nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
ANTECEDENTES
El cáncer de cuello uterino es la cuarta neoplasia maligna femenina más común en todo el mundo; en el año 2020, según GLOBOCAN, se registraron 604,127 casos nuevos y 341,831 defunciones.1 Para este mismo año, Colombia lo identificó como la tercera causa más común de cáncer en mujeres, con 2490 defunciones, lo que representó 7.4 casos por cada 100,000 habitantes.2
Los adenocarcinomas surgen de las glándulas endocervicales y, puesto que se originan dentro del canal endocervical, se requiere un periodo más prolongado para que sean clínicamente evidentes. Entre los tipos histológicos más prevalentes de cáncer de cuello uterino se encuentran: no glandular (65-85%), glandular, subtipo endocervical (10-25%) y adenoescamoso perteneciente a los tumores epiteliales mixtos (5%), el resto se consideran poco comunes.3
El carcinoma puro o predominantemente de células en anillo de sello del cuello uterino es excepcional y siempre debe excluirse la posible metástasis, sobre todo de origen gástrico o mamario. Hasta el 2016 solo se habían reportado 18 casos en todo el mundo, con una edad media de manifestación de 49 años e inicio con hemorragia uterina anormal y sangrado poscoital.4
Se reporta el caso de una paciente con carcinoma de células en anillo de sello primario del cuello uterino tratada con cirugía radical y quimiorradiación coadyuvante.
METODOLOGÍA
Se llevó a cabo la búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, MEDES, Scielo y en el meta buscador Google Scholar, utilizando los términos MeSH: signet ring, cell, carcinoma, cervix, cancer y metastasis, y en español con los correspondientes términos. La búsqueda se efectuó sin restricción de tiempo debido a su baja frecuencia. De 679 resultados obtenidos en la búsqueda inicial, se seleccionaron reportes de casos y se excluyeron los artículos repetidos, finalmente se analizaron en total 19 artículos, incluidos los reportes de casos y 4 de revisión de la bibliografía. Muchos de los casos inicialmente encontrados incluían múltiples metástasis o mostraban factores de riesgo que llevaron a este tipo de neoplasia, por lo que no fue posible incluirlos.
CASO CLÍNICO
Paciente de 31 años, de raza mestiza, con escolaridad de posgrado, sin hijos, vida sexual activa, sin antecedentes patológicos de importancia, con sangrado poscoital. La citología vaginal reportó: lesión intraepitelial de bajo grado. La colposcopia, la biopsia y los estudios de inmunohistoquímica reportaron: CK7 positivo, CK20 positivo, CDX2 negativo, CA 125 positivo, CEA positivo FOCAL, S100 negativo, KI67 positivo, P16 positivo, P40 negativo, GATA3 negativo, E CADHERINA negativo. Se estableció el diagnóstico de adenocarcinoma invasor de células en anillo de sello, de origen metastásico, quizá ovárico o pancreático (Figuras 1 y 2). En el examen físico, durante el tacto recto-vaginal, el cuello se encontró de 35 mm, el parametrio derecho completamente libre y el izquierdo acortado, pero no tumoral; la vagina estaba libre.
A su ingreso al hospital se le practicó la endoscopia del conducto digestivo superior, que informó gastropatía eritematosa antral; la colonoscopia no mostró alteraciones. La tomografía de abdomen y pelvis evidenció incremento de volumen del cuello uterino, con mala definición de los parámetros, principalmente del lado derecho, compatible con una lesión neoplásica conocida, de 55 x 26 mm; no se observó afectación de la vagina, hidronefrosis, ni daño ganglionar. La resonancia magnética de abdomen mostró a la pelvis sin masas ováricas ni en el cuello uterino; los ganglios mesorrectales de carácter inespecífico. Se obtuvieron muestras para antígeno Ca-125: 26.4 UI/mL (0-35), VIH negativo; las pruebas de función hepática estuvieron dentro de los parámetros normales.
