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Introducción
El esguince de tobillo es una de las patologías más frecuentes del sistema músculo esquelético. A nivel mundial, en los servicios de urgencias se calcula aproximadamente una incidencia en un caso por cada 10,000 habitantes.1-7
De acuerdo con la guía de manejo de la Sociedad Americana de Ortopedia de Pie y Tobillo (AOFAS), la incidencia de esta patología en Estados Unidos es igual a la descrita internacionalmente, además de ser una de las lesiones más comunes en ligas profesionales de baloncesto y fútbol americano.3
Actualmente, el incremento del interés por realizar actividades deportivas también ha aumentado la incidencia de estas lesiones, además de ser uno de los principales motivos de incapacidad laboral, debido al dolor y a la limitación funcional que genera.3-5
En los servicios de urgencias, los pacientes que solicitan valoración por esta patología son evaluados con las reglas de Ottawa para determinar la toma de estudios radiológicos.4
En el tobillo, existen tres complejos ligamentarios principales, el lateral conformado por el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento calcaneoperoneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP); el medial está conformado por el ligamento deltoideo y sus componentes son ligamento tibioescafoideo (LTE), ligamento tibiocalcáneo (LTC), ligamento tibioastragalino (LTA), ligamento plantocalcaneoescafoideo (LPCE); y finalmente la sindesmosis tibioperonea formada por la membrana interósea y los ligamentos tibioperoneo anterior (LTPA) y ligamento tibioperoneo posterior (LTPP).3,8
El principal mecanismo de lesión es la inversión forzada del tobillo durante prácticas deportivas o incluso durante la deambulación, siendo el ligamento peroneoastragalino anterior el más afectado (80%). Los esguinces de tobillo se clasifican en tres grados: en el grado I existe distención ligamentaria, grado II distención más probable de lesión parcial de las fibras y grado III ruptura ligamentaria.1-5,9
A pesar de ser una de las principales patologías de consulta en los servicios de urgencias, no se cuenta con un tratamiento estandarizado, siendo el más utilizado la inmovilización con diferimiento del apoyo, así como «RICE», por sus siglas en inglés que significan Rest (reposo), Lice (hielo), Compression (compresión) y Elevation (elevación). Existe controversia con respecto a la inmovilización, ya que en algunas guías se indican hasta 28 días de reposo en esguinces grado II, mientras que otras optan por una movilización temprana más rehabilitación.1-13
En nuestro país, la investigación sobre el tema no es muy amplia, por ello, mediante este estudio, se pretende buscar el tratamiento más adecuado, tomando como base estas dos vertientes con la intención de ofrecer al paciente el mejor tratamiento, de acuerdo con la información que se tiene hasta la fecha.
Material y métodos
(aspectos éticos y pruebas estadísticas)
Se realizó un ensayo clínico, aleatorizado, ciego simple (evaluadores) en un servicio de urgencias de un hospital de segundo nivel, entre enero de 2016 y junio de 2016, con 53 pacientes, de los cuales, 27 estuvieron en el grupo con férula y 26 en el grupo de vendaje.
Pacientes. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años de edad y cualquier sexo, quienes acudieron por presentar esguince de tobillo grado II agudo y aceptaran participar en el estudio bajo consentimiento informado por escrito. Se excluyeron pacientes con antecedente de esguince previo en el último año, quienes tenían datos de artrosis, de algún procedimiento quirúrgico previo en la extremidad evaluada, diabetes, insuficiencia vascular periférica o neuropatía y si se demostró inestabilidad articular.
Maniobra. Los pacientes fueron asignados para recibir tratamiento de inmovilización con férula suropodálica o uso de vendaje funcional.
Asignación aleatoria. La secuencia de asignación se determinó de forma independiente con un programa computarizado (Epidat 4) por un investigador ajeno al procedimiento. Ésta fue anotada en sobres opacos separados y sellados. Posterior a la aceptación del paciente en la participación del estudio, se le informó sobre las dos opciones terapéuticas, se abrió el sobre y se determinó la maniobra a realizar.
Procedimiento. En el grupo con férula suropodálica, ésta se colocó de acuerdo con las indicaciones del proveedor (Ortho-Glass®). Posteriormente, se les explicó a los pacientes los cuidados y fueron egresados a su domicilio. Todos recibieron medidas generales que consistían en mantener la extremidad elevada durante el reposo, así como una aplicación de hielo cada ocho horas durante 15 min los tres días posteriores al evento, además de meloxicam 15 mg cada 24 horas por 10 días y paracetamol 500 mg cada seis horas por cinco días.
