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Revista de sanidad militar

versión impresa ISSN 0301-696X

Rev. sanid. mil. vol.72 no.3-4 Ciudad de México may./ago. 2018

 

Artículo de revisión

Asociación de la eficacia de la terapia Cyriax en pacientes con epicondilitis: metaanálisis

Association of the efficacy of Cyriax therapy in patients with epicondylitis: meta-analysis

Carlos Fernando Nacif Soriano* 

* Universidad de Futbol y Ciencias del Deporte.


Resumen

Introducción

La epicondilitis o codo de tenista es una enfermedad frecuente en el codo, tiene un perfil ocupacional claro, al igual que otras tendinopatías crónicas de las extremidades superiores, y puede aparecer asociada a ellas simultáneamente. La fricción transversal profunda (o Cyriax) ha sido una de las intervenciones fisioterapéuticas sugeridas para el tratamiento de la tendinopatía. Sin embargo, las conclusiones de las investigaciones han sido inconsistentes. Por lo tanto, este estudio intentó aclarar la asociación entre el tratamiento con Cyriax y el codo de tenista a través de un metaanálisis.

Material y métodos

Se recuperaron las bases de datos de PubMed y EBSCO para recopilar todas las publicaciones sobre la asociación entre el tratamiento con Cyriax y la epicondilitis.

Resultados

La búsqueda bibliográfica consistió en 10 artículos (que incluyeron 240 casos y 227 controles) para un análisis cualitativo y seis más (que incluyeron 121 casos y 122 controles) para el cuantitativo.

Conclusión

Este metaanálisis no pudo apoyar una asociación significativa entre la terapia con Cyriax y la epicondilitis. Por lo tanto, se sugiere implementar esta fisioterapia sólo como un tratamiento complementario.

Palabras clave: Codo de tenista; epicondilitis lateral; Cyriax; terapia física

Abstract

Introduction

Epicondylitis or tennis elbow is a common disease of the elbow that has a clear occupational profile, like other upper extremity chronic tendinopathies, and can appear associated with them simultaneously. Deep transverse friction (or Cyriax) has been one of the physiotherapy interventions suggested for the management of tendinopathy. However, the conclusions of the investigations have been inconsistent. Therefore, this study aimed to clarify the association between Cyriax treatment and tennis elbow through a meta-analysis.

Material and methods

The PubMed and EBSCO databases were retrieved to collect all publications on the association between Cyriax treatment and epicondylitis.

Results

The literature search consisted of 10 articles (that included 240 cases and 227 controls) for a qualitative analysis and six more (that included 121 cases and 122 controls) for the quantitative one.

Conclusion

This meta-analysis could not support a significant association between Cyriax therapy and epicondylitis. Therefore, it is suggested to implement this physical therapy only as a complementary treatment.

Key words: Tennis elbow; lateral epicondylitis; Cyriax; physical therapy

Introducción

El codo de tenista (epicondilitis lateral) es una de las lesiones más comunes del brazo y una de las más frecuentes entre los trastornos musculoesqueléticos que afectan a las extremidades superiores, con una prevalencia anual de 1-3% en la población activa.1,2

A menudo se asocia con personas que tienen ocupaciones y/o pasatiempos que implican movimientos repetitivos de la muñeca.3

La enfermedad se caracteriza por la sensibilidad en el epicóndilo. La base fisiopatológica es poco conocida y se caracteriza por procesos degenerativos, lesiones, inflamación y mecanismos de reparación.4 Las personas sintomáticas reportan dolor y sensibilidad alrededor de la cara lateral del codo afectado cuando la muñeca está extendida. Los movimientos de la muñeca, como el agarre y el pellizco, a menudo se ven obstaculizados, lo que limita la función de la mano.5

La elección del tratamiento depende de la práctica general de las instituciones médicas y clínicas. Sin embargo, sigue siendo un proceso de enfermedad poco conocido, sin un tratamiento claro.6,7

Aunque muchas técnicas quirúrgicas se han propuesto para pacientes con síntomas refractarios, en los últimos años se han desarrollado nuevas alternativas de tratamiento no quirúrgico con resultados prometedores.8

La fricción transversal profunda (o Cyriax) fue creada hace más de 50 años por el Dr. James Cyriax con el objetivo de suavizar la matriz fundamental o introducir pequeñas inflamaciones que activan la restauración del tejido conectivo. Los efectos más importantes son mecánicos/locales y su uso es generalizado en fisioterapia en lesiones de ligamentos y lesiones musculares, donde actualmente cuenta con una gran evidencia científica que corrobora su efectividad.9,10

Aunque varios estudios han analizado los efectos sobre la epicondilalgia y el tratamiento de fisioterapia con Cyriax, los resultados son inconsistentes. Por lo tanto, esta revisión es para evaluar todos los estudios publicados sobre este tratamiento implementado en pacientes con esta lesión.

