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Introducción
El codo de tenista (epicondilitis lateral) es una de las lesiones más comunes del brazo y una de las más frecuentes entre los trastornos musculoesqueléticos que afectan a las extremidades superiores, con una prevalencia anual de 1-3% en la población activa.1,2
A menudo se asocia con personas que tienen ocupaciones y/o pasatiempos que implican movimientos repetitivos de la muñeca.3
La enfermedad se caracteriza por la sensibilidad en el epicóndilo. La base fisiopatológica es poco conocida y se caracteriza por procesos degenerativos, lesiones, inflamación y mecanismos de reparación.4 Las personas sintomáticas reportan dolor y sensibilidad alrededor de la cara lateral del codo afectado cuando la muñeca está extendida. Los movimientos de la muñeca, como el agarre y el pellizco, a menudo se ven obstaculizados, lo que limita la función de la mano.5
La elección del tratamiento depende de la práctica general de las instituciones médicas y clínicas. Sin embargo, sigue siendo un proceso de enfermedad poco conocido, sin un tratamiento claro.6,7
Aunque muchas técnicas quirúrgicas se han propuesto para pacientes con síntomas refractarios, en los últimos años se han desarrollado nuevas alternativas de tratamiento no quirúrgico con resultados prometedores.8
La fricción transversal profunda (o Cyriax) fue creada hace más de 50 años por el Dr. James Cyriax con el objetivo de suavizar la matriz fundamental o introducir pequeñas inflamaciones que activan la restauración del tejido conectivo. Los efectos más importantes son mecánicos/locales y su uso es generalizado en fisioterapia en lesiones de ligamentos y lesiones musculares, donde actualmente cuenta con una gran evidencia científica que corrobora su efectividad.9,10
Aunque varios estudios han analizado los efectos sobre la epicondilalgia y el tratamiento de fisioterapia con Cyriax, los resultados son inconsistentes. Por lo tanto, esta revisión es para evaluar todos los estudios publicados sobre este tratamiento implementado en pacientes con esta lesión.
Material y métodos
Estrategia de búsqueda
Para identificar todos los estudios potencialmente elegibles sobre epicondilitis en relación con el tratamiento de fisioterapia Cyriax, se realizó una búsqueda sistemática en PubMed y EBSCO, que abarcó todos los informes publicados entre enero de 1996 y mayo de 2012. Los estudios relevantes se identificaron utilizando las palabras clave «fisioterapia Cyriax y codo de tenista», «fisioterapia Cyriax y epicondilitis». Además, todas las referencias citadas en el original relevante y en los artículos de revisión se buscaron de forma manual para evitar la exclusión de estudios significativos.
Criterios de inclusión y exclusión
Los estudios elegibles debieron cumplir los siguientes criterios: 1. Ser publicados en revistas; 2. Ser estudios de casos/controles destinados a evaluar la asociación en cuestión; 3. Contener datos independientes; 4. Incluir el diagnóstico de epicondilitis en el grupo de estudio, y 6. Los artículos tenían que estar escritos en español o inglés. Los estudios se excluyeron cuando: 1. No fueron de casos y controles; 2. Eran documentos clasificados como revisiones, editoriales, cartas, comentarios o informes de casos; 3. Proporcionaron datos insuficientes, y 4. Fueron estudios repetidos.
Extracción de datos y evaluación de calidad
Los datos de todas las publicaciones elegibles se extrajeron de acuerdo con los criterios de inclusión enumerados anteriormente. Se consideraron los siguientes datos: autores, año de publicación, número de casos y controles, edad, sexo, diagnóstico, tratamiento, duración del tratamiento, puntuación VAS y resultados individuales. La calidad de los estudios incluidos se evaluó de forma independiente con la escala PEDro. Este criterio se basó en el puntaje de calidad tradicional para los estudios observacionales, en el cual se utilizó una puntuación de seis como punto de corte para distinguir entre los estudios de alta y baja calidad; estos datos se reflejan en el Cuadro 1.
Cuadro 1 Extracción de datos de los estudios incluidos.
| Género | |||||||||
| Casos Masculino/ |
Controles Masculino/ |
Edad promedio | Tratamiento | ||||||
| Casos | Controles | Femenino | Femenino | Casos | Controles | Diagnóstico | Casos | Controles | |
| Verhaar, 199611 | 53 | 53 | - | - | 43 | 43 | Epicondilitis | Cyriax | Corticosteroides |
| Baltaci, 200112 | 23 | 15 | - | - | 40.8 | 40.8 | Epicondilitis | Cyriax | Terapia convencional |
| Stasinopoulos, 200613 | 25 | 25 | - | - | - | - | Epicondilitis | Cyriax | Terapia de ejercicio programado |
| Nagrale 200914 | 30 | 30 | 7/23 | 11/19 | 38.6 | 32.5 | Epicondilitis | Cyriax | Fonoforesis y ejercicio |
| Viswas, 201215 | 15 | 16 | 9/6 | 2/14 | 40.47 | 40.25 | Epicondilitis | Cyriax | Mulligan |
| Dasm, 201216 | 10 | 10 | 6/4 | 4/6 | 38.20 | 37.40 | Epicondilitis | Cyriax | Terapia de ejercicio programado |
| Goyal, 201317 | 15 | 15 | 8/7 | 8/7 | - | - | Epicondilitis | Cyriax | Terapia convencional |
| Kharabian, 201418 | 28 | 22 | 7/21 | 3/19 | 48.8 | 46.1 | Epicondilitis | Cyriax | Ultrasonido |
| Fathy, 201519 | 11 | 11 | 38.2 | 34.1 | Epicondilitis | Cyriax | Iontoforesis | ||
| Koch, 201520 | 30 | 30 | - | - | - | - | Epicondilitis | Cyriax | Terapia de ejercicio programado |
El sesgo de publicación
El sesgo de publicación se evaluó mediante la evaluación de las gráficas en embudo de Begg y la prueba de regresión de Egger; un valor de p de menos de 0.05 se consideró significativo. Además, valoramos el sesgo de publicación utilizando el enfoque GRADE. También calificamos el sesgo de publicación utilizando el enfoque GRADE y la escala PEDro.
