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INTRODUCCIÓN
La mortalidad materna en el mundo sigue siendo un problema de salud pública importante, con elevadas cifras e inaceptables casos susceptibles de prevención. En el 2015 se notificaron, en promedio, 830 muertes diarias.1,2 Los riesgos durante el embarazo, parto y puerperio varían entre países y regiones; son 15 veces mayores en los países de bajos ingresos que en países de altos ingresos,3,4 debido a la escasez de recursos y a la debilidad de los servicios de salud. La razón de mortalidad materna es un indicador de salud, de desarrollo y calidad de vida, que muestra las mayores disparidades entre países ricos y pobres.5
El año 2015 marca el inicio de los objetivos de desarrollo sostenible. El tercero de ellos es: “garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades”, 6 buscando para el 2030 reducir, en todo el mundo, la razón de mortalidad materna a menos de 70 decesos por cada 100,000 nacidos vivos. 7
Este problema social, económico, político y de salud pública, en los últimos años ha disminuido en varios países de América Latina y el Caribe. 8,9 En el Perú, a pesar de los cambios en las condiciones de vida de las mujeres, factores sociales y mejores sistemas sanitarios que brindaron capacidades a la política de salud en el control de la mortalidad materna, 10 persisten las desigualdades sociodemográficas que derivan en dos principales problemas: una razón de mortalidad materna nacional elevada y una distribución desigual en las diferentes regiones del país.
Diversos estudios mundiales y nacionales han documentado la disminución de la mortalidad materna en el Perú desde principios de la década de 2000. La mayor parte proporciona estimaciones a nivel nacional, pero pocos han evaluado la mortalidad materna a nivel regional. Hasta donde se sabe ningún estudio ha proporcionado una evaluación de esta problemática a nivel de regiones y de sus determinantes. 5,11 Por ello es importante conocer la situación de la mortalidad materna en el Perú, sus causas y distribución en las diferentes regiones, con el fin de orientar acciones para su prevención y fortalecimiento de las políticas públicas de bienestar y salud, 12 contribuir a su seguimiento, planificación, asignación de recursos y toma de decisiones para contribuir a su reducción. 11
El objetivo de este estudio fue: describir la razón de mortalidad materna para 25 regiones peruanas entre 2015 y 2019, conocer su tendencia y algunos factores determinantes.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo, de corte retrospectivo fundamentado en la base de datos del Repositorio Único Nacional de Información de Salud (REUNIS) del 2015 al 2019. Se trata del registro de todos los casos de muerte materna del Perú y su distribución en las 25 regiones. Parámetros de estudio: año de la muerte, región geográfica, edad de la madre (grupo etario), métodos anticonceptivos, entidad prestadora de salud, nivel de atención, atención prenatal, semanas de embarazo, momento de la muerte, lugar de atención y causa de la muerte materna.
En el Perú, los certificados de defunción de mujeres identificadas como embarazadas en el momento de la muerte o en los 42 días posteriores al parto, se reportan como muertes maternas.
Los datos del REUNIS de mortalidad materna provienen del Sistema Nacional de Vigilancia de la Mortalidad Materna y Neonatal a través de la notificación obligatoria de cualquier establecimiento de salud pública o privada, por personal de salud encargado de la atención materna, quienes investigan el caso y preparan el informe técnico, que remiten a las Direcciones Regionales de Salud para su análisis respectivo a través de los Comités de Mortalidad Materna, quienes posteriormente los remiten al Ministerio de Salud, organismo que pone la información a disposición a través de su registro en el REUNIS.
Para el análisis de los datos se aplicó la razón de mortalidad materna: cantidad de muertes maternas por cada 100,000 recién nacidos vivos. Además, se hizo un análisis descriptivo para las características generales de la población de estudio y específicas de las muertes maternas mediante la razón de mortalidad materna por cada categoría cuando se contó con información de nacidos vivos y cuando no, se utilizaron frecuencias absolutas y porcentajes.
