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ANTECEDENTES
El síndrome de HELLP (hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia asociada a hipertensión arterial) es una complicación del embarazo que pone en riesgo la vida la madre y el feto. Se manifiesta como una variante del espectro de la preeclampsia, pueden padecerlo hasta un 10% de las embarazadas.1
El embarazo es un proceso que origina cambios fisiológicos y celulares significativos, incluidos los transitorios en la visión y empeorar los padecimientos oculares previos.2 En los trastornos hipertensivos asociados con el embarazo, los síntomas visuales son frecuentes y pueden considerarse signos de alarma; las complicaciones oculares son infrecuentes.3
El caso clínico aquí reportado expone una condición clínica infrecuente en la que hay una lesión bilateral directa a la retina originada por los cambios hemodinámicos asociados con la patología gestacional. Lo expuesto demuestra la importancia de considerar que, en ocasiones, la visión puede alterarse por diferentes causas. Se hace hincapié en la necesidad de que la atención de pacientes con trastornos hipertensivos asociados con el embarazo sea multidisciplinaria.
La publicación de este caso se hace con apego a las normas éticas vigentes y autorización explícita de la paciente para la divulgación de imágenes y datos clínicos.
CASO CLÍNICO
Paciente de 26 años, primigesta, con 36 + 2 semanas de embarazo determinadas en la ecografía del primer trimestre. Ingresó a Urgencias con diagnóstico de preeclampsia severa por síndrome de HELLP, con valores de 168-110 mmHg de presión arterial y síntomas premonitorios y alteración en las cifras de referencia de los estudios paraclínicos (Cuadro 1). La paciente refirió que cinco días antes de su ingreso a Urgencias advirtió la disminución de la agudeza visual en ambos ojos, aunque mayor en el izquierdo; no informó otros síntomas oculares.
Cuadro 1 Estudios paraclínicos de la paciente del caso
| Estudios paraclínicos | Resultado |
|---|---|
| Deshidrogenasa láctica | 958 UI/L |
| Aspartato aminotransferasa | 332 U/L |
| Alanino aminotransferasa | 265 U/L |
| Plaquetas | 148.000 103xUl |
Ante el cuadro de preeclampsia, con criterios de severidad, se programó de urgencia a la paciente para finalización del embarazo mediante cesárea. Se obtuvo una recién nacida de 2490 g y talla de 44 cm, con adecuada adaptación neonatal, con Apgar a los 5 minutos de 10. Durante el posparto la paciente persistió con disminución bilateral de la agudeza visual, razón por la que fue enviada al servicio de retina.
En la evaluación inicial, el oftalmólogo encontró que la agudeza visual del ojo derecho era de 20/100 y movimiento de manos a 1 metro de distancia en el ojo izquierdo, sin alteración de pupilas ni de músculos extraoculares. En la biomicroscopia de ambos ojos se encontró quemosis conjuntival mínima, córnea clara, cámara anterior sin células y cristalino transparente. En el fondo de ojo se encontraron medios claros, papilas ópticas de bordes definidos, con excavaciones de 0.3 y desprendimiento de retina exudativo en ambos ojos, mayor en el ojo izquierdo. Figura 1
Figura 1 Foto del polo posterior del ojo derecho (izquierda) en la que se evidencia el extenso desprendimiento seroso de la retina que afecta la zona nasal y el territorio de las arcadas temporales y que genera los pliegues maculares. Foto del polo posterior del ojo izquierdo (derecha) con desprendimiento seroso en el territorio de la arcada, con extensión a la región macular.
En la tomografía de coherencia óptica del ojo derecho se observó una alteración en el contorno foveal, no así en las capas internas de la retina ni en el complejo epitelio pigmentario de ésta ni en el líquido del espacio subretinal. En el ojo izquierdo se encontraron: pérdida del contorno foveal, las capas internas de la retina con espacios hiporreflectivos, de aspecto quístico en su interior, líquido subretinal y sin alteración del epitelio pigmentario de la retina. Esos hallazgos son sugerentes de edema asociado con desprendimiento seroso de la retina, con un grosor macular central de 645 en el ojo derecho y 442 micras en el izquierdo. Figuras 2A- 2B
Figura 2 A. Tomografía de coherencia óptica de la región macular en la que se observa una alteración en el contorno foveal, integridad de la retina neurosensorial, excepto de algunos espacios microquísticos, desprendimiento de retina con líquido subretinal. B. Tomografía de coherencia óptica del ojo izquierdo en la que se observan: pérdida del contorno foveal, espacios quísticos intrarretinales sugerentes de edema, desprendimiento de retina y líquido subretinal. En ambos ojos la tomografía de coherencia óptica mostró hallazgos de desprendimiento seroso de retina, con edema asociado.
También se practicó una angiografía fluoeresceínica en ambos ojos en la que se evidenció un patrón con múltiples áreas de hiperfluorescencia de origen subretinal. En el ojo izquierdo se encontró un área de hipofluorescencia por una cicatriz coriorretinal previa (Figura 3).
