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Ginecología y obstetricia de México

versión impresa ISSN 0300-9041

Ginecol. obstet. Méx. vol.89 no.3 Ciudad de México mar. 2021  Epub 11-Feb-2022

https://doi.org/10.24245/gom.v89i3.4006 

Artículos originales

Desenlaces obstétricos y fetales de pacientes con enfermedad renal crónica

Obstetrical and fetal outcomes in patients with chronic kidney disease

Deyanira Zareth Bustillos-Hernández1 

Luis Israel Arredondo-Maldonado2 

1 Residente de tercer grado de Ginecología y Obstetricia. Unidad de Medicina Familiar 49, IMSS Celaya, Guanajuato, México.

2 Ginecoobstetra. Unidad de Medicina Familiar 49, IMSS Celaya, Guanajuato, México.


Resumen

OBJETIVO:

Describir el desenlace materno y fetal en un grupo de mujeres con enfermedad renal crónica.

MATERIALES Y MÉTODOS:

Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal efectuado en pacientes embarazadas, con enfermedad renal crónica, atendidas entre 2017 y 2018 en el Hospital General de Zona 4 del IMSS Celaya, Guanajuato. Los datos se obtuvieron de los expedientes clínicos mediante muestreo no probabilístico, por conveniencia. Para los datos sociodemográficos se utilizó estadística descriptiva, para el análisis inferencial las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y de Shapiro-Wilk y para los signos la de Wilcoxon.

RESULTADOS:

Se estudiaron 14 pacientes con media de edad de 28.64 ± 4.72 años, 8 de ellas con enfermedad renal severa durante el embarazo y 9 de las 14 con preeclampsia. Una paciente tuvo embarazo gemelar. La tasa de filtrado glomerular disminuyó en todos los estadios al final del embarazo. Cinco pacientes requirieron hemodiálisis y dos fallecieron. Se registraron 12 nacimientos, de los que 9 fueron prematuros, con peso promedio de 2111.66 ± 824.71 g; 6 fueron pequeños para la edad gestacional.

CONCLUSIONES:

El embarazo repercute negativamente en la función renal de las pacientes con enfermedad renal crónica porque incrementa el riesgo de preeclampsia, parto prematuro o bajo peso al nacer.

PALABRAS CLAVE: Embarazo; enfermedad renal crónica; preeclampsia; tasa de filtración glomerular

Abstract

OBJECTIVE:

To describe the maternal-fetal outcome of a group of patients with chronic kidney disease.

MATERIALS AND METHODS:

Descriptive, retrospective, cross-sectional study performed in pregnant patients, with chronic kidney disease, attended between 2017 and 2018 at the Hospital General de Zona 4 of IMSS Celaya, Guanajuato, Mexico. Data were obtained from clinical records by non-probabilistic convenience sampling. Descriptive statistics were used for sociodemographic data, Kolmogorov-Smirnov and Shapiro-Wilk tests were used for inferential analysis, and the Wilcoxon test was used for signs.

RESULTS:

Fourteen patients with mean age of 28.64 ± 4.72 years were studied, 8 of them with severe renal disease during pregnancy and 9 of the 14 with preeclampsia. One patient had twin pregnancy. The glomerular filtration rate decreased in all stages at the end of pregnancy. Five patients required hemodialysis and two died. Twelve births were recorded, of which 9 were preterm, with mean weight 2111.66 ± 824.71 g; 6 were small for gestational age.

CONCLUSIONS:

Pregnancy negatively impacts renal function in patients with chronic kidney disease because it increases the risk of preeclampsia, preterm delivery, or low birth weight.