La razón de mortalidad materna se estimó usando como denominador la información de los certificados de nacido vivo en línea, de conformidad con las variables descritas. Todos los análisis estadísticos se procesaron en el programa Stata v.16.0 y se presentan en cuadros y figuras descriptivas y un mapa con la distribución de la mortalidad materna por región.
Los datos referentes a la mortalidad materna se obtuvieron de la página web del REUNIS y los de los recién nacidos vivos del certificado del recién nacido vivo en línea https://webapp.minsa.gob.pe/dwcnv/dwterritorio.aspx.
No fue necesaria la revisión del estudio por parte del Comité de Ética porque se llevó a cabo a partir de datos secundarios; por lo mismo, no se conoce la identidad de las participantes.
RESULTADOS
De 1784 casos analizados, el promedio aproximado de muertes maternas fue de 446 casos por año, lo que indica una razón de mortalidad materna de 76.34 por cada 100,000 recién nacidos vivos, en promedio, de los años 2015 al 2019. Esa tasa se redujo de 99.42 en el 2015 a 62.23 muertes maternas en el 2019. La tendencia en el periodo de estudio fue descendente, de 415 casos en el año 2015 a 302 casos en el 2019. Figura 1
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos proporcionados del REUNIS y certificados de nacido vivo en línea.
Figura 1 Cantidad y razón de mortalidad materna en el Perú.
Las mujeres fallecidas tenían entre 11 y 57 años, con una media de 29.2 años (± 7.8). De acuerdo con las regiones naturales, 37.61% de las muertes ocurrieron en la sierra, 34.87% en la costa y 27.52% en la selva peruana. El 69.72% de las mujeres careció de atención prenatal o si la tuvieron fue deficiente. Se registraron más del 50% de partos en un establecimiento de salud y 15.53% en el domicilio. Al momento de la muerte 37.33% tenían menos de 22 semanas de embarazo y 25.22% parto pretérmino, con 56.45% que había recurrido a algún método anticonceptivo, con una diferencia durante el periodo de estudio de 46.75% en el 2015 y 69.87% en el 2019. Cuadro 1
Cuadro 1 Características generales de los casos de mortalidad materna (2015-2019)
| n | % | |
| Región geográfica | ||
| Costa | 622 | 34.87 |
| Sierra | 671 | 37.61 |
| Selva | 491 | 27.52 |
| Edad de las madres* | 29,19 | 7.75 |
| Adolescente (menores de 19 años) | 241 | 13.50 |
| Edad adecuada (20 a 34) | 1045 | 58.57 |
| Edad avanzada (mayores de 35) | 498 | 27.93 |
| Atención prenatal | ||
| Sin atención | 535 | 30.16 |
| 1 a 5 | 702 | 39.56 |
| 6 a más | 537 | 30.28 |
| Duración del embarazo | ||
| Menos de 22 semanas | 666 | 37.33 |
| 22-36 semanas | 450 | 25.22 |
| 37 a más | 658 | 37.45 |
| Uso de anticonceptivos | ||
| Si | 1007 | 56.45 |
| No | 777 | 43.55 |
| Finalización del embarazo en | ||
| Establecimiento de salud | 919 | 51.51 |
| Domicilio | 277 | 15.53 |
| Otro | 140 | 7.85 |
| No determinado | 448 | 25.11 |
* Con media y desviación estándar.
Fuente: Datos del REUNIS y certificados de nacido vivo en línea.