Al grupo de vendaje se le colocó uno de tipo reforzado con venda Tensoplast®, el cual no fue retirado hasta su valoración siete días después. A los pacientes también se les explicaron los cuidados del vendaje y recibieron los mismos analgésicos y antiinflamatorios que el grupo con inmovilización.
De todos los pacientes se obtuvieron sus datos generales: edad, sexo, así como la valoración del dolor por medio de la escala análoga visual (EVA) antes de colocar el tratamiento. En todo momento, los pacientes pudieron contactar al equipo de investigación ante cualquier duda o molestia.
Como normativa del seguimiento de estos pacientes, a los tratados con férula se les citó a los 10 días y a los de vendaje a los siete días, de acuerdo con los manejos en guías internacionales. Al concluir el tratamiento, se reexaminaron las condiciones clínicas de ambos grupos y se determinó la presencia o ausencia de dolor nuevamente con la escala de EVA.
Se retiró la férula y el vendaje a todos los pacientes y se indicó manejo de ejercicios de rehabilitación domiciliara por 15 días. Si la evolución fue favorable, los pacientes se reincorporaron a sus actividades a los 10 días (grupo de vendaje) o a los 14 días (grupo de férula).
A los 30 días del inicio del padecimiento, se citó nuevamente a los pacientes y se aplicó el cuestionario de valoración funcional del tobillo de Karlsson y Peterson por un evaluador ciego al tratamiento, mediante el cual se midió la funcionalidad de la extremidad.
Resultado principal. La evaluación primaria del estudio fue el dolor al inicio y al final del tratamiento con la escala análoga visual (EVA), aunque el puntaje va de 0 a 10, se analizó categorizando la intensidad en 0 ausencia de dolor, dolor leve de 10 a 30, moderado de 40 a 70 y severo de 80 a 100.
Secundarios. Se evaluó la funcionalidad de la extremidad a los 30 días después de la lesión por medio del cuestionario de valoración funcional del tobillo de Karlsson y Peterson, que consiste en ocho preguntas sobre actividades diarias, donde la puntuación máxima a obtener es 100 y la menor 0, considerándose de 90 a 100 altamente funcional, de 80 a 89 funcional, de 60 a 79 medianamente funcional, menor a 60 no funcional.
Tamaño de muestra. Con el propósito de analizar las diferencias en el resultado principal o dolor final, se consideró la ausencia o presencia de dolor en intensidad leve como respuesta adecuada y el dolor moderado o severo como respuesta inadecuada. En el grupo de vendaje, se estimó una probabilidad de al menos 60% de respuesta adecuada contra 20% en el grupo con férula. Con esta diferencia, un poder estadístico de 80% (1-Beta) y una probabilidad de error alfa de < 0.05, se estableció un tamaño mínimo de 20sujetos por grupo. Para una pérdida máxima de 5% se incluyeron 22 pacientes por grupo. Para el objetivo secundario, se dio una esperanza de recuperación funcional al grupo con vendaje de al menos 95% y de 70% al grupo con férula, el tamaño calculado mínimo sería de 33 pacientes por grupo. Por la factibilidad del estudio, se decidió que participara un número suficiente de pacientes para evaluar el resultado principal.
Aspectos éticos. Dado que la maniobra se consideró de riesgo mayor, se solicitó carta de consentimiento informado escrito por los pacientes. Los beneficios esperados fueron para los propios pacientes y los riesgos se redujeron al mínimo con vigilancia estrecha.
Análisis estadístico. Se realizó análisis bivariado entre los grupos para las variables nominales y ordinales con frecuencias simples y porcentajes. La contrastación entre los grupos se efectuó con prueba exacta de Fisher de dos colas. Para las variables cuantitativas, dadas sus distribuciones no normales, se utilizó prueba de U de Mann-Whitney. En la comparabilidad del dolor, se usó prueba de chi cuadrada como escala ordinal para cada uno de los tratamientos evaluados. Por el tamaño de la muestra, no fue posible realizar regresión ordinal, por lo cual el dolor se consideró una variable continua y se ajustaron estas variables usando regresión lineal múltiple. Todos los análisis se hicieron con el paquete estadístico SPSS versión 22 y se consideró un nivel de significancia estadística de p < 0.05.
