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ANTECEDENTES
La corea gravídica es un trastorno poco común, que se distingue por movimientos espontáneos involuntarios, concomitantes con alteraciones del habla y del estado afectivo. Su incidencia se estima en 1 caso por cada 2275 embarazos.1 En la mayoría de las pacientes la causa es idiopática y en el resto se asocia con síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, fiebre reumática, tirotoxicosis, lupus eritematoso sistémico, sífilis, enfermedad de Huntington y corea inducida por fármacos.2 Por lo general, el tratamiento de la causa subyacente implica la curación espontánea de la corea gravídica. Puede haber recurrencia en embarazos posteriores, sobre todo si la causa de la corea se relaciona con síndrome antifosfolipídico.1,2
CASO CLÍNICO
Paciente de 37 años, primigesta, sin antecedentes médicos de interés. Acudió al servicio de Urgencias de Obstetricia a las 28 semanas de embarazo, por alteraciones en el comportamiento: movimientos involuntarios de ojos, boca y cuello, espasmofemia, estereotipia, habla entrecortada con dificultad de pronunciación. Los estudios de laboratorio reportaron anticuerpos antifosfolipídicos y anti-beta 2 glicoproteína elevados, con ANCA y ANA negativos. La resonancia magnética no mostró hallazgos patológicos. Con estos datos se estableció el diagnóstico de corea gravídica, quizá secundaria a síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos, por lo fue necesaria una segunda determinación, después de 12 semanas de haber efectuado la primera, para confirmarlo. Se le indicaron 60 mg de heparina de bajo peso molecular, 100 mg de ácido acetilsalicílico y 20 mg de prednisona cada 24 h. Los estudios de control del bienestar fetal al ingreso al hospital se reportaron normales y la paciente tuvo una mejoría evidente. En la semana 36 + 4 del embarazo se decidió la finalización del embarazo indicada por la rotura prematura de membranas. El parto fue eutócico y sin complicaciones: nació un varón de 2615 g, con pH de la arteria umbilical de 7.30 y Apgar 10-10-10. El puerperio evolucionó de forma favorable. La paciente fue dada de alta del hospital a las 48 h del parto. A las 12 semanas de la primera determinación analítica se repitieron los estudios de anticuerpos antifosfolipídicos y anti-beta 2 glicoproteína y estuvieron elevados, lo que confirmó la sospecha diagnóstica de síndrome antifosfolipídico. Hasta el momento la paciente no ha padecido nuevos episodios y permanece en seguimiento periódico en el servicio de Neurología, sin tratamiento.
METODOLOGÍA
Para la revisión bibliográfica se efectuó la búsqueda de información a través de las bases de datos PubMed, MEDLINE, Embase, BioMed Central y SciELO con los términos: “Chorea Gravidarum” AND “Pregnancy”, AND “Case reports” del año 2000 al 2020 para identificar artículos en español o inglés que reportaran el tratamiento de casos similares. Se encontraron 16 artículos, de los que se excluyeron 3 por hacer referencia a casos de corea de Sydenham y corea de Huntington en pacientes embarazadas. El resto de los artículos se incluyeron como referencias para la revisión bibliográfica.