Material y métodos

Estrategia de búsqueda

Para identificar todos los estudios potencialmente elegibles sobre epicondilitis en relación con el tratamiento de fisioterapia Cyriax, se realizó una búsqueda sistemática en PubMed y EBSCO, que abarcó todos los informes publicados entre enero de 1996 y mayo de 2012. Los estudios relevantes se identificaron utilizando las palabras clave «fisioterapia Cyriax y codo de tenista», «fisioterapia Cyriax y epicondilitis». Además, todas las referencias citadas en el original relevante y en los artículos de revisión se buscaron de forma manual para evitar la exclusión de estudios significativos.

Criterios de inclusión y exclusión

Los estudios elegibles debieron cumplir los siguientes criterios: 1. Ser publicados en revistas; 2. Ser estudios de casos/controles destinados a evaluar la asociación en cuestión; 3. Contener datos independientes; 4. Incluir el diagnóstico de epicondilitis en el grupo de estudio, y 6. Los artículos tenían que estar escritos en español o inglés. Los estudios se excluyeron cuando: 1. No fueron de casos y controles; 2. Eran documentos clasificados como revisiones, editoriales, cartas, comentarios o informes de casos; 3. Proporcionaron datos insuficientes, y 4. Fueron estudios repetidos.

Extracción de datos y evaluación de calidad

Los datos de todas las publicaciones elegibles se extrajeron de acuerdo con los criterios de inclusión enumerados anteriormente. Se consideraron los siguientes datos: autores, año de publicación, número de casos y controles, edad, sexo, diagnóstico, tratamiento, duración del tratamiento, puntuación VAS y resultados individuales. La calidad de los estudios incluidos se evaluó de forma independiente con la escala PEDro. Este criterio se basó en el puntaje de calidad tradicional para los estudios observacionales, en el cual se utilizó una puntuación de seis como punto de corte para distinguir entre los estudios de alta y baja calidad; estos datos se reflejan en el Cuadro 1.

Cuadro 1 Extracción de datos de los estudios incluidos.  

Género
Casos
Masculino/
Controles
Masculino/
Edad promedio Tratamiento
Casos Controles Femenino Femenino Casos Controles Diagnóstico Casos Controles
Verhaar, 199611 53 53 - - 43 43 Epicondilitis Cyriax Corticosteroides
Baltaci, 200112 23 15 - - 40.8 40.8 Epicondilitis Cyriax Terapia convencional
Stasinopoulos, 200613 25 25 - - - - Epicondilitis Cyriax Terapia de ejercicio programado
Nagrale 200914 30 30 7/23 11/19 38.6 32.5 Epicondilitis Cyriax Fonoforesis y ejercicio
Viswas, 201215 15 16 9/6 2/14 40.47 40.25 Epicondilitis Cyriax Mulligan
Dasm, 201216 10 10 6/4 4/6 38.20 37.40 Epicondilitis Cyriax Terapia de ejercicio programado
Goyal, 201317 15 15 8/7 8/7 - - Epicondilitis Cyriax Terapia convencional
Kharabian, 201418 28 22 7/21 3/19 48.8 46.1 Epicondilitis Cyriax Ultrasonido
Fathy, 201519 11 11 38.2 34.1 Epicondilitis Cyriax Iontoforesis
Koch, 201520 30 30 - - - - Epicondilitis Cyriax Terapia de ejercicio programado

El sesgo de publicación

El sesgo de publicación se evaluó mediante la evaluación de las gráficas en embudo de Begg y la prueba de regresión de Egger; un valor de p de menos de 0.05 se consideró significativo. Además, valoramos el sesgo de publicación utilizando el enfoque GRADE. También calificamos el sesgo de publicación utilizando el enfoque GRADE y la escala PEDro.

Análisis estadísticos

Se utilizó un programa de metaanálisis para los análisis estadísticos y se realizó un examen de sensibilidad, eliminando un estudio a la vez para evaluar el efecto de los datos individuales en los resultados encuestados. El programa EPIDAT 3.1 (http://dxsp.sergas.es) se utilizó para ello y está disponible libremente para el escrutinio epidemiológico de los datos tabulados.