Resultados
Los 53 pacientes invitados aceptaron participar y ninguno fue eliminado por incumplimiento del seguimiento. En todos los pacientes se realizó el procedimiento asignado.
Participaron 53 pacientes en total, 27 en el grupo de manejo con férula y 26 en el grupo de vendaje. No hubo diferencias en relación con la distribución por géneros (masculino 55.6% o 15/27 en el grupo de férula contra 50% o 13/26 en el grupo de vendaje, p = 0.68) ni por edad (Figura 1).
Figura 1 Distribución en porcentaje por edades en décadas entre los pacientes tratados con uso de férula (n = 27) y con vendaje (n = 26). Chi cuadrada de Pearson 3.384; 4gl, p = 0.49.
Evaluación del dolor por escala EVA: En la valoración inicial, todos los pacientes informaron dolor por arriba de 70 (de moderado a severo) sin diferencia en la media entre los grupos (férula 86.3 ± 9.6 contra vendaje de 86.1 ± 8.5; p = 0.95), como se muestra en la Figura 2, aunque en ambos grupos hubo reducción del dolor inicial de moderado a severo, al término predominó el moderado. El grupo con vendaje obtuvo un puntaje de dolor más bajo, diferencia estadísticamente significativa (férula media 55.2 ± 15.5 contra vendaje 40.3 ± 12.8, p ≤ 0.001). Los 24 (88.9%) pacientes enel grupo con férula obtuvieron al final un puntaje de dolor moderado y tres (11.1%) leve contra el grupo de vendaje, de los cuales, 17 (73.1%) tuvieron dolor moderado y siete (26.9%) leve (p = 0.15).
Figura 2 Evaluación del dolor por escala de EVA según tratamiento con férula (n = 27) o vendaje (n = 26); primera columna es antes del tratamiento y la segunda al terminar el mismo (10 días férula y siete días vendaje), la línea horizontal marca el área de arriba como Dolor de moderado a severo, hacia abajo dolor leve o ausencia del mismo (un punto refleja a más de un paciente).
Evaluación de la funcionalidad de la extremidad. A los 30 días del interrogatorio de la funcionalidad del miembro pélvico afectado, todos los pacientes informaron según la escala tener una funcionalidad adecuada de la extremidad. Por lo anterior, sólo se analizó si ésta era o no alta (puntajes por arriba de 80). Con este criterio, en el grupo de vendaje, los 26 (100%) obtuvieron alta funcionalidad, contrario al uso de férula, con el que 21 pacientes (77.8%) tuvieron alta funcionalidad y seis (22.2%) sólo funcionalidad, diferencia estadísticamente significativa (p = 0.02).
Por último, hay que comentar que por normativa a todos los pacientes con uso de férula se les otorgó una incapacidad de 10 días, contra sólo siete días a los pacientes manejados con vendaje.
No se reportó ningún efecto adverso asociado al uso de férula o vendaje.
Discusión
El esguince de tobillo representa una de las principales lesiones no sólo en deportistas, sino también en las actividades diarias; en el caso de los pacientes económicamente activos, el riesgo de padecerla aumenta y, al no indicar un tratamiento eficiente, se prolongan los periodos de incapacidad, así como el uso de recursos.
El objetivo de este estudio fue comparar dos tratamientos que ya se utilizan en los servicios de urgencias y de esta manera, con los resultados obtenidos, dar evidencia de su efectividad en pacientes mexicanos.