Análisis estadísticos
Se utilizó un programa de metaanálisis para los análisis estadísticos y se realizó un examen de sensibilidad, eliminando un estudio a la vez para evaluar el efecto de los datos individuales en los resultados encuestados. El programa EPIDAT 3.1 (http://dxsp.sergas.es) se utilizó para ello y está disponible libremente para el escrutinio epidemiológico de los datos tabulados.
Resultados
Selección de literatura y características
La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos de PubMed y EBSCO, donde se encontraron 33 estudios en conjunto. Se excluyeron aquéllos que no fueron relevantes y no cumplieron con los criterios de inclusión de este metaanálisis. Se seleccionaron 10 artículos (que incluyeron 240 casos y 227 controles) para un análisis cualitativo y seis más (que incluyeron 121 casos y 122 controles) para el estudio cuantitativo. El proceso de selección se ilustra en la Figura 1.
Los artículos elegidos se puntuaron de forma independiente, teniendo en cuenta una serie de ítems de acuerdo con las escalas GRADE y PEDro; estos datos se describen en el Cuadro 2. Los resultados de cada estudio fueron puntuaciones moderadas a altas, lo que proporcionó un alto grado de confianza en los artículos evaluados en este metaanálisis.
Cuadro 2 Escalas GRADE y PEDro para el estudio entre el tratamiento de fisioterapia Cyriax y la epicondilitis.
| Referencia | Número de pacientes | Diseño | Sesgo de publicación | Calidad GRADE | Escala PEDro |
| Verhaar, 199611 | 106 | Caso-control | Indetectable | Moderado | 8 |
| Baltaci, 200112 | 38 | Caso-control | Indetectable | Moderado | 7 |
| Stasinopoulos, 200613 | 50 | Caso-control | Indetectable | Alto | 9 |
| Nagrale, 200914 | 60 | Caso-control | Indetectable | Alto | 10 |
| Viswas, 201215 | 20 | Caso-control | Indetectable | Alto | 10 |
| Dasm, 201216 | 31 | Caso-control | Indetectable | Alto | 10 |
| Goyal, 201317 | 30 | Caso-control | Indetectable | Moderado | 7 |
| Kharabian, 201418 | 50 | Caso-control | Indetectable | Moderado | 7 |
| Fathy, 201519 | 22 | Caso-control | Indetectable | Alto | 9 |
| Koch, 201520 | 60 | Caso-control | Indetectable | Alto | 9 |
Análisis de sensibilidad
Se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar la influencia de un único estudio en el metaanálisis general. El examen de sensibilidad indicó que ningún estudio podría influir en las OR en comparaciones generales, lo que sugiere que los resultados de este metaanálisis fueron muy estables (Figura 2).
Sesgo de publicación
La gráfica de embudo no indicó ninguna evidencia de asimetría para todos los análisis (Figura 3). Además, todos los valores de la prueba de Egger fueron mayores de 0.05, lo que indica que no hay evidencia estadística de sesgo de publicación entre los estudios.
Fisioterapia Cyriax y epicondilitis
De acuerdo con los resultados obtenidos a través del programa analítico Epidat, no se encontró asociación significativa, obteniéndose como resultado 0.85 (0.501.44) en el efecto del modelo fijo y 0.85 (0.50-1.44) en el efecto del modelo aleatorio. Los resultados se detallan en el Cuadro 3.