La muerte materna ocurrió en el 60.22% de los casos durante el puerperio y 28.07% en el transcurso del embarazo y solo 7.23% en el parto. De acuerdo con el nivel de complejidad del centro de salud, se encontró que 28.29% lo hicieron en el primer nivel o de baja complejidad, 36.47% en el segundo nivel o mediana complejidad y 34.51% en el tercer nivel o de alta complejidad. Más del 90% de las víctimas tenían algún seguro de salud. Cuadro 2
Cuadro 2 Ocurrencia de la muerte materna
| n | % | |
| Momento de la muerte | ||
| Embarazo | 500 | 28.07 |
| Parto | 129 | 7.23 |
| Puerperio | 1075 | 60.22 |
| Sin información | 80 | 4.48 |
| Nivel de atención | ||
| Primer nivel | 505 | 28.29 |
| Segundo nivel | 651 | 36.47 |
| Tercer nivel | 616 | 34.51 |
| Sin dato | 12 | 0.73 |
| Seguro de salud | ||
| EsSalud | 230 | 12.89 |
| SIS | 1387 | 77.70 |
| Privado | 21 | 1.23 |
| Otro | 8 | 0.45 |
| No tiene | 49 | 2.75 |
| Sin dato | 89 | 4.99 |
SIS: Seguro Integral de Salud.
Fuente: Datos del REUNIS y certificados de nacido vivo en línea.
La mayor parte de las muertes maternas en el Perú se deben a causas directas; la hemorragia es la causa principal (27.22%), un alto porcentaje no tuvo un diagnóstico determinado al momento de emitir el certificado de defunción o tuvieron otras causas directas o indirectas de muerte materna (42.82%). Figura 2
Durante el periodo 2015-2019, la ciudad de Lima reportó la mayor cantidad de muertes maternas (n = 232) y la ciudad de Moquegua la menor (n = 5); sin embargo, cuando se hizo el cálculo de razón de muerte materna, Lima tuvo la razón más baja de Perú con 30.23; solo nueve regiones (Lima, Apurímac, Ica, Arequipa, Moquegua, Callao, Tumbes, Tacna, Ayacucho) tuvieron una razón de muerte materna inferior a 70. Figura 3
Fuente: Datos del REUNIS y certificados de nacido vivo en línea.
Figura 3 Razón de mortalidad materna acumulada de 2015 a 2019. En rojo: departamentos con más de 70 muertes por cada 100,000 recién nacidos vivos.
Al ajustar los datos de acuerdo con los recién nacidos vivos por cada categoría y estimar la razón de mortalidad materna, se encontraron grandes diferencias con los valores absolutos y frecuencias (Cuadros 1y2). Se reportaron tasas elevadas en regiones ajenas a la costa, fue del doble en la sierra y cuatro veces más en la selva (195.12 muertes maternas). Bajo esta premisa, según el grupo etario, se reportó una alta tasa en mujeres de edad avanzada con 111.11 muertes maternas. Por la duración del embarazo, los partos prematuros con 290.81 muertes maternas. Por el lugar del parto, el domiciliario con una tasa alarmante de 1754.83 muertes maternas. La mortalidad fue mayor en el primer nivel de atención. Cuadro 3
Cuadro 3 Razón de mortalidad materna ajustada a la población específica de recién nacido vivo por variable y categoría
| Distribución | Razón de mortalidad materna |
| Por región geográfica | |
| Costa | 46.82 |
| Sierra* | 89.02 |
| Selva* | 195.12 |
| Por grupo etario | |
| Adolescente (menores de 19 años)* | 86.44 |
| Edad adecuada (20 a 34) | 65.10 |
| Edad avanzada (mayores de 35 años)* | 111.11 |
| Duración del embarazo | |
| 22 a 36 semanas* | 290.81 |
| 37 a más | 30.20 |
| Lugar de finalización del embarazo | |
| Establecimiento de salud | 39.74 |
| Domicilio* | 1754.83 |
| Otro* | 1035.40 |
| Nivel de atención | |
| Primer nivel* | 113.52 |
| Segundo nivel | 52.69 |
| Tercer nivel* | 99.84 |
| Seguro de salud | |
| EsSalud | 49.51 |
| SIS* | 84.49 |
| Privado | 25.17 |
*Variables que pasan la razón de mortalidad materna de 70 propuestos por la OMS en los Objetivos de desarrollo sostenible.