Figura 3 Angiografía fluoresceínica. En el ojo derecho (izquierda) pueden observarse múltiples zonas hiperfluorescentes (blancas) con patrón de fuga subretinal, especialmente en la zona nasal. En el ojo izquierdo (derecha) se encuentran múltiples áreas de hiperfluorescencia subretinal. En la arcada superior puede apreciarse una zona hipofluorescente (negra) correspondiente a una cicatriz coriorretinal previa.
Se dio seguimiento en conjunto con los ginecoobstetras. Una semana después del parto la paciente tuvo una mejoría clínica significativa. Figura 4
Figura 4 Tomografía de coherencia óptica de ambos ojos en proceso de recuperación. La imagen de la izquierda corresponde al ojo derecho y en la derecha la imagen correspondiente al ojo izquierdo. Se evidencia el contorno foveal definido, retina neurosensorial sin alteraciones, con mínimo líquido subretinal.
REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA
Para este propósito se utilizaron descriptores MeSH en las bases de datos de: Pubmed, Embase, Google Scholar: Preeclampsia; Ocular disorders; Retinal detachment, bilateral, HELLP síndrome. En español e inglés publicados entre 2006 y 2021. Se encontraron 170 artículos pero solo seleccionaron 12 para su análisis porque eran los únicos de acceso libre al artículo completo.
DISCUSIÓN
El embarazo es una condición en la que se evidencian múltiples cambios oculares; la mayor parte responden a cambios metabólicos y hormonales fisiológicos y patológicos, o con empeoramiento de afecciones oftalmológicas preexistentes. Gran parte de los cambios son transitorios aunque, ocasionalmente, pueden ser permanentes y dejar secuelas.4
En la mayoría de casos de preeclampsia-eclampsia hay cambios vasculares en la retina (40-100%).5 Esos cambios frecuentes son el adelgazamiento arteriolar e isquémicos locales. El desprendimiento seroso puede ocurrir incluso hasta en un 25% de las pacientes con preeclampsia y en las de eclampsia el riesgo puede incrementarse hasta 5 veces.6 En la bibliografía se reporta, en algunos casos, el desprendimiento bilateral de retina de forma unilateral en la mayoría de las pacientes, secundario a un proceso isquémico por un síndrome de HELLP con incidencias, incluso, menores al1%. También hay artículos con evidencia contraria que refiere que puede manifestarse incluso hasta en el 89% de las pacientes, sobre todo en las primíparas, con preeclampsia, como sucedió en la paciente del caso.7,8
Existen varias teorías referentes a la fisiopatología del desprendimiento de retina: una de las más aceptada es la hemólisis microangiopática, necrosis de los capilares coroideos y la lesión del epitelio pigmentario de la retina, con la consecuente acumulación de fluido subretiniano.8,9
Existen otras formas de desprendimiento de retina asociadas con el embarazo: coroidopatía serosa central desencadenada por las alteraciones fisiológicas hormonales e inflamatorias propias del embarazo con acumulación de tejido subretinal y desprendimiento de la retina neurosensorial.3
En la bibliografía internacional se encuentran reportes de cambios coroideos evidenciados en tomografía de coherencia óptica con engrosamiento coroideo y perdida del contorno de los vasos coroideos y presencia de material fribrinoide entre la retina neurosensorial y el EPR, cambios presentes también en el caso que presentamos, con resolución completa de los hallazgos tomográficos y clínicos luego de la resolución del embarazo.10,11
En la búsqueda bibliográfica se encontró el reporte del caso de una paciente con preeclampsia y desprendimiento seroso de retina, con cifras tensionales en límites normales, contrario a lo encontrado en la paciente del caso, quien acudió a consulta en un estado grave de trastorno hipertensivo, lo que podría explicarse por un mecanismo fisiopatológico propio del daño vascular, lesión endotelial, hipoperfusión y vasoespasmo, aislado de los valores de la tensión arterial.3
La mayoría de los casos reportados en la bibliografía tuvieron una recuperación total durante el puerperio, hasta tres semanas después del parto, sin secuelas visuales. La paciente del caso tuvo un desenlace favorable advertido en las imágenes y en la tomografía óptica.12
CONCLUSIONES
Los cambios oculares asociados con síntomas y signos visuales son comunes en las pacientes embarazadas (visión borrosa, fotopsias), sobre todo en quienes sufren trastornos hipertensivos asociados al embarazo en los que hay una alteración vascular severa. Si bien en la preeclampsia el desprendimiento de retina es raro, los casos reportados corresponden a pacientes con trastornos hipertensivos graves, como el síndrome de HELLP. Es importante, entonces, un acompañamiento multidisciplinario de las pacientes embarazadas aun sin riesgo obstétrico y en quienes tienen trastornos hipertensivos, para que pueda establecerse el diagnóstico y tratamiento oportunos.