Discusión
La epicondilitis es una tendinosis crónica originada en la mayoría de los casos por la lesión repetitiva de los músculos extensores del antebrazo relacionada con la actividad laboral o el deporte. Tiene un perfil ocupacional claro, como otras tendinopatías crónicas de las extremidades superiores, y puede aparecer asociada a ellas simultáneamente.21 Afecta al 1-3% de la población; sólo el 5% de todos los pacientes que se ven son jugadores de tenis recreativos. Aunque el síndrome ha sido identificado en pacientes que tienen entre 20 y 60 años, se presenta de forma predominante en la cuarta y quinta décadas. Las tasas de prevalencia en hombres y mujeres son, según los informes, iguales. El 75% de los pacientes son sintomáticos en sus brazos dominantes.22
La fricción transversal profunda (o Cyriax) ha sido una de las intervenciones fisioterapéuticas sugeridas para el tratamiento de la tendinopatía; utiliza la movilización pasiva de los tejidos blandos para favorecer la actividad fibroblástica, romper enlaces intermoleculares (adherencias) desorganizados y disfuncionales entre las fibras de colágeno y favorecer la realineación y el alargamiento de las fibras de colágeno.23
Varios estudios han demostrado que el abordaje con Cyriax reduce el dolor y mejora la función al final del tratamiento en el codo de tenista (epicondilitis lateral);11-20 por estas razones, se realizó este estudio analítico para demostrar si esta técnica realmente mejora dicha condición.
Los resultados de esta revisión, que incluyó 10 estudios que evaluaron un total de 240 casos y 227 controles, encontraron que cinco autores (Baltaci, 2001;12 Stasinopoulos, 2006;13 Nagrale, 2009;14 Kharabian, 2014;18 Fathy, 201519) que analizaron esta asociación reportaron un beneficio en el codo de tenista al implementar la terapia Cyriax. Sin embargo, la efectividad no fue clínicamente significativa.
En el análisis analítico, se seleccionaron seis estudios que comprendían un total de 121 casos y 122 controles; el resultado fue OR (0.85) e IC (0.50-1.44), tanto en los modelos fijos como aleatorios. Esto nos muestra que no hay una relación significativa que demuestre que la terapia con Cyriax beneficia al codo de tenista. Estos resultados se comparten con otros autores (Verhaar, 1996;11 Viswas, 2012;15 Dasm, 2012;16 Goyal, 2013;17 Koch, 201520), que no descartan la idea de implementar esta terapia como tratamiento complementario (Cuadro 4).
Cuadro 4 Extracción de datos de los estudios incluidos en el análisis cualitativo.
| VAS * pre-puntuación | VAS * post-puntuación | ||||||
| Duración del tratamiento |
Criterios de diagnóstico |
Casos | Controles | Casos | Controles | Resultados | |
| Verhaar, 199611 | 12 tratamientos en cuatro semanas |
- | - | - | - | - | La inyección del corticosteroide fue más eficaz que Cyriax |
| Baltaci, 200112 | Cinco meses | VAS | - | - | - | - | El grupo de Cyriax marcó significativamente mejor que la fisioterapia convencional |
| Stasinopoulos, 200613 | Cuatro semanas | VAS | 6.9 | 6.9 | 1.9 | 0.9 | El programa de ejercicio y fisioterapia Cyriax redujo el dolor y mejoró la función al final del tratamiento |
| Nagrale 200914 | Ocho semanas | VAS | 8.20 | 8.10 | 5.03 | 2.50 | Los resultados demostraron que la fisioterapia Cyriax proporcionó un beneficio superior en comparación con un tratamiento de fonoforesis |
| Viswas, 201215 | Cuatro semanas (12 sesiones) | VAS | 13.04 | 9.63 | 18.40 | 16.13 | El grupo de Mulligan funcionalmente ha demostrado resultados superiores |
| Dasm, 201216 | Cuatro semanas, para un total de 12 sesiones de tratamiento |
VAS | 10.5 | 10.5 | 13.9 | 7.10 | El programa de ejercicios mostró forma mayor que el tratamiento de fisioterapia Cyriax |
| Goyal, 201317 | - | - | - | - | - | - | Los pacientes procuran beneficios más sustanciales de la manipulación de la muñeca en comparación con la fisioterapia Cyriax después de tres semanas |
| Kharabian, 201418 | Cuatro semanas | VAS | - | - | - | - | La fisioterapia Cyriax es estadísticamente más efectiva que el ultrasonido pulsado |
| Fathy, 201519 | Dos semanas | VAS | 7.45 | 7.36 | 1.90 | 1.63 | El estudio proporciona evidencia para apoyar el uso de ejercicios de tipo Cyriax e iontoforesis de dexametasona de 4% como un tratamiento eficaz, no invasivo |
| Koch, 201520 | Cuatro semanas | VAS | 3 | 3 | 3 | 3 | Se puede concluir que los regímenes de tratamiento son igualmente eficaces en la epicondilitis lateral crónica |
*Escala visual analógica (VAS).
A pesar de los resultados obtenidos, se deben considerar algunas limitaciones de nuestro estudio: nuestro metaanálisis incorporó un número limitado de reportes, cada uno de los cuales representa un tamaño de muestra moderado. Además, se excluyeron los informes en otros idiomas (excepto inglés y español); por lo tanto, la posibilidad de un sesgo de idioma no puede descartarse por completo, aunque la prueba de Egger y los diagramas de embudo Begg no proporcionaron ninguna evidencia de sesgo de publicación.
En conclusión, este metaanálisis no pudo respaldar una asociación significativa entre la terapia con Cyriax y la epicondilitis. A pesar de algunas limitaciones, este metaanálisis aún proporciona nuevos conocimientos sobre esta relación. Por lo tanto, se sugiere implementar esta terapia física sólo como un tratamiento complementario.