De acuerdo con los datos obtenidos en nuestro estudio, se confirmó una recuperación funcional y analgésica semejante entre inmovilización con férula y vendaje funcional en pacientes con esguince de tobillo grado II. Previamente, Ladernoye y cols.5 compararon en 2012 el tratamiento con vendaje funcional y la inmovilización con férula en un total de 100 pacientes con diagnóstico de esguince grado II y III y concluyeron que no había diferencia significativa entre el dolor y la funcionalidad, resultado semejante al obtenido en nuestro estudio. Prado y cols.,6 en 2014, compararon el manejo con bota Walker y férula dinámica, encontrando una mejoría de la sintomatología ligeramente mayor en los pacientes manejados con férula dinámica. En otro estudio en 2015, Naeem y cols.10 manejaron pacientes con inmovilización con yeso suropodálico y con vendaje funcional con Tubigrip® y reportaron una diferencia significativa en los resultados obtenidos, observando menor dolor y mejor eficacia con el tratamiento funcional. Con ello, se da evidencia empírica para apoyar la recomendación emitida en las guías de práctica clínica publicadas en nuestro país,2 así como en recomendaciones internacionales.1-8,13
El vendaje funcional, tal como se ha sugerido en diversos artículos, produjo suficiente inmovilización para controlar el dolor secundario al daño ligamentario y permitió el efecto de regeneración asociado al movimiento de la extremidad.1,5,13-15 Estudios previos han documentado el enlentecimiento de estos procesos regenerativos cuando se inmoviliza totalmente la articulación, además, desencadenan una alteración en la capacidad funcional llamada inhibición muscular iatrogénica.13
A pesar de que, por el grado de lesión ligamentaria, se esperaba una recuperación en todos los pacien tes, nuestros datos también nos permitieron mostrar que este periodo de recuperación fue más corto en los pacientes tratados con vendaje funcional. En estos pacientes, el periodo de incapacidad otorgado fue más corto (siete días), contrario a los pacientes inmovilizados con férula (10 días). Esta decisión se basó en las recomendaciones del periodo óptimo de incapacidad sugerido en las guías de práctica clínica del país, tomando como referencia los días de licencia de acuerdo con el diagnóstico y la actividad laboral, en las que se estipula «que debe ser considerado entre siete y 14 días».2 Con la finalidad de evaluar más rápido la evolución de los pacientes con vendaje, se decidió tomar el mínimo de días sugeridos para este tratamiento. Prado y cols.6 reportaron que los pacientes manejados con tratamiento funcional se reincorporaban más rápido a sus actividades laborales, lo mismo que Naeem y cols.,10 para quienes el número de días de incapacidad era significativamente menor en los pacientes manejados con Tubigrip® que aquéllos que estuvieron inmovilizados con yeso. Encontrar una resolución igual nos permite tomar la decisión de indicar un manejo funcional y de reincorporación más temprana de los pacientes a su área laboral.
Aunque no fue el objetivo de este estudio considerar un análisis de costos, es evidente que la obtención de férulas implica un mayor gasto tanto para el paciente como para las instituciones que los atienden. Algunos estudios, realizados en Holanda principalmente, hacen hincapié en el costo en su país cuando se manejan pacientes con esguinces, siendo la inmovilización la que más gastos genera. Además, también demuestran el beneficio de la movilización temprana.5,12,16,17
Por otro lado, existe un estudio elaborado por Ladernoye y cols.5 que valora la satisfacción de los pacientes en el manejo de lesiones de esguinces, en el cual se demuestra que, a pesar de que se obtiene un mejor resultado con el manejo funcional, los pacientes preferían la inmovilización, dado que les inspira mayor confianza y quizá más días de incapacidad. Nosotros no evaluamos esta situación, pero sí tuvimos anecdóticamente a dos pacientes tratados con vendaje funcional que mostraron inconformidad por regresar a sus labores. Nuestra postura es fomentar mayor responsabilidad en los pacientes con respecto a su salud y concientizarlos sobre los motivos por los que no se justifica una incapacidad.
La fortaleza del presente estudio radica en ser un ensayo clínico aleatorizado, evaluado sólo ciegamente en la valoración mensual. En nuestros pacientes, se comparó su edad y grado de lesión, así como el sexo. Asimismo, cumplimos cabalmente y todos los pacientes terminaron los tratamientos. Deben considerarse algunas limitantes, la primera es la imposibilidad de cegar la maniobra; la segunda, el tamaño de nuestra muestra no permitió demostrar una diferencia estadísticamente significativa, aunque en realidad trabajamos con la hipótesis de no diferencia.
Conclusión
De acuerdo con nuestra investigación, el uso de vendaje funcional fue igualmente eficiente que la férula de inmovilización para el control del dolor y recuperación funcional de lesiones de esguince de tobillo grado II. Sin embargo, por la posibilidad de su revisión más temprana, el vendaje funcional favorece el regreso de los pacientes a sus actividades laborales en un tiempo más corto, además de ser un tratamiento más económico, por lo que es una excelente opción terapéutica para el manejo de esta patología.
