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Introducción
La asociación entre parálisis cordal y nódulo tiroideo es sugestiva de malignidad;1 por lo general, se trata de un carcinoma de la glándula tiroides con un tumor avanzado, aunque en uno de cada cuatro pacientes puede ser un nódulo benigno.2,3 La etiología es la afección del nervio laríngeo recurrente por infiltración o compresión, con la subsecuente parálisis cordal, cambios en la voz (disfonía), alteraciones del cierre glótico, aspiración, tos, alteración del sueño y de la deglución.4 El tratamiento se enfoca, primero, al control de la enfermedad, y posteriormente, a la función glótica.
Presentación del caso
Mujer de 64 años de edad con antecedente de hemitiroidectomía derecha por bocio en 1982; su padecimiento al momento de la consulta se caracterizaba por disfonía, tos, aspiración y aumento del volumen del cuello anterior, de tres meses de evolución. En la exploración física, se encontró disfonía, un nódulo de 3.5 centímetros en el cuello anterior, dependiente de la glándula tiroides. Se realizó un ultrasonido de cuello, que evidenció ausencia del lóbulo tiroideo derecho, nódulo tiroideo en el lóbulo izquierdo. Simultáneamente, se tomó una biopsia por aspiración con aguja fina; se reportó estudio histopatológico consistente en carcinoma papilar de tiroides (categoría VI de Bethesda5). Se realizaron estudios de extensión; en la nasofibroendoscopia flexible (Figura 1) se encontró parálisis cordal izquierda en posición paramedia. La telerradiografía de tórax mostró atelectasia lobar izquierda e infiltrado micronodular bilateral (Figura 2). La tomografía computarizada evidenció en el cuello una masa tiroidea izquierda con calcificaciones (Figura 3), y en los pulmones, múltiples imágenes de metástasis y atelectasia lobar izquierda (Figura 4). Se etapificó a la paciente como un carcinoma papilar de tiroides T2N0M1, estadio clínico IVC. Se realizó una cirugía con incisión única en collar de 7 cm, hemitiroidectomía izquierda, seguida de tiroplastia con medialización cordal (Figura 5), utilizando anestesia local por tumescencia más infiltración directa en el punto de Erb y sedación consciente con ketamina, con el fin de realizar la tiroplastia con vocalización de la paciente y control endoscópico (nasofibroscopia). El material protésico utilizado fue politetrafluoroetileno (PTFE); se cortó la cinta de 7 milímetros de ancho en forma artesanal. La nasofibroscopia transoperatoria (Figura 6) mostró medialización cordal izquierda con adecuada compensación cordal derecha, que permitía el cierre completo de la glotis; en la vocalización postiroplastia hubo mejoría. La paciente evolucionó en forma satisfactoria, la disfonía desapareció y ya no presenta episodios de aspiración. Actualmente se encuentra en protocolo de aplicación de yodo radioactivo.
Figura 1 Nasofibroscopia óptica de laringe en fonación; se aprecia una parálisis cordal izquierda en la posición paramedia (flecha).
Figura 2 Telerradiografía de tórax con atelectasia lobar izquierda (flecha) e infiltrado micronodular (flechas).
Figura 3 Tomografía computarizada de cuello; se aprecia una masa tiroidea izquierda con calcificaciones (estrella).
Figura 4 Tomografía computarizada de tórax, ventana pulmonar con múltiples imágenes micronodulares sugerentes de metástasis pulmonares (flechas blancas) y atelectasia lobar izquierda (flecha negra).
Figura 5 Tiroplastia; se aprecia una ventana en el cartílago tiroides (flecha negra), con introducción de material protésico (PTFE) para la medialización cordal (flecha blanca).
Discusión
La asociación de disfonía y masa o nódulo tiroideo siempre es sugestiva de carcinoma de tiroides. La primera herramienta diagnóstica invasiva a utilizar es una biopsia por aspiración con aguja fina utilizando el sistema Bethesda, que puede ser diagnóstica en más del 90% (sensibilidad del 98% y especificidad del 84%).6,7 La parálisis cordal no sólo ocasiona disfonía, también condiciona episodios de aspiración a las vías respiratorias bajas, con los subsecuentes cuadros neumónicos de inicio químico, y posteriormente, bacterianos. También causa dificultad para la ingesta de alimentos y desnutrición, entre otros. Las principales indicaciones para realizar tiroplastia de medialización es la parálisis laríngea sintomática, que engloba tres síntomas primordiales: disfonía, disfagia y aspiración.
Los estudios, series y reportes de casos de tiroplastias generalmente son realizados bajo anestesia local; las tiroidectomías, de igual forma, ya se realizan bajo anestesia local desde hace varias décadas. No hay hasta el momento publicaciones que reporten la realización de ambos procedimientos, bajo anestesia local en un solo tiempo quirúrgico.
La tiroidectomía con anestesia local ha mostrado ser segura, con buen control del dolor y resultados, complicaciones y morbilidad similares a aquellas realizadas bajo anestesia general. Sin embargo, por preferencia de los cirujanos, la mayoría de las tiroidectomías se efectúan bajo anestesia general.8-11
El objetivo primario de la tiroplastia es el cierre glótico; éste puede llevarse a cabo de diversas formas, bajo anestesia local para la fonación del paciente. Isshiki12 clasificó las tiroplastias como sigue: desplazamiento medial (tipo I), desplazamiento lateral (tipo II), acortamiento o relajación (tipo III) y elongación o procedimientos de tensión (tipo IV). La técnica que se utiliza con mayor frecuencia para tratar la parálisis cordal es la laringoplastia tipo I.
Los materiales utilizados para la tiroplastia de medialización pueden ser injertos autólogos, biológicos, sintéticos o minerales, y ser artesanales o prefabricados. Los injertos autólogos generalmente son de cartílago (nasal),13 aunque puede utilizarse incluso grasa14 o fascia lata.15 Un ejemplo de material biológico es el ácido hialurónico, el cual suele ser inyectado.16 Los materiales sintéticos empleados con mayor frecuencia son el silicón y el PTFE. Existen prótesis preformadas, como el sistema Montgomery® de Boston Medical Products, que facilitan la tiroplastia, con buenos resultados. Sin embargo, en un estudio de Nouwen,17 no hubo diferencias en los resultados a largo plazo al compararlo con injertos de PTFE GoreTex®. Los minerales usados con mayor frecuencia son la hidroxiapatita cálcica18 y el titanio. La hidroxiapatita se utiliza por inyección, lo que disminuye el costo del tratamiento en comparación con la prótesis de Montgomery®.17 Existen series pequeñas de pacientes que muestran preferencia y mejores resultados al emplear titanio en comparación con silastic19 y PTFE.20
La evaluación del resultado de la tiroplastia es clínica, con apoyo de fonolaboratorio, que puede incluir estroboscopia o videoendoscopia de alta velocidad, entre otras. Como puede apreciarse, ante diversas técnicas utilizadas, no existen reportes sólidos que muestren que una técnica de tiroplastia sea superior a otra, por lo que la elección de la técnica dependerá de los medios que se encuentren disponibles.
Conclusiones
En el presente caso, con seguimiento a corto plazo (13 meses), no hemos encontrado complicaciones relacionadas con la cirugía. La fonación de la paciente, valorada clínicamente, es aceptable. Hay ganancia ponderal y no se han presentado complicaciones pulmonares. No existen, hasta el momento de realizar este manuscrito, reportes de la realización en un mismo tiempo quirúrgico de una cirugía de tiroides más tiroplastia bajo anestesia local. Se requiere una serie con mayor número de casos para llegar a conclusiones de validez.