KEYWORD: Pregnancy; Chronic kidney disease; Pre-eclampsia; Glomerular filtration rate

ANTECEDENTES

La prevalencia de la enfermedad renal crónica en embarazadas no se conoce con exactitud pero se ha estimado, en el mundo, en alrededor de 0.10 a 0.12%, con incidencia de 0.03%. 1,2 La baja prevalencia de enfermedad renal crónica en mujeres es concordante con la disminución de la fertilidad, pues conforme la tasa de filtrado glomerular disminuye se producen ciclos irregulares, a su vez consecuencia de la anovulación. 3,4

La definición general de enfermedad renal crónica, propuesta por las guías KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) es:5

  1. Daño renal con duración más o menos mayor a tres meses, definido por anormalidades estructurales o funcionales del riñón, con disminución de la tasa de filtrado glomerular manifestada por: anormalidades patológicas o marcadores de daño renal, incluidas las anormalidades en la composición de la sangre u orina o en estudios de imagen.

  2. Tasa de filtrado glomerular menor de 60 mL/min/1.73 m2 durante más o menos 3 meses, con o sin daño renal.

Durante el embarazo, el sistema renal experimenta diversas modificaciones anatomo-fisiológicas: el tamaño del riñón crece entre 1 y 1.5 cm, el volumen en alrededor de 30% y el sistema colector se dilata. También hay aumento en la concentración de hormonas vasodilatadoras: progesterona, óxido nítrico, relaxina y estrógenos. La vasodilatación disminuye los valores de tensión arterial e incrementa el gasto cardiaco, lo que se refleja en aumento del flujo sanguíneo renal y de la tasa de filtrado glomerular. Esta hiperfiltración incrementa la excreción de proteínas (que no debe superar los 300 mg al día) y la glucosuria, en ausencia de hiperglucemia. 3,6,7,8

Debido a que durante el embarazo sucede un aumento fisiológico del filtrado glomerular mayor al 50%, las concentraciones de creatinina y de nitrógeno ureico disminuyen; por lo tanto, las fórmulas convencionales para el cálculo de la función renal ( [MDRD]) no deben utilizarse porque pueden sobreestimar o infraestimar los valores.6,7

La clasificación de Davison-Lindheimer se basa en las concentraciones de creatinina sérica para clasificar el daño renal durante el embarazo en tres grados: leve, moderado y severo. 9 (Cuadro 1) Por lo tanto, el embarazo tiene una repercusión importante en la función renal, que puede acelerar la pérdida y alcanzar más rápidamente un estadio terminal. 6 El grado de deterioro que puede producirse se asocia con el de la enfermedad renal crónica previo al embarazo; este riesgo se incrementa conforme la función renal disminuye. 6 El grado de función renal basal no es el único factor determinante en los desenlaces obstétrico-perinatales porque la proteinuria mayor a 1 g por decilitro, acompañada de una tasa de filtrado glomerular menor de 40 mL/min e hipertensión arterial concomitante, hacen más probable la pérdida de la función renal que se acelera en el posparto.6,10

Cuadro 1 Variables maternas por estadio KDIGO 

Variable-estadio KDIGO Estadio 2
(n = 3)
Estadio 3a
(n = 3)
Estadio 3b
(n = 3)
Estadio 4
(n = 1)
Estadio 5
(n = 4)
Total
(n = 14)
Variables maternas Media (desviación estándar)
Edad 30 (7) 30 (5.56) 26 (5.29) 33 27.50 (2.38) 28.64 (4.71)
IMC inicial 20.03 (1.44) 27.26 (0.72) 23.40 (7.42) 22.40 25.17 (4.30) 23.94 (4.46)
IMC final 23.83 (4.44) 31.63 (0.75) 26.20 (7.04) 26.30 29.32 (5.05) 27.75 (5.01)
Creatinina inicial (mg/ dL) 0.96 (0.11) 1.54 (0.23) 1.86 (0.35) 2.60 4.27 (1.18) 2.34 (1.46)
Creatinina final (mg/ dL) 3.16 (3.40) 1.83 (0.47) 3.10 (1.35) 6.80 5.30 (0.55) 3.16 (3.40)
Tasa de filtrado glomerular al inicio (mL/min) 79.57 (10.14) 49.72 (5.50) 33.97 (3.03) 23.3 14.30 (4.57) 40.73 (25.34)
Tasa de filtrado glomerular final ( mL/min) 42.38 (30.59) 42.32 (14.64) 21.48 (10.14) 7.29 10.36 (1.39) 26.23 (20.57)
Cantidad de pacientes (porcentaje)
Clasificación Davison-Lindheimer Leve 2 (14.28%) 1 (7.14%) 0 0 0 3 (21.42%)
Moderado 0 2 (14.28%) 1 (7.14%) 0 0 3 (21.42%)
Severo 1 (7.14%) 0 2 (14.28%) 1 (7.14%) 4 (28.57%) 8 (57.14%)
Preeclampsia 2 (14.28%) 1 (7.14%) 2 (14.28%) 1 (7.14%) 4 (28.57%) 10 (71.42)
Distribución por estadio KDIGO final 1 (8.33%) 3 (25%) 3 (25%) 2 (16.66%) 3 (25%) 12 (100%)

KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes.

Entre las complicaciones maternas está la mayor probabilidad de preeclampsia, de parto pretérmino, cesárea, días de hospitalización y muerte. Y en el neonato: bajo peso al nacer, talla baja para la edad gestacional, mayor permanencia en cuidados intensivos neonatales y de tasa de mortalidad fetal y neonatal.11,12,13

Por todo lo anterior, el objetivo de este estudio fue: describir el desenlace materno-fetal en un grupo de pacientes con enfermedad renal crónica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal efectuado en pacientes embarazadas, con enfermedad renal crónica, atendidas entre 2017 y 2018 en el Hospital General de Zona 4 del IMSS Celaya, Guanajuato. Se revisaron los expedientes de pacientes embarazadas y con enfermedad renal crónica, conforme a lo señalado en las guías Kidney Disease Improving Global Outcomes. 5

Los datos sociodemográficos (edad, peso, talla, índice de masa corporal, estado civil) se recolectaron en una base de datos de Excel. Las pacientes se clasificaron conforme a las guías KDIGO5 para el estado previo y posterior al embarazo. Durante el embarazo se utilizó la clasificación de Davison-Lindheimer8 de daño renal: leve, moderado y severo. También se registró la causa de la enfermedad renal crónica, el tiempo de evolución desde el diagnóstico y si requirió o estaba en hemodiálisis o diálisis peritoneal.

Se recolectaron datos bioquímicos (concentraciones de creatinina al inicio del control y al final del embarazo, tasa de filtrado glomerular al inicio y al final, proteinuria), se documentó si las pacientes tuvieron o no preeclampsia. De los datos obstétricos se registró la vía de terminación del embarazo (parto o cesárea), las semanas de embarazo calculadas conforme a la fecha de la última menstruación. Para las variables fetales se registró el peso al nacimiento, el Apgar al minuto y a los cinco minutos y se utilizó la prueba de Capurro.

Para las variables sociodemográficas y de estudio correspondientes se utilizó estadística descriptiva y el el paquete estadístico SPSS versión 23 para el análisis de los datos.

Para el análisis de los datos se aplicaron pruebas no paramétricas, para las diferencias en las concentraciones de creatinina y tasa de filtrado glomerular al inicio y al término del embarazo la prueba de Wilcoxon. Para las diferencias entre grupos se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov y de Shapiro-Wilk.

Variables y definiciones operativas

La enfermedad renal crónica se consideró conforme a lo establecido en las guías KDIGO5 y la clasificación de Davison-Lindheimer; 8 preeclampsia a la hipertensión acompañada de proteinuria de nueva aparición;14,15,16 pequeño para la edad gestacional al recién nacido con peso menor al percentil 10 para su género, corregido para la edad gestacional17,18 y recién nacido pretérmino al obtenido de la semana 20 hasta la semana 36.6 a partir de la fecha de la última menstruación. 19

RESULTADOS

Se estudiaron 14 pacientes con edad promedio de 28.64 ± 4.72 años. Conforme a la clasificación KDIGO la distribución fue: en estadios 2, 3a y 3b se encontraron 3 pacientes: una en estadio 4 y 4 en estadio 5; no se encontraron pacientes en estadio 1 (Cuadro 1). La paciente con embarazo gemelar se clasificó en estadio 4.

