Introducción

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es el aumento de volumen progresivo y permanente de la glándula prostática que conduce a la presentación de síntomas irritativos y obstructivos del tracto urinario inferior (STUI). La evolución de la enfermedad y el aumento de la retención urinaria que provoca incrementan el riesgo de disfunción renal, infecciones y afectación de las áreas emocionales y sociales del individuo en detrimento de su calidad de vida.¹ El concepto de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) contiene componentes subjetivos y objetivos e incluye dimensiones de bienestar físico, mental y social tal como son percibidas por el individuo de acuerdo a criterios personales.² Por estas características, la CVRS requiere la construcción de instrumentos que permitan hacer objetiva su medición; entre ellos, el Medical Outcomes Study Form-36 (SF-36) es uno de los más usados por su carácter genérico aplicable a pacientes de cualquier enfermedad y a población general; también, como instrumentos genéricos, se han empleado ampliamente Sickness Impact Profile, Nottingham Health Profile, Göteborg Quality of Life Instrument y EuroQol-5D.³,⁴

El International Prostate Symptom Score (IPSS) es uno de los instrumentos más usados en urología; fue diseñado por la Asociación Urológica Americana para evaluar los eventos de CVRS y la severidad de los STUI.⁵ El IPSS y otros instrumentos han sido utilizados para medir el impacto de la nicturia en la calidad de vida y el estatus de salud de los pacientes con síntomas sugestivos de HPB,⁶,⁷ la prevalencia de STUI en poblaciones de adultos mayores,⁸ el efecto de la nicturia en la calidad del sueño,⁹ la eficacia de una estrategia educativa en la sintomatología de los pacientes con HPB,¹⁰ la eficacia del tratamiento farmacológico o fitoterapia,¹¹-¹⁴ o en estudios prospectivos que valoran el efecto del estilo de vida y la obesidad en la incidencia y progresión de los STUI.¹⁵,¹⁶

Los bloqueadores α-adrenérgicos uroselectivos y de acción prolongada son los fármacos de elección en pacientes con STUI por HPB moderada a grave y volumen de la próstata inferior a 40 cm³; este grupo de medicamentos incluye la tamsulosina, que tiene selectividad predominante sobre los receptores alfa 1A y 1D, y la silodosina, sobre 1A. En general, la eficacia global de los bloqueadores alfa-adrenérgicos es similar y se considera que no depende del tamaño de la próstata ni la edad; sin embargo, los fármacos uroselectivos son mejor tolerados.

Un estudio observacional encontró que 56.5% de los pacientes evaluados con el IPSS presentaban síntomas leves, y su CVRS fue considerada satisfactoria en 89.3% de los casos; en este estudio no se determinó su relación con el tratamiento.¹⁷ Castro-Díaz D y sus colaboradores¹⁸ evaluaron a través de una encuesta transversal la CVRS en 1,580 individuos con STUI por HPB que tenían 1.8 ± 2.0 años con bloqueadores alfa-adrenérgicos; utilizaron para ello los instrumentos IPSS y EQ-5D; en 65.9%, los síntomas se reportaron como moderados, y 52.3% mostraron afectación de la calidad de vida. Una mayor eficacia de la tamsulosina en comparación con alfuzosina para el control de los STUI y mejoría en la función sexual fue demostrada en un estudio experimental por Wang T y su grupo,¹¹ mientras que Takeshita H y sus colegas¹² mostraron que la tamsulosina y la silodosina (otro bloqueador 1Aα uroselectivo)¹⁹ mejoraban significativamente los ítems del IPSS en un primer periodo de cuatro semanas.

El objetivo del presente estudio es determinar a través de un diseño experimental pretest-retest y mediante la aplicación de dos instrumentos de CVRS el efecto que el tratamiento con tamsulosina, un bloqueador 1A α-adrenérgico, tiene sobre los STUI y la calidad de vida de pacientes con HPB después de tres meses de tratamiento.

