cirugía urológica asistida por robot da Vinci en el periodo de marzo de 2015 a abril de 2016.
| Tiempo promedio de estancia en días (rango) | |||
| Procedimiento | < 5 años | > 5 años | Total |
| Nefrectomía | 2.5 (1-4) | 2.4 (2-4) | 2.5 (1-4) |
| Pieloplastia | 4.6 (2-16) | 4.6 (2-10) | 4.6 (2-16) |
| Reimplante vesicoureteral | 2 (1-3) | 3 (3) | 2 (1-3) |
| Varicocelectomía | 0 | 0 (0) | 0 (0) |
| Heminefrectomía con ureterectomía ipsolateral | 0 | 3 (3) | 3 (3) |
| Apendicovesicostomía (Mitrofanoff) | 0 | 2 (2) | 2 (2) |
| Liberación extrínseca de unión ureteropiélica | 0 | 1 (1) | 1 (1) |
| Total | 3 (1-16) | 2 (0-10)a | 2.5 (0-16) |
a p = 0.54186 (> 0.05) (Z-Score -0.6139, Valor de U = 158.5).
Figura 2 Promedio de los tiempos de estancia (días) y de cirugía de consola (min) de los pacientes pediátricos sometidos a cirugía urológica asistida por robot da Vinci en el periodo de marzo de 2015 a abril de 2016.
La pérdida promedio estimada de sangre fue mínima y no hubo diferencias por grupo de edad: 20 mL (rango 5-90 mL) en menores de cinco años versus 46 mL (rango 0-180 mL) en mayores de cinco años (p = 0.92). No se realizó ninguna hemotransfusión.
No hubo diferencia en la estancia postoperatoria en ambos grupos de edad (< 5 años versus > 5 años): total, tres versus dos días (p = 0.23); nefrectomía 2.5 versus 2.4 días (p > 0.05), pieloplastia 4.6 versus 4.6 días (p > 0.05), reimplante vesicoureteral dos versus tres días (p > 0.05). La estancia hospitalaria para el caso de heminefrectomía con ureterectomía ipsolateral fue de tres días, y en el de liberación extrínseca de unión ureteropiélica, de un día. Las cuatro varicocelectomías se trataron en forma ambulatoria (Cuadro 4 y Figura 2).
Cuadro 4 Tiempo promedio y rango de estancia en días de los pacientes pediátricos sometidos a cirugía urológica asistida por robot da Vinci en el periodo de marzo de 2015 a abril de 2016.
| Tiempo promedio de estancia en días (rango) | |||
| Procedimiento | < 5 años | > 5 años | Total |
| Nefrectomía | 2.5 (1-4) | 2.4 (2-4) | 2.5 (1-4) |
| Pieloplastia | 4.6 (2-16) | 4.6 (2-10) | 4.6 (2-16) |
| Reimplante vesicoureteral | 2 (1-3) | 3 (3) | 2 (1-3) |
| Varicocelectomía | 0 | 0 (0) | 0 (0) |
| Heminefrectomía con ureterectomía ipsolateral | 0 | 3 (3) | 3 (3) |
| Apendicovesicostomía (Mitrofanoff) | 0 | 2 (2) | 2 (2) |
| Liberación extrínseca de unión ureteropiélica | 0 | 1 (1) | 1 (1) |
| Total | 3 (1-16) | 2 (0-10)a | 2.5 (0-16) |
a p = 0.23014 (> 0.05) (Z-Score -1.1986, Valor de U = 138.5).
Se presentó una complicación en un paciente operado de pieloplastia, que tuvo un urinoma al séptimo día del postoperatorio, el cual se drenó en forma exitosa por punción a través de radiología intervencionista (complicación clasificada acorde a Clavien y Dindo28 como grado IIIb). No ocurrieron muertes. El seguimiento fue, en promedio, de siete meses (rango: de uno a 13), con evolución satisfactoria en todos los pacientes.
Discusión
El procedimiento más frecuente asistido por cirugía robótica en urología pediátrica es la pieloplastia para el tratamiento de la estenosis ureteropiélica.29 El uso de la cirugía robótica se ha expandido hasta incluir virtualmente todas las cirugías realizadas por el urólogo pediatra, en particular, el reimplante ureteral, así como las nefrectomías y heminefrectomías.2 Incluso procedimientos quirúrgicos más complejos como la apendicovesicostomía y aumentos vesicales son susceptibles de llevarse a cabo con este sistema.25,26
La mayor parte de los autores coinciden en que las ventajas de la cirugía robótica son similares a las que ofrece la laparoscopia convencional sobre las técnicas de cirugía abierta: recuperación más rápida, menor dolor postoperatorio, menor uso de analgésicos y menor estancia hospitalaria.9,12,13
Como todo procedimiento, la cirugía robótica requiere una curva de aprendizaje, entrenamiento y práctica. Existen principios básicos que incluyen una comprensión de la anatomía y fisiología del niño, en particular, para planear la colocación de los trócares y los instrumentos de trabajo (Figura 3). Las principales diferencias con el adulto son la cavidad abdominal menor, la mayor susceptibilidad a las presiones intraabdominales elevadas, la distensión intestinal mayor, la mayor incidencia de aerofagia e insuflación gástrica, así como la presencia de la vejiga situada intraabdominal.2,12
Figura 3 Ejemplo de procedimiento urológico pediátrico: reimplante vesicoureteral bilateral. A. Sistema robótico da Vinci. B. Colocación de trócares 8.5 mm y 8 mm. C y D. Reimplante vesicoureteral, vista a través de la consola.
La cirugía asistida por robot ha revolucionado la forma de realizar los procedimientos de invasión mínima, proporcionando un gran beneficio tanto a los pacientes como a los cirujanos.