En una reunión médica se discutió el caso y ante la ausencia de lesiones metastásicas se decidió tratar el caso como una alteración primaria del cuello uterino, estadio IB2; la histerectomía radical fue tipo C1 y la linfadenectomía pélvica sin complicaciones. El reporte final de histopatología fue: carcinoma mucosecretor con células en anillo de sello primario del cuello uterino, con ambos parametrios afectados microscópicamente por el tumor. El reborde vaginal estaba dañado en la porción superficial, pero sin afectar el margen quirúrgico; no se evidenció invasión vascular, y en la linfadenectomía pélvica se encontró un ganglio izquierdo obstruido, con metástasis de 2.5 mm. Se efectuó una nueva determinación de inmunohistoquímica, con citoqueratina 7 y P16 positivos (el resto de los marcadores resultaron negativos), por lo que se estableció el diagnóstico de adenocarcinoma mucinoso con células en anillo de sello primario del cuello uterino, estadio III C1. El tratamiento consistió en quimioterapia con cisplatino (6 ciclos) y radioterapia pélvica concomitante, seguida de braquiterapia, que se practicó en un tiempo óptimo y sin complicaciones. A los 12 meses de seguimiento la paciente se encontraba libre de enfermedad.
Para la realización y publicación de este artículo se contó con el consentimiento previo, informado y aceptación de la paciente.
DISCUSIÓN
La neoplasia cervical más prevalente en todo el mundo es el carcinoma invasivo de células escamosas, íntimamente relacionada con el virus del papiloma humano, subtipos 16 y 18, mientras que el adenocarcinoma endocervical invasivo es el segundo en frecuencia. Su prevalencia se está incrementando en mujeres jóvenes, sobre todo de los países industrializados, pese a los programas de prevención y tratamiento. Entre los factores de riesgo se encuentran: relación con múltiples parejas sexuales, consumo de anticonceptivos orales por más de 10 años, terapia de reemplazo hormonal y obesidad.5
El carcinoma primario de células en anillo de sello es un subtipo de adenocarcinoma mucinoso excepcional, es más común que el de origen metastásico, casi siempre del estómago, y con menor frecuencia el de mama, colon, pulmón, apéndice, vesícula biliar, vejiga y ovario, evidenciando así la importancia de identificar el antecedente clínico de carcinoma de células en anillo de sello.6 Al momento de este hallazgo, al practicar el frotis cervical, se dificultó diferenciar si se trataba de un carcinoma primario o metastásico, además de que la citología, como ayuda diagnóstica, ha reportado limitaciones en las que las células en anillo de sello podrían pasar inadvertidas por hemorragia, necrosis e inflamación en el frotis, relacionado con la profundidad en el estroma cervical donde suelen localizarse.7
Las células en anillo comparten gran variedad de características histológicas, lo que dificulta su estudio, por lo que se requiere el análisis de inmunohistoquímica para esclarecer el origen de las células, tal como se llevó a cabo en nuestra paciente, identificando positividad para CK7, CK20, CA125, CEA, P16 y KI67 (Figura 2). Sumado a esto, la implementación de exámenes de extensión y al descartar el daño de otros órganos se estableció el diagnóstico de neoplasia de origen primario.7
Debido a las manifestaciones inespecíficas de la paciente se decidieron la endoscopia del conducto digestivo superior y la colonoscopia total, que reportaron normalidad y la tomografía de abdomen y pelvis informó: incremento de volumen del cuello uterino, con mala definición de los parámetros, principalmente del lado derecho, compatible con lesión neoplásica conocida, de 55 x 26 mm; no se observó afectación de la vagina, hidronefrosis ni daño ganglionar. Por todos los estudios efectuados se descartó el daño de los conductos gastrointestinal y genitourinario.