Material y métodos

Se realizó un estudio experimental pretest-retest en el periodo de noviembre de 2017 a abril de 2018 en la población de pacientes de 45 a 75 años de edad con diagnóstico reciente de HPB grados I y II y nivel de antígeno prostático específico inferior a cinco atendidos en la Consulta Externa de Urología del Hospital Naval de Especialidades de Veracruz. Para la determinación del tamaño de muestra, se aplicó un procedimiento estadístico mediante fórmula para comparación de dos medias y considerando 95% de nivel de confianza y 90% de poder estadístico.

La maniobra experimental se aplicó previo con sentimiento informado por escrito y consistió en prescribir el bloqueador alfa-adrenérgico uroselectivo tamsulosina en dosis de 0.4 mg una vez o máximo dos veces al día verificando previamente que los pacientes seleccionados no presentaran trastornos psiquiátricos, cardiovasculares o sistémicos que constituyeran contraindicación para el uso de bloqueadores alfaadrenérgicos. En todos los pacientes seleccionados se recogieron datos por medio de entrevista para evaluar la severidad de los STUI y la calidad de vida a través de los instrumentos International Prostate Symptom Score (IPSS) y EuroQol-5D, así como un cuestionario para recolectar información referente a las variables sociodemográficas edad, escolaridad, estatus de derechohabiencia y datos antropométricos (en los que se incluyeron peso, talla e índice de masa corporal); ambos instrumentos se aplicaron antes y después de tres meses de tratamiento.

El estudio contempló una medición de la adherencia al tratamiento, para cuyo fin se aplicó la escala de adherencia a la medicación de Morisky de ocho ítems (MMAS-8), traducida y validada en español en 2016, y que mediante un análisis cualitativo y cuantitativo permite ubicar a los pacientes en una escala de alta, media o baja adherencia. En su validación obtuvo un alto grado de concordancia entre las valoraciones hechas por los jueces con un coeficiente W de Kendall de 0.8.²⁰

El International Prostate Symptom Score (IPSS) es un instrumento ampliamente utilizado en la clínica y la investigación; fue desarrollado por la Asociación Americana de Urología y validado en la versión en inglés en 1992; más adelante, fue reconocido como una herramienta de uso global para la valoración de pacientes con hiperplasia prostática. El instrumento consta de siete ítems relacionados con síntomas obstructivos e irritativos que exploran el vaciado incompleto de la vejiga, la frecuencia de las micciones con una periodicidad inferior a dos horas, la intermitencia y urgencia de las micciones, la fuerza del chorro, la necesidad de realizar esfuerzo y la nicturia; una octava pregunta mide el impacto percibido de los síntomas en la calidad de vida. Cada una de las manifestaciones clínicas anteriores se evalúa en una escala tipo Likert desde «ninguna ocasión» hasta «casi siempre», con una puntuación que va de cero o cinco; la suma de estos valores permite clasificar el resultado en síntomas leves, moderados y severos. La octava pregunta explora la calidad de vida del paciente y se valora en su percepción de cómo se sentiría si tuviera que pasar el resto de su vida con los síntomas prostáticos en una escala de cero a seis puntos, que van de «encantado» a«fatal».Para este estudio, se utilizó la versión validada al español por Badia X y colaboradores en 1998,²¹ que mostró correlación entre los siete ítems versus la octava pregunta sobre calidad de vida, con un coeficiente de correlación de Spearman de 0.72, en comparación con 0.77 de la versión americana; su poder discriminatorio fue de 0.95 en el área bajo la curva ROC versus 0.85 del instrumento en inglés; la confiabilidad test-retest con el coeficiente de Pearson fue de 0.92.