Fuente: Datos del REUNIS y certificados de nacido vivo en línea.
DISCUSIÓN
En este estudio se utilizaron los datos nacionales disponibles para estimar las tasas de mortalidad materna para cada región del país entre 2015 y 2019. En este sentido, la razón de mortalidad materna por cada 100,000 nacidos vivos permaneció relativamente estable (62.23 a 78.46 muertes maternas), a excepción del 2015, cuando fue elevada, con una tendencia descendente (99.42 muertes maternas en 2015 en comparación con 62.23 en 2019), lo que coincide con la tendencia decreciente de razón de mortalidad materna en el país reportada en la ENDES 201013 en comparación con la ENDES 200514 (93 en comparación con 18 muertes maternas, respectivamente). No obstante, la razón de mortalidad materna del Perú, tanto para todo el periodo de estudio, como para 2019, sigue siendo una de las más altas de Latinoamérica. En Chile, por ejemplo, se ha descrito una razón de mortalidad materna de 27.1 y 16.5 para 1990-2001 y 2002-2015, respectivamente. 15 En Ecuador, la razón de mortalidad materna varió entre 39.67 y 49.16 para el periodo 2014-201816 y en Argentina se reportó una variación de la razón de mortalidad materna de 49 a 36 entre 1991 al 2014. 17 Los países fuera de Latinoamérica también tuvieron razones de mortalidad materna bajas en comparación con el Perú. Por ejemplo, el Reino Unido tuvo una razón de mortalidad materna de 7.8 x cada 100,000 nacidos vivos, Estados Unidos registró una razón de mortalidad materna de 17.2 por cada 100,000 nacidos vivos. 18 Estas cifras reflejan la necesidad de mejorar las políticas de salud dirigidas a la población de embarazadas, así como de identificar los determinantes de mortalidad materna.
En el estudio aquí publicado se identificó una variación sustancial en la tasa de mortalidad materna entre las regiones del país. Sin embargo, a pesar del progreso respecto de la reducción de la mortalidad materna, solo nueve lograron una razón de mortalidad materna por debajo de los objetivos de desarrollo sostenible para el 2030; es decir, una razón de mortalidad materna mayor de 70. Es probable que esta reducción se relacione con las intervenciones efectuadas por el gobierno peruano en el marco del Programa Nacional de Reducción de la Mortalidad Materna. 19 Es necesario que los gobiernos regionales y locales hagan mayores esfuerzos para alcanzar la meta de los objetivos de desarrollo sostenible.
En este estudio, las edades extremas registraron mayor mortalidad materna. En este sentido, las adolescentes tuvieron 33% mayor mortalidad que las mujeres entre 20 y 34 años, y llama la atención que la menor edad reportada fue 11 años; además, las mujeres mayores de 34 años registraron una mortalidad 71% más alta. Al respecto, existen estudios que afirman que las embarazadas con edades materna menores tuvieron mayor riesgo de muerte; por ejemplo, un estudio global indica que en 144 países la razón de mortalidad materna en adolescentes fue mayor que en las embarazadas de 20 a 24 años. En las zonas de África y el Mediterráneo se reporta una razón de mortalidad materna de 570 y 430 en adolescentes, respectivamente. 20 En América Latina, la carga de muerte materna en adolescentes en el periodo 1985 al 2003 fue de 75.7 en comparación con la de mujeres de 20 a 24 años que tuvieron una razón de mortalidad materna de 41.6. 21 En esta población adolescente se ha reportado que la principal causa de muerte fue la eclampsia o la enfermedad hipertensiva del embarazo. 22 Estas causas disminuyeron como consecuencia de la prevención del embarazo en las adolescentes mediante los programas de intervención del Ministerio de Salud del Perú. En la actualidad no existe evidencia de las características específicas que diferencian la cantidad de muertes maternas entre adolescentes y adultas. En el caso de las embarazadas de edad avanzada se observa una mayor proporción de embarazos en este grupo (27.93%) que en adolescentes (13.50%), con el consecuente incremento de la morbilidad materna grave que puede conducir a mayor mortalidad materna, así como a desenlaces adversos para el feto, por la prematurez y el bajo peso al nacer. Este comportamiento es indicativo del cambio en el perfil demográfico de las mujeres que dan a luz en el Perú debido a la postergación de la maternidad. 23,24