En el caso en discusión, la paciente inició con sangrado poscoital, por lo que es importante recalcar la necesidad de seguimiento e identificación oportuna de las mujeres que inician con síntomas ginecológicos y gastrointestinales inespecíficos, con predominio en los reportes de la bibliografía relacionada con adenocarcinoma cervical de células en anillo y síntomas asociados: sangrado uterino anormal, dolor pélvico y descarga vaginal (Cuadro 1). Lo anterior apoyará al facultativo para disminuir las tasas de diagnóstico tardío y las complicaciones relacionadas.8
Cuadro 1 Características de los reportes de 25 pacientes con adenocarcinoma cervical con células en anillo de sello (continúa en la siguiente página)
| Autor y año de publicación | Edad (años) | Síntomas | Inmunohistoquímica | VPH | Estadio FIGO | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Versas et al, 20094 | 36 | Síndrome de Trousseau | Positivo: p16 y CK 7 Negativo: CK 20, CDX2 y Dpc4. | Positivo | IV | Quimioterapia |
| Versas et al Caso 2, 20164 | 43 | Metástasis de pulmón y ganglios linfáticos | Positivo: p16 and CK Negativo: CK 20, CDX2 y mamaglobina | Positivo | IV | Quimioterapia |
| Sal et al, 20164 | 48 | Sangrado vaginal poscoital | Positivo: p16, CDX-2, MUC1, MUC2 y MUC5AC. Negativo: sinaptofisina, cromogranina A y CK-20 | HPV tipo 18:+ | lb | Cirugía |
| Washimi K, 20156 | 31 | Hemorragia uterina anormal | Positivo: mucina 2 (MUC2), CDX2, CEA y citoqueratina 7 (CK7) Negativo: MUC1, MUC5AC, MUC6, p53, CK20, factor de transcripción tiroidea 1 (TTF-1), proteína líquida 15 de la enfermedad quística macroscópica (GCDFP-15), mamaglobina, receptor de estrógeno (ER), receptor de progesterona (PgR), cromogranina A, p16 y HIK1083 | 16, 18 | IIA | |
| Mucientes H F, 20037 | 43 | Hemorragia uterina anormal | Positivo: queratina 7 negativa y queratina 20 | Negativa | Cuidados paliativos | |
| Doghri R, 2017 8 | 48 | Hemorragia uterina anormal | Positivo: p16, Citoqueratina 7 y antígeno carcinoembrionario.Negativa: citoqueratina 20, cromogranina A, sinaptofisina, vimentina y receptores para estrógenos. | NA | IVb | Tratamiento paliativo |
| Mayorga et al Caso 1, 19978 | 68 | Sangrado poscoital | No aplica | NA | Ib | Tratamiento quirúrgico |
| Mayorga et al. caso 2, 19978 | 74 | Hemorragia uterina anormal | No aplica | NA | Ib | Tratamiento quirúrgico |
| Haswani et al Caso 1, 19988 | 33 | Sangrado poscoital | No aplica | 18 | III | Paliativos, radioterapia y quimioterapia |
| Haswani et al Caso 2, 19988 | 38 | Sangrado poscoital | No aplica | NA | Ib | Cirugía y radioterapia |
| Insabato et al., 20098 | 46 | Lesión cervical polipoide; hemorragia uterina anormal | No aplica | NA | Ib | Cirugía, radioterapia y quimioterapia |
| Mc Cluggage, 20088 | NA | NA | Positivo: CK 7 y CK 16 Negativo: CK 20 and CDX2 | NA | NA | NA |
| O. Kaidar -Person, 20138 | 37 | Sangrado poscoital | Negativo: cromogranina , sinaptofisina y CEA | NA | IIb2 | Braquiterapia quimioterapia, radioterapia y cirugía |
| Cracchiolo et al, 20158 | 64 | Plenitud abdominal | Positivo: citoqueratina 7, (CEA) P16 positivo (GCDFP) Negativo: proteína S-100 sinaptofisina, (SMA) CDX-2, carcinoma de colon y citoqueratina 20. | - | lVB | Paliativo |
| Giordano et al, 20129 | 45 | Hemorragia uterina anormal | Positivo: CK 7, CA-125, CEA and p16 Negativa: vimentina | 18 | IIB | Histerectomía con salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía pélvica |
| Moll et al, 199010 | 50 | Hemorragia uterina anormal, sangrado poscoital | No aplica | NA | III | Tratamiento quirúrgico y radioterapia |
| Suarez et al, 200711 | 80 | Hemorragia uterina anormal | Positivo: CK AE1-AE3 , CK 20 , CEA, cromogranina A sinaptofisina Negativo: vimentina, proteína S100, HMB-45, hormona adrenocorticotrópica, prolactina, factor de transcripción tiroidea 1 (TTF-1), proteína líquida 15 de la enfermedad quística macroscópica (GCDFP-15) | NA | IIIb | Quimioterapia preoperatoria radioterapia |