DISCUSIÓN
La corea describe un conjunto de movimientos rápidos, involuntarios, irregulares, no predecibles, de duración breve y que cambian de una localización a otra sin secuencia definida.3 Suelen ubicarse de forma distal, con baja amplitud y asociarse con hipotonía de los miembros. La corea, durante el embarazo, suele manifestarse en el primer trimestre y acompañarse de alteraciones del habla y del estado afectivo.3,4 Si bien es una enfermedad idiopática, se han informado algunos casos relacionados con fiebre reumática o síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos.4 El diagnóstico diferencial se establece con enfermedades neurológicas: enfermedad de Huntington, enfermedad de Wilson, tirotoxicosis, infartos subcorticales o corea inducida por fármacos.4,5
Por su parte, el síndrome antifosfolipídico es una enfermedad sistémica autoinmunitaria, que se caracteriza por trombosis, complicaciones obstétricas y títulos elevados de anticuerpos antifosfolipídicos,4 como ocurrió en la paciente del caso. La incidencia del síndrome antifosfolipídico varía del 5 al 20% en mujeres con abortos recurrentes 4 Puede aparecer como un trastorno aislado en más del 50% de los casos o hacerlo conjuntamente con otras enfermedades autoinmunitarias (lupus eritematoso sistémico).6 Las manifestaciones clínicas son múltiples y variadas, abarcan desde trombosis y complicaciones obstétricas hasta manifestaciones hematológicas, cardiacas, renales, pulmonares, cutáneas y neurológicas, como sucedió en el caso aquí expuesto.7 Cuadro 1
Cuadro 1 Manifestaciones neurológicas del síndrome antifosfolipídico
| Isquemia cerebral transitoria
Infarto cerebral Embolismo arterial Trombosis de los senos venosos Demencia multiinfarto Amaurosis fugax Síndrome de Sneddon Epilepsia Migraña Mielitis transversa Corea Hemibalismo Ataxia cerebelosa Miastenia gravis Esclerosis múltiple-like Alteraciones en los pares craneales Encefalopatía aguda Síndrome de Guillain-Barré Pseudotumor cerebri Nistagmo Mononeuritis múltiple Neuropatía periférica Alteraciones neuropsiquiátricas Adaptado de Ricarte IF, et al.7 |
El tratamiento de pacientes con síndrome antifosfolipídico y antecedentes obstétricos de enfermedad vasculoplacentaria o trombótica consiste en anticoagulantes a dosis profilácticas con heparina de bajo peso molecular y antiagregantes (100 g de ácido acetilsalicílico). Si el inicio de la enfermedad es con un cuadro de corea, como ocurrió en la paciente del caso, también puede indicarse tratamiento con anticoagulantes.6,7 Si bien el tratamiento de la corea no está estandarizado, se propone a los corticosteroides, neurolépticos (haloperidol o carbamacepina), de manera aislada o combinados.4,6,7
En la revisión bibliográfica (Cuadro 2)1,2,8-13 se encontraron ocho casos de corea gravídica, pero ninguno fue secundario a síndrome antifosfolipídico. En cuanto a los fármacos prescritos para el control de los síntomas, el haloperidol se asocia con buena reacción8-10,12 No obstante, al igual que otros antipsicóticos (clorpromazina), tiene una categoría C de la FDA para su indicación durante el embarazo.
Cuadro 2 Revisión de casos de corea gravídica
| Autor | Edad (años) | Antecedentes obstétricos | Semanas de embarazo | Etiología | Tratamiento | Evolución |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Qasim A (2000)8 | 24 | 1 embarazo | 10 | Mutación del factor V de Leyden | Haloperidol Heparina | Infarto cerebral |
| Karageyin AY, et al (2002)9 | 19 | 1 embarazo | 40 | Idiopática | Haloperidol | Favorable |
| Palanivelu LM, et al (2007)10 | 20 | 1 embarazo | 16 | Idiopática | Haloperidol | Favorable |
| Ghike S, et al (2007)11 | 22 | 2 embarazos 1 parto | 8 + 1 | Fiebre reumática | Penicilina | Favorable |
| Kim A, et al (2009)12 | 28 | 1 embarazo | 8 + 6 | Enfermedad de Moya-Moya | Haloperidol | Favorable |
| Germes Piña F, et al (2009)1 | 22 | 3 embarazos 1 parto 1 aborto | 36 + 1 | Idiopática | Diazepam Clorpromazina | Secuelas motoras |
| Pathania M, et al (2013)13 | 21 | 1 embarazo | 32 + 4 | Fiebre reumática | Penicilina | Favorable |
| Rengifo-Quintero LJ, et al (2019)2 | 16 | 1 embarazo | 8 | Antecedente de corea de Sydenham | Clonazepam Carbazepina Penicilina | Favorable |
| Redondo A, et al (2022) | 37 | 1 embarazo | 28 | Síndrome antifosfolipídico | Heparina Ácido acetilsalicílico Prednisona | Favorable |
CONCLUSIONES
Las pruebas de laboratorio y los estudios de imagen tienen como principal objetivo encontrar la causa de la corea para salvaguardar el bienestar de la madre y el feto. Cuando la corea es secundaria a síndrome antifosfolipídico puede optarse por dos protocolos: 1) anticoagulantes para prevenir eventos trombóticos y 2) corticosteroides. La eficacia de estos últimos en el control de las manifestaciones neurológicas es variable, aunque en la paciente del caso fue eficaz, logrando en pocos días la curación completa de los síntomas.