Al no contar con información del área de procedencia rural o urbana de las víctimas de mortalidad materna, no es posible analizar el riesgo frente a esta condición. Sin embargo, la elevada mortalidad materna observada en la región natural de la selva (razón de mortalidad materna de 195.12) se puede deber a la mayor ruralidad de sus poblaciones, junto con las ancestrales prácticas culturales de minorías étnicas y los bajos porcentajes de partos institucionales como factores principales. Los entornos naturales complejos, la dificultad para acceder a medios de transporte convenientes y los servicios de salud más débiles, también podrían contribuir a las elevadas tasas de mortalidad materna en estas zonas. 25
Las atenciones prenatales son decisivas porque permiten identificar las condiciones de alto riesgo y hacer el seguimiento de las mujeres gestantes, de esta manera, evitar complicaciones y disminuir la mortalidad materna. En este estudio solo un 30.28% de los casos de muerte materna tuvieron 6 o más atenciones prenatales, cifra un poco más baja que la reportada por Hernández-Vásquez y su grupo26 quienes, en un estudio realizado con datos de 18,156 embarazadas peruanas. Los casos de muerte materna reportados en la ENDES 2017, describen que 9531 (52.49%) tuvieron 6 o más controles prenatales. Probablemente en poblaciones rurales (y sobre todo en los casos de muerte materna), las atenciones prenatales fueron de baja calidad y poco útiles para evitar complicaciones en las gestantes.
En este estudio 15.53% de los partos sucedieron en el domicilio de la embarazada; el análisis de tasas ajustadas revela una cantidad exorbitante de 1754 muertes maternas de partos sucedidos en el domicilio, lo que representa 44 veces mayor probabilidad de fallecer en el domicilio que en un establecimiento de salud. Este dato, de alguna manera, concuerda con el estudio de Jarso Sara y coautores que en su ensayo de casos (n = 59) y controles (n = 117) informaron que el parto domiciliario, o en otros lugares, duplica el riesgo de muerte en comparación con el atendido en un establecimiento de salud (razón de momios ajustada 2.62; IC95%: 2.4-6). 27 Estos resultados se sustentan en las múltiples complicaciones durante el parto domiciliario (sangrado y laceraciones severas y sepsis), que factores que conducen a la muerte de la madre y del recién nacido. 28 Esto debido a la falta de asistencia por personal capacitado y no contar con un entorno limpio, que impide atender las urgencias debidamente.
En el estudio aquí publicado se resalta, también, que la mayor razón de mortalidad se registró en el primer nivel de atención (razón de mortalidad materna = 113.52), lo que sugiere que la muerte ocurrió sin la posibilidad de poder acudir a un establecimiento de mayor complejidad para tratar la gravedad del caso. Además, porque no se identificó su condición de alto riesgo o porque no recibieron intervenciones oportunas y efectivas debido a falta de habilidades específicas o por un diagnóstico inadecuado de la condición de urgencia, generalmente en áreas rurales alejadas o, quizá, por las dificultades del traslado, por problemas de distancia geográfica, falta de personal calificado para la atención pertinente, falta de recursos o llegada de la paciente en estado muy grave. 29,30
La anticoncepción, en sus distintas variedades, tuvo un aumento en los últimos cinco años, aunque un ensayo clínico determinó que su repercusión disminuye, en gran porcentaje, la tasa de natalidad y, también, el embarazo de alto riesgo (razón de momios ajustada = 0.33%; IC95%: 0.27-0.40). 31 Las tendencias de uso de anticonceptivos de este estudio no tuvieron relevancia en la mortalidad materna. Los casos de muerte materna que recurrieron a la anticoncepción del 2015 al 2019 se incrementaron en 23.12%. Esto deja de manifiesto que los programas de planificación familiar son de suma importancia, lo mismo que facilitar su acceso porque la evidencia apunta a una reducción de la morbilidad y la mortalidad materna. 32
La prestación de atención gratuita de servicios de salud materna y perinatal33 en los establecimientos de salud, mediante el Seguro Integral de Salud (SIS), ha sido uno de los programas más relevantes establecidos en el Perú; sin embargo, es necesario seguir mejorando el acceso y la calidad de la atención prenatal porque se tiene una razón de mortalidad materna de 84.49 en los casos registrados.