Para analizar la diferencia entre la creatinina inicial y final y la tasa de filtrado glomerular calculada al inicio y al término del embarazo se aplicó la prueba de los signos de Wilcoxon (Cuadro 2). La creatinina inicial tuvo una media de 2.3 ± 1.5 mg/dL y al término del embarazo de 3.7 ± 2.2 mg/dL, con diferencia estadísticamente significativa entre ambas concentraciones (Z = -3.24, sig < 0.05). La tasa de filtrado glomerular disminuyó en todos los estadios y alcanzó significación estadística (Z = -2.24, sig < 0.05).

Cuadro 2 Prueba de los rangos con signo de Wilcoxon para creatinina y tasa de filtración glomerular 

Variable Media (DE) Cuartil 1 Mediana Cuartil 3 Valor Z P
Creatinina inicial 2.34 (1.46) 1.3725 1.85 2.975 -2.34 0.00059
Creatinina final 3.16 (3.40) 1.1 1.775 3.8
Tasa de filtrado glomerular inicial 40.73 (25.34) 19.78 34.28 55.81 -2.24 0.012
Tasa de filtrado glomerular final 26.23 (20.57) 10.26 16 39.2225

La enfermedad renal crónica se consideró idiopática en 8 de 14 pacientes, 3 de 14 tuvieron diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, riñones poliquísticos solo 1 de las 14; solo una padeció glomerulopatía. Por lo que se refiere al tiempo de evolución en 12 de las 14 habían trascurrido cinco años a partir del establecimiento del diagnóstico. Los datos sociodemográficos se encuentran en el Cuadro 3.

Cuadro 3 Características sociodemográficas por estadio 

Características Sociodemográficas
Estadio Estadio 2
(n = 3)
Estadio 3a
(n = 3)
Estadio 3b
(n = 3)
Estadio 4
(n = 1)
Estadio 5
(n = 4)
Total
(n = 14)
Cantidad de pacientes (porcentaje)
Escolaridad
Primaria 0 0 0 0 1 (7.14%) 1 (7.14%)
Secundaria 3 (21.42%) 3 (21.42%) 1 (7.14%) 1 (7.14%) 1 (7.14%) 9 (64.28%)
Medio superior 0 0 2 (14.28%) 0 1 (7.14%) 3 (21.42%)
Licenciatura 0 0 0 0 1 (7.14%) 1 (7.14%)
Estado civil
Soltera 1 (7.14%) 0 1 (7.14%) 0 0 2 (14.28%)
Casada 1 (7.14%) 3 (21.42%) 2 (14.28%) 0 3 (21.42%) 9 (64.28%)
Unión libre 1 (7.14%) 0 0 1 (7.14%) 1 (7.14%) 3 (21.42%)
Etiología
Diabetes mellitus tipo 2 0 1 (7.14%) 1 (7.14%) 0 1 (7.14%) 3 (21.42%)
Riñones poliquísticos 1 (7.14%) 0 0 0 0 1 (7.14%)
Glomerulopatía 0 1 (7.14%) 0 0 0 1 (7.14%)
Desconocida 2 (14.28%) 1 (7.14%) 2 (14.28%) 1 (7.14%) 3 (21.42%) 9 (64.28%)
Tiempo de evolución de la enfermedad renal crónica
Menor a 1 año 1 (7.14%) 1 (7.14%) 1 (7.14%) 0 2 (14.28%) 5 (35.71%)
1-5 años 1 (7.14%) 2 (14.28%) 2 (14.28%) 0 2 (14.28%) 7 (50%)
> 6-10 años > 1 (7.14%) > 0 > 0 > 1 (7.14%) > 0 > 2 (14.28%)