La tecnología robótica permite una mayor precisión y exposición cuando se compara con la cirugía abierta, y sus índices de éxito son similares a las series de cirugía abierta. Además, la cirugía robótica añade los mismos beneficios que la cirugía laparoscópica convencional, como se ha señalado, con las ventajas de mayor facilidad en la realización de suturas intracorpóreas, mayor rango de movimiento y una curva de aprendizaje más gentil. Sin embargo, se requiere entrenamiento para dominar el campo de la cirugía robótica, por lo que se recomienda la implementación de protocolos de entrenamiento, de cumplimiento de estándares universales y requerimientos de credencialización.2,8,12
Los resultados clínicos de los procedimientos asistidos por sistema robótico han sido reportados en varios formatos, predominantemente en series de casos, con pocos estudios comparativos, sobre todo para pieloplastia y reimplante ureteral. Un ensayo clínico prospectivo aleatorizado formal no ha sido reportado en la literatura pediátrica, y por múltiples razones, es casi imposible que se pueda realizar.
El Cuadro 5 muestra los resultados publicados de diversas series de pieloplastias, y el Cuadro 6, de reimplantes vesicoureterales, incluyendo la serie reportada en este trabajo. Aunque con menor número de pacientes, nuestros resultados son, en forma general, similares a lo descrito.
Cuadro 5 Comparación de los resultados de las diversas series publicadas de pieloplastia asistida por robot en pacientes pediátricos.
| Autores | Núm. pacientes |
Edad (años) |
Tiempo operatorio (min) |
Estancia hospitalaria |
Complicaciones | Tasa de éxito (%) |
| Kutikov A et al.30 | 9 | 0.5 | 122.8 | 1.4 | 2 | 78.0 |
| Lee RS et al.9 | 33 | 7.9 | 219.0 | 2.3 | 1 | 93.9 |
| Olsen LH et al.19 | 67 | 7.9 | 143.0 | 2.0 | 0 | 94.0 |
| Najmaldin A et al.31 | 13 | 10.2 | 162.0 | 2.0 | 1 | 93.0 |
| Mininillo BJ et al.21 | 155 | 10.5 | 198.5 | - | 0 | 97.0 |
| Singh P et al.20 | 34 | 12.0 | 105.0 | 2.5 | 2 | 97.0 |
| Riachy E et al.32 | 46 | 8.8 | 209.0 | 2.0 | 0 | 100.0 |
| Cundy TP et al.29 | 90 | 6.9 | 167.8 | - | 12 | 96.7 |
| Garibay et al. | 11 | 3.3 | 200.9 | 4.6 | 1 | 100.0 |
Cuadro 6 Comparación de los resultados de diversas series publicadas de reimplante vesicoureteral extravesical asistido por robot en pacientes pediátricos.
| Autores | Núm. de pacientes |
Edad Años Promedio (rango) |
Complicaciones | Tasa de éxito % |
| Casale P et al.33 | 41 | (1.3-7) | 0 | 97.6 |
| Marchini GS et al.34 | 20 | 8.6 | 0 | 100 |
| Smith RP et al.35 | 25 | (0.25-12) | Tres retenciones urinarias transitorias | 97 |
| Chalmers D et al.36 | 17 (6 bilat) | 6.25 | 0 | 90.9 |
| Kasturi S et al.37 | 150 | (2.25-9.3) | 0 | 99.3 |
| Akhavan A et al.38 | 50 (28 bilat) | (1.9-18) | Una retención urinaria transitoria | 92.3 |
| Garibay et al. | 9 (3 bilat) | 6.9 (3-15) | 0 | 100 |
Por lo común, los resultados han sido comparables a los abordajes abiertos y laparoscópicos, con cierta disminución en el dolor postoperatorio y estancia hospitalaria. Debe reconocerse que estas medidas son muy burdas y no capturan el verdadero impacto del procedimiento quirúrgico. Se necesita desarrollar indicadores más robustos para medir el impacto real de la cirugía robótica urológica en pediatría.2,12
Otro aspecto que debe considerarse es el costo del sistema da Vinci que para muchos países en Latinoamérica es inaccesible. No es claro en la actualidad si la utilización de la cirugía robótica en procedimientos cada vez más complejos tendrá un impacto favorable en el costo-beneficio en los pacientes pediátricos.39
Los sistemas da Vinci actuales no fueron diseñados del todo para pacientes pediátricos; sin embargo, se ha demostrado en múltiples series que funcionan para varios procedimientos, como los ejemplificados en el programa de cirugía robótica de nuestro hospital.
La presente serie de cirugía urológica robótica en niños es la primera en México y Latinoamérica. En nuestra casuística global, la cirugía urológica representa el 50%, siendo el grupo más frecuente.
Nuestros resultados son satisfactorios y evidencian, en comparación con lo publicado en la literatura internacional, que es factible y segura.
El índice de conversiones fue bajo. El urinoma se resolvió con drenaje percutáneo. En el 50% de los pacientes con reflujo vesicoureteral fue bilateral. En un paciente, en un solo tiempo anestésico se le realizó exitosamente nefrectomía derecha y pieloplastia izquierda. No hubo mortalidad.
Conclusiones
El equipo de cirugía del Hospital Central Militar es el primero en implementar un programa de cirugía pediátrica robótica en México y Latinoamérica.
Los procedimientos de cirugía urológica pediátrica pueden llevarse a cabo con seguridad y un bajo índice de complicaciones.
Las capacidades técnicas del robot pueden ser ideales para casos quirúrgicos pediátricos urológicos complejos; sin embargo, la adopción clínica generalizada deberá ser guiada por mayor calidad y nivel de evidencia en la literatura.