En los datos aportados por el sistema REUNIS se detallan las causas genéricas (que son las causas directas de muertes maternas) y las causas indirectas se engloban en el grupo de “otras causas”. Así, la mayor parte de las causas de muerte fueron directas, y la hemorragia (27.33%) y la enfermedad hipertensiva del embarazo (15.74%) fueron las principales causas. Esto contrasta con lo reportado por del Carpio Ancaya, quien informó que en el periodo de 2000 a 2012 el 40% de las muertes maternas en el Perú tuvo como causa la hemorragia. 11 En el ámbito mundial se han reportado causas de muerte materna, definidas por la OMS, similares a las encontradas en este estudio; por ejemplo, hacia el 2014 las principales causas mundiales de mortalidad materna fueron: hemorragia (27.1%), enfermedad hipertensiva del embarazo (14.0%) y sepsis-infección (10.7%) en ese orden. 34
Por lo que se refiere a las tendencias regionales, en los cinco años que abarcó este estudio, fueron 16 las que tuvieron una razón de mortalidad materna mayor a 70, que en su mayoría pertenecieron a la sierra y la selva, dos regiones del Perú con población rural cuantiosa en comparación con la de las ciudades de la costa; 35 por lo tanto, con mayor dificultad para el acceso a los servicios de salud que genera un aumento en las cifras de mortalidad materna.
Entre las limitaciones del estudio están: la falta de disponibilidad de la información de procedencia rural o urbana, la clasificación errónea de algunas muertes maternas en los sistemas de registro civil, que sigue siendo un gran obstáculo para la medición precisa de la causa de mortalidad materna. Puesto que se trata de un análisis descriptivo no fue posible establecer relaciones de causalidad ni de riesgo. Si bien el diseño del estudio permite tener una visualización de todo el país, cada región tiene características específicas para cada caso de mortalidad materna. Por lo tanto, es necesario que las políticas de salud y las intervenciones para disminuir la razón de mortalidad materna se centren en las regiones con más altos índices de mortalidad materna.
Por último, tanto REUNIS como este análisis solo incluyeron la mortalidad materna durante el embarazo o en el trascurso de los 42 días posteriores al nacimiento o la interrupción del embarazo. En ese lapso las autoridades sanitarias locales de Perú suelen utilizar todos los recursos médicos y administrativos posibles para reducir el riesgo de mortalidad materna. Sin embargo, aún no se presta suficiente atención a la mortalidad materna tardía en Perú. Las investigaciones futuras deben incluir los datos de la proporción de muertes maternas tardías en las distintas regiones de Perú. Un nuevo sistema de vigilancia nacional que registra información de las mujeres que estuvieron cerca de la muerte materna, pero supervivieron, ayudará a este análisis.
CONCLUSIÓN
En el periodo de estudio, a excepción de 2015, la razón de mortalidad materna en el Perú tuvo una ligera reducción y se observó una tendencia descendente de la mortalidad materna. Solo nueve regiones tuvieron una razón de mortalidad materna menor de 70, y las restantes aún tienen cifras superiores, lo que hace suponer que todavía restan muchas acciones en políticas sociales y de salud para conseguir que las regiones con mayor índice de mortalidad materna disminuyan este indicador a niveles mucho más bajos.