Resultados

Selección de literatura y características

La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos de PubMed y EBSCO, donde se encontraron 33 estudios en conjunto. Se excluyeron aquéllos que no fueron relevantes y no cumplieron con los criterios de inclusión de este metaanálisis. Se seleccionaron 10 artículos (que incluyeron 240 casos y 227 controles) para un análisis cualitativo y seis más (que incluyeron 121 casos y 122 controles) para el estudio cuantitativo. El proceso de selección se ilustra en la Figura 1.

Figura 1 Proceso de selección para el análisis entre el tratamiento Cyriax y la epicondilitis. 

Los artículos elegidos se puntuaron de forma independiente, teniendo en cuenta una serie de ítems de acuerdo con las escalas GRADE y PEDro; estos datos se describen en el Cuadro 2. Los resultados de cada estudio fueron puntuaciones moderadas a altas, lo que proporcionó un alto grado de confianza en los artículos evaluados en este metaanálisis.

Cuadro 2 Escalas GRADE y PEDro para el estudio entre el tratamiento de fisioterapia Cyriax y la epicondilitis.  

Referencia Número de pacientes Diseño Sesgo de publicación Calidad GRADE Escala PEDro
Verhaar, 199611 106 Caso-control Indetectable Moderado 8
Baltaci, 200112 38 Caso-control Indetectable Moderado 7
Stasinopoulos, 200613 50 Caso-control Indetectable Alto 9
Nagrale, 200914 60 Caso-control Indetectable Alto 10
Viswas, 201215 20 Caso-control Indetectable Alto 10
Dasm, 201216 31 Caso-control Indetectable Alto 10
Goyal, 201317 30 Caso-control Indetectable Moderado 7
Kharabian, 201418 50 Caso-control Indetectable Moderado 7
Fathy, 201519 22 Caso-control Indetectable Alto 9
Koch, 201520 60 Caso-control Indetectable Alto 9

Análisis de sensibilidad

Se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar la influencia de un único estudio en el metaanálisis general. El examen de sensibilidad indicó que ningún estudio podría influir en las OR en comparaciones generales, lo que sugiere que los resultados de este metaanálisis fueron muy estables (Figura 2).

Figura 2 Análisis de sensibilidad de epicondilitis y tratamiento con Cyriax. 

Sesgo de publicación

La gráfica de embudo no indicó ninguna evidencia de asimetría para todos los análisis (Figura 3). Además, todos los valores de la prueba de Egger fueron mayores de 0.05, lo que indica que no hay evidencia estadística de sesgo de publicación entre los estudios.

Figura 3 Gráfico de embudo de la asociación de epicondilitis y tratamiento con Cyriax. 

Fisioterapia Cyriax y epicondilitis

De acuerdo con los resultados obtenidos a través del programa analítico Epidat, no se encontró asociación significativa, obteniéndose como resultado 0.85 (0.501.44) en el efecto del modelo fijo y 0.85 (0.50-1.44) en el efecto del modelo aleatorio. Los resultados se detallan en el Cuadro 3.

Cuadro 3 Odds ratio (OR) e intervalo de confianza (IC) de epicondilitis y tratamiento con Cyriax.  

Efecto de modelos
Fijo
OR (IC 95%)
Aleatorio
OR (IC 95%)
Valor p de la prueba Q Valor p de la prueba Egger Valor p de la prueba Begg
0.85 (0.50-1.44) 0.85 (0.50-1.44) 0.96 0.92 1.00

Discusión

La epicondilitis es una tendinosis crónica originada en la mayoría de los casos por la lesión repetitiva de los músculos extensores del antebrazo relacionada con la actividad laboral o el deporte. Tiene un perfil ocupacional claro, como otras tendinopatías crónicas de las extremidades superiores, y puede aparecer asociada a ellas simultáneamente.21 Afecta al 1-3% de la población; sólo el 5% de todos los pacientes que se ven son jugadores de tenis recreativos. Aunque el síndrome ha sido identificado en pacientes que tienen entre 20 y 60 años, se presenta de forma predominante en la cuarta y quinta décadas. Las tasas de prevalencia en hombres y mujeres son, según los informes, iguales. El 75% de los pacientes son sintomáticos en sus brazos dominantes.22

La fricción transversal profunda (o Cyriax) ha sido una de las intervenciones fisioterapéuticas sugeridas para el tratamiento de la tendinopatía; utiliza la movilización pasiva de los tejidos blandos para favorecer la actividad fibroblástica, romper enlaces intermoleculares (adherencias) desorganizados y disfuncionales entre las fibras de colágeno y favorecer la realineación y el alargamiento de las fibras de colágeno.23

Varios estudios han demostrado que el abordaje con Cyriax reduce el dolor y mejora la función al final del tratamiento en el codo de tenista (epicondilitis lateral);11-20 por estas razones, se realizó este estudio analítico para demostrar si esta técnica realmente mejora dicha condición.