| Moritani, 200412 | 29 | Hemorragia uterina anormal | Positivo: CK, MUC5AC Negativo: vimentina, MUC2, MUC6 | Negativa | III | Quimioterapia |
| Cardosi et al, 199913 | 53 | Hemorragia uterina anormal | No aplica | NA | Ib | Cirugía, radioterapia y quimioterapia |
| Lowery et al, 2011 14 | 60 | Hemorragia uterina anormal | No aplica | NA | Ib1 | Braquiterapia Radioterapia y cirugía |
| Yoon et al, 201115 | 47 | Sangrado poscoital | Positivo : p53 y Rb | NA | Ib | Cirugía |
| Rubiales A, 200516 | 71 | Hemorragia uterina anormal | Positivo: receptores de estrógeno y de progesterona | NA | Na | Tratamiento paliativo y quimioterapia |
| You-Chen Wang A, 2018 17 | 48 | Hemorragia uterina anormal, tenesmo severo , dolor pélvico y estreñimiento | Positivo: CK20 p16 Negativo: CK7, CD56, cromogranina, sinaptofisina y MUC6 | NA | IVb | Cirugía |
| Rajyaguru KM, 201618 | 52 | Descarga vaginal maloliente | No aplica | Negativa | NA | Cirugía |
| Balci et al, 201019 | 53 | Hemorragia uterina anormal | Positivo: CK, P16,CEA,MUC1 y MUC5. Negativo: CK20, GCDFP15, MUC2,cromogranina, sinaptofisina, PGP 9.5, CD56, vimentina, CDX-2, TTF-1 ymamaglobina. | HPV tipo 18: + | llb | Cirugía |
Modificada de Doghri.8
En la paciente del caso, luego de excluir la metástasis y determinar si el cáncer primario era de cuello uterino, se decidió operarla, porque al contar con un estadio clínico IIB se beneficiaría de una histerectomía radical total acompañada de vaciamiento ganglionar y, posteriormente, ofrecerle tratamiento complementario con quimioterapia y radioterapia. Este enfoque terapéutico se definió en conjunto con hemato-oncólogos y gineco-oncólogos, quienes en reunión médica y debido a lo excepcional del caso, tomaron la decisión de optar por la cirugía radical y, posteriormente, quimiorradiación. Con este esquema la evolución fue satisfactoria.
Al momento del diagnóstico diferencial y ante la sospecha de metástasis, la inmunohistoquímica es un estudio decisivo; por ejemplo, la expresión positiva de queratina 7, receptor de estrógeno, progesterona, GCDFP y mamaglobina sugieren un posible origen mamario,12 mientras que la expresión positiva para antígeno carcinoembrionario, queratina 20 y CDX2 apuntan a un origen del conducto digestivo.13 En el caso de carcinoma con células en anillo de sello primario de cuello uterino, la expresión de P16 o de los serotipos de VPH 16 o 18, orienta al origen ginecológico. Estos marcadores no son lo suficientemente específicos para utilizarlos como soporte de un origen primario del tumor;14 por lo tanto, debe efectuarse la búsqueda sistemática y descartar cualquier otro sitio primario de origen.
El pronóstico de las pacientes no es muy claro debido a la baja prevalencia de la enfermedad y al corto seguimiento registrado en los diversos reportes de casos, en donde el periodo mayor no supera los tres años. Al momento de la búsqueda bibliográfica se evidenció que los desenlaces menos favorables ocurren en las pacientes con estadios más avanzados de la enfermedad (estadio III), quienes fallecieron después de 10 o 18 meses luego del diagnóstico, incluso algunos autores describen que las pacientes con esta neoplasia pueden tener resistencia a la radioterapia y quimioterapia.5
CONCLUSIÓN
El adenocarcinoma con células en anillo de sello primario del cuello uterino es una neoplasia excepcional, difícil de diagnosticar, en la que debe descartarse la coexistencia de un tumor primario no ginecológico, y después de su confirmación, ofrecer el tratamiento según el estadio clínico, similar al de pacientes con adenocarcinoma de cuello uterino.