El segundo cuestionario que se aplicó, el EuroQol5D, es un instrumento genérico de medición de CVRS. En la primera parte, se le solicitó al paciente que eligiera la respuesta que mejor describía su estado de salud en el momento de su aplicación en las dimensiones de movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión. Estas cinco dimensiones son valoradas por el paciente según su percepción en tres opciones de menor a mayor severidad. Un segundo elemento de este instrumento es una escala visual análoga (EVA) a manera de termómetro vertical y milimétrico de autovaloración del estado de salud, donde cero es el peor estado y 100 el mejor que el paciente pueda percibir. Con esta escala, se le pidió a cada quien que marcara el punto que mejor reflejara la valoración de su estado de salud global en el día de aplicación del instrumento. En este estudio, el sistema descriptivo de síntomas se interpretó mediante los porcentajes obtenidos de los niveles de gravedad de cada dimensión, y en el caso de la EVA, a través del valor cuantitativo que expresó el individuo. El estudio de las propiedades psicométricas del EuroQol-5D muestra una fiabilidad test-retest de la versión original que oscila entre 0.69 y 0.94, mientras que la versión en español es de 0.86 y 0.90. Su validez también ha probado buena correlación con el instrumento SF-36, excepto en el área de estado mental psicológico.²² La inclusión de este instrumento permitió al estudio proveer de información específica en dimensiones de calidad de vida general que no son contempladas por el IPSS.

Se realizó análisis estadístico descriptivo con cálculo de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas; estimación de medidas de tendencia central (media y mediana), medidas de dispersión (desviación estándar y rango). El análisis inferencial se efectuó con prueba X², prueba exacta de Fisher y prueba de rangos signados de Wilcoxon, con nivel de significancia de 0.05 para rechazo de hipótesis nula. Los procedimientos estadísticos se llevaron a cabo con hojas de cálculo Excel y el paquete SPSS v22.0.

El presente estudio consideró para su realización los principios científicos y éticos estipulados en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación en Salud y los establecidos por la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial (AMM); en todo caso,el protocolo correspondiente fue sometido a la aprobación de los comités de investigación y ética del Hospital Naval de Especialidades de Veracruz. Los pacientes incluidos en el estudio firmaron una carta de consentimiento y fueron previamente informados de los objetivos, riesgos y beneficios de la investigación, así como la garantía a la autonomía para decidir su participación y continuidad en el mismo.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 50 pacientes con hiperplasia prostática benigna, con edad de 63.3 ± 10.3 años; 23 (46.0%) de ellos eran pensionados y en 19 (38.0%) su nivel de estudios era secundaria (Cuadro 1, Figuras 1 y 2). Los pacientes incluidos en la muestra tuvieron un peso (media ± desviación estándar) de 72.9±8. 7kg, talla de 1.70±0.06 cmeI MC de25.2± 3.0, con lo cual 25 (50.0%) estuvieron en la categoría de estado nutricional normal. Treinta y cinco pacientes (70.0%) respondieron ser exfumadores y 10 (20.0%) presentaron comorbilidades.

Figura 1 Comparación de la calidad de vida medida con el EQ-5D antes y después del tratamiento con tamsulosina.  

Figura 2 Calidad de vida en pacientes con hiperplasia prostática antes y después del tratamiento con tamsulosina según IPSS.  

En la evaluación de los síntomas del tracto urinario inferior mediante la aplicación del IPSS se encontró antes del tratamiento que 34 (68.0%) pacientes tuvieron síntomas severos versus 19 (38.0%) después de los tres meses de administración de tamsulosina; 16 (32.0%) sujetos versus 31 (62.0%) antes y después de la terapéutica, respectivamente, se clasificaron con síntomas moderados. La puntuación de severidad de los síntomas se estableció con el IPSS en 21 (13 a 26) en la medición basal y en 18 (11a25) al final (p < 0.05). La calidad de vida valorada con el IPSS al inicio de la intervención se presentó en la categoría «tan satisfecho como insatisfecho» con 14 (28.0%), y seis (12.0%) después de tres meses de la intervención, etapa en la cual la categoría «más bien satisfecho» tuvo frecuencia de 31 (62.0%) pacientes. Hubo 19 (38.0%) casos acumulados en las categorías «más bien insatisfecho» y «muy insatisfecho» antes de la intervención, y cero (0.0%) en estas categorías después de la misma (p < 0.05) (Cuadro 2).