Los resultados de esta revisión, que incluyó 10 estudios que evaluaron un total de 240 casos y 227 controles, encontraron que cinco autores (Baltaci, 2001;12 Stasinopoulos, 2006;13 Nagrale, 2009;14 Kharabian, 2014;18 Fathy, 201519) que analizaron esta asociación reportaron un beneficio en el codo de tenista al implementar la terapia Cyriax. Sin embargo, la efectividad no fue clínicamente significativa.

En el análisis analítico, se seleccionaron seis estudios que comprendían un total de 121 casos y 122 controles; el resultado fue OR (0.85) e IC (0.50-1.44), tanto en los modelos fijos como aleatorios. Esto nos muestra que no hay una relación significativa que demuestre que la terapia con Cyriax beneficia al codo de tenista. Estos resultados se comparten con otros autores (Verhaar, 1996;11 Viswas, 2012;15 Dasm, 2012;16 Goyal, 2013;17 Koch, 201520), que no descartan la idea de implementar esta terapia como tratamiento complementario (Cuadro 4).

Cuadro 4 Extracción de datos de los estudios incluidos en el análisis cualitativo. 

VAS * pre-puntuación VAS * post-puntuación
Duración del
tratamiento
Criterios de
diagnóstico
Casos Controles Casos Controles Resultados
Verhaar, 199611 12 tratamientos en
cuatro semanas
- - - - - La inyección del corticosteroide fue más eficaz que Cyriax
Baltaci, 200112 Cinco meses VAS - - - - El grupo de Cyriax marcó significativamente mejor que la fisioterapia convencional
Stasinopoulos, 200613 Cuatro semanas VAS 6.9 6.9 1.9 0.9 El programa de ejercicio y fisioterapia Cyriax redujo el dolor y mejoró la función al final del tratamiento
Nagrale 200914 Ocho semanas VAS 8.20 8.10 5.03 2.50 Los resultados demostraron que la fisioterapia Cyriax proporcionó un beneficio superior en comparación con un tratamiento de fonoforesis
Viswas, 201215 Cuatro semanas (12 sesiones) VAS 13.04 9.63 18.40 16.13 El grupo de Mulligan funcionalmente ha demostrado resultados superiores
Dasm, 201216 Cuatro semanas,
para un total de
12 sesiones de
tratamiento
VAS 10.5 10.5 13.9 7.10 El programa de ejercicios mostró forma mayor que el tratamiento de fisioterapia Cyriax
Goyal, 201317 - - - - - - Los pacientes procuran beneficios más sustanciales de la manipulación de la muñeca en comparación con la fisioterapia Cyriax después de tres semanas
Kharabian, 201418 Cuatro semanas VAS - - - - La fisioterapia Cyriax es estadísticamente más efectiva que el ultrasonido pulsado
Fathy, 201519 Dos semanas VAS 7.45 7.36 1.90 1.63 El estudio proporciona evidencia para apoyar el uso de ejercicios de tipo Cyriax e iontoforesis de dexametasona de 4% como un tratamiento eficaz, no invasivo
Koch, 201520 Cuatro semanas VAS 3 3 3 3 Se puede concluir que los regímenes de tratamiento son igualmente eficaces en la epicondilitis lateral crónica

*Escala visual analógica (VAS).

A pesar de los resultados obtenidos, se deben considerar algunas limitaciones de nuestro estudio: nuestro metaanálisis incorporó un número limitado de reportes, cada uno de los cuales representa un tamaño de muestra moderado. Además, se excluyeron los informes en otros idiomas (excepto inglés y español); por lo tanto, la posibilidad de un sesgo de idioma no puede descartarse por completo, aunque la prueba de Egger y los diagramas de embudo Begg no proporcionaron ninguna evidencia de sesgo de publicación.

En conclusión, este metaanálisis no pudo respaldar una asociación significativa entre la terapia con Cyriax y la epicondilitis. A pesar de algunas limitaciones, este metaanálisis aún proporciona nuevos conocimientos sobre esta relación. Por lo tanto, se sugiere implementar esta terapia física sólo como un tratamiento complementario.

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Recibido: 17 de Febrero de 2018; Aprobado: 25 de Abril de 2018

Dirección para correspondencia: Carlos Fernando Nacif Soriano Universidad de Futbol y Ciencias del Deporte. Libramiento circuito de la Concepción km 2 s/n, Col. La Concepción, 42160, Municipio San Agustín Tlaxiaca, Hidalgo. Teléfono: 01 800 786 43 88 E-mail: cafenaso@hotmail.com

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