En la medición de calidad de vida mediante la aplicación del instrumento EQ-5D, se encontró antes de la intervención experimental que 30 (60.0%) pacientes respondieron no tener problemas para la movilidad, 32 (64.0%) no tener inconvenientes con su cuidado personal, 30 (60.0%) no tener afectadas las actividades diarias, 29 (58.0%) no percibir dolor ni malestar y 34 (68.0%) no sentirse ansiosos o deprimidos. Por su parte, la medición después de tres meses de tratamiento con el bloqueador alfa-adrenérgico tamsulosina mostró 37 (74.0%) pacientes sin problemas para su movilidad, 40 (80.0%) sin alteraciones para su cuidado personal, 41 (82.0%) sin problemas para realizar actividades diarias, 38 (76.0%) sin dolor o malestar y 43 (86.0%) sin ansiedad o depresión. Solo se encontró diferencia estadísticamente significativa entre el antes y después del tratamiento para la categoría de actividades diarias (p < 0.05). La evaluación global de la calidad de vida realizada con la escala visual análoga (EVA) del instrumento IPSS mostró una puntuación de 72.9 ± 11.2 antes de iniciar la tamsulosina y 83.4 ± 7.6 después de tres meses de la intervención en el grupo experimental (p < 0.05) (Cuadro 3 y Figura 1).

Discusión

Nuestros hallazgos muestran que en pacientes con hiperplasia prostática benigna, el tratamiento con el bloqueador alfa-adrenérgico uroselectivo tamsulosina mostró mejoría significativa de los síntomas moderados o severos del tracto urinario inferior y de la calidad de vida medida con el International Prostate Symptom Score (IPSS) después de tres meses de tratamiento y en la calidad de vida global evaluada con el instrumento EuroQol-5D (EQ-5D). Un tercio de los pacientes que tuvieron síntomas severos de la enfermedad antes de iniciar el tratamiento redujeron la severidad de las manifestaciones, que pasaron a la categoría de moderadas después del mismo, y más de la mitad que percibían su calidad de vida en niveles insatisfactorios la calificaron de «más bien satisfechos» al final de la intervención.

Los resultados del estudio que realizamos tienen la ventaja de proceder de un diseño de intervención y aplicar un instrumento específico para evaluar las manifestaciones clínicas y la CVRS en pacientes con síntomas del tracto urinario inferior, con una evaluación adicional de las dimensiones de la calidad de vida usando un instrumento genérico, si bien una investigación con grupo control que compare con otras alternativas terapéuticas en condiciones clínicas similares podrá proporcionar información adicional sobre la eficacia clínica de la propuesta terapéutica estudiada.

Los hallazgos de nuestro estudio son similares a los mostrados por Wang T y sus colaboradores,¹¹ quienes a través de la aplicación del instrumento Nottingham Health Survey Questionnaire observaron una mejoría significativa en la CVRS, que pasó de 81.5 ± 2.3 antes del tratamiento a 35.3 ± 1.1 después del manejo con tamsulosina, donde el valor más elevado significa peor estado del paciente, con una diferencia estadísticamente significativa incluso con el grupo control manejado con alfuzosina. Takeshita H y su grupo¹² también demostraron mejoría significativa con la tamsulosina de todos los ítems del IPSS y en la calidad de vida medida con el QOL Index; en este caso, similar al obtenido con media dosis única de silodosina. A diferencia de estos trabajos, nuestro estudio demostró una mejoría específica y significativa en la dimensión de actividades diarias del paciente con síntomas urinarios del tracto inferior, además de la CVRS global.

La importancia de nuestros resultados radica en demostrar, en un contexto de atención de medicina familiar, el efecto que el tratamiento con bloqueadores alfa-adrenérgicos tiene no solo en los aspectos físicos de la enfermedad, sino en una perspectiva integral de salud como la propone la OMS, sobre la calidad de vida del paciente con HPB, y al mismo tiempo, influir en la generalización de este enfoque integral de evaluación y atención médica como forma de proceder sistemática en los servicios médicos de atención primaria a la salud.

El bloqueador alfa-adrenérgico uroespecífico tamsulosina mejora los síntomas del tracto urinario inferior y la calidad de vida relacionada con la salud global en pacientes con hiperplasia prostática benigna después de tres meses de tratamiento, en comparación con la medición inicial. La sintomatología urinaria se reduce significativamente y el paciente percibe mejores niveles de satisfacción en su calidad de vida y realización de actividades cotidianas.