En 5 de las 14 pacientes se indicó hemodiálisis. La causa de la muerte materna fue: insuficiencia cardiaca. En 9 de las 14 pacientes la vía de finalización del embarazo fue la cesárea. Cuadro 4

Cuadro 4 Resumen de presentación de casos 

Caso Edad Enfermedad renal
crónica KDIGO
Inicio
Clasificación
Davison-Lindheimer
Enfermedad renal
crónica KDIGO
Fnal
Vía de terminación Preeclampsia Terapia renal
sustitutiva
SDG al término Peso fetal (gramos) Complicaciones
1 31 3a Moderada 3b Cesárea No No 26 450
2 27 2 Leve 3a Cesárea Si No 36 2600
3 35 3a Moderada 3b Cesárea Si Hemodiálisis 30 1300 Ruptura prematura
de membranas, neonato con
síndrome de dificultad
respiratoria y sepsis.
4 31 5 Severa 5 Cesárea Si Hemodiálisis 39 2550 Neonato con
hiperbilirrubinemia
5 25 2 Severa 4 Vaginal No No 37 2950
6 24 3b Moderada 3b Cesárea No No 36 2525
7 26 5 Severa 5 Vaginal Si No 38 2600
8 22 3b Severa 3b Cesárea Si No 36 2000
9 38 2 Leve 2 Cesárea Si No 35 2365
10 24 3a Leve 3a Legrado uterino
instrumentado
No No 12 -------- Aborto
11
Embarazo gemelar
33 4 Severa 4 Cesárea Si No 30 Gemelo 1: 850
Gemelo 2: 1175
Ruptura prematura
de membranas
12 26 5 Severa 5 Cesárea Si Hemodiálisis 35 2550
13 32 3b Severa ------- -------- Si Hemodiálisis 23 Feto in útero Muerte materna por
insuficiencia cardiaca
14 27 5 Severa ------- -------- Si Hemodiálisis 19 Feto in útero Muerte materna por
insuficiencia cardiaca

Se registró un aborto a las 12.4 semanas de gestación y un embarazo gemelar del que se obtuvieron dos recién nacidos a las 30.4 semanas. Se registraron 12 nacimientos (Cuadro 4) Las semanas de gestación al término del embarazo fueron: 31.31 ± 3.88; es decir, que el peso promedio de los recién nacidos fue: 2111.66 ± 874.71 g. Nueve de los 12 recién nacidos fueron prematuros y 6 del total pequeños para la edad gestacional. El Apgar en 8 de 9 recién nacidos (1 y 5 minutos), fue 2 con 8-8, 1 con 6-8, 1 con 4-6, 1 con 5-8 y 1 con 2-2. El test de Capurro tuvo una media de 34.09 ± 5.12 semanas de gestación. Un recién nacido tuvo síndrome de dificultad respiratoria y sepsis temprana, y otro un cuadro de hiperbilirrubinemia. Los desenlaces fetales se encuentran en el Cuadro 5.

Cuadro 5 Variables fetales por estadio KDIGO* 

Desenlaces fetales Media (desviación estándar)
Variable-estadio KDIGO Estadio 2
(n = 3)
Estadio 3a
(n = 2)
Estadio 3b
(n = 2)
Estadio 4
(n = 2)**
Estadio 5
(n = 3)
Total (n = 12)
Semanas de gestación (recién nacidos mayores a 20 semanas) 36 (1) 31 (7.07) 32.8 (3.95) 30.4 37.1 (2.02) 34.31 (3.88)
Peso (g) 2638.33 (294.37) 1225 (1096.01)) 1912.5 (866.20) 1012.5 (229.80) 2566.66 (28.86) 2111.66 (824.71)
Capurro 37.33 (2.30) 33 (6.01) 27.5 (4.24) 30 (0) 37.3 (1.52) 34.09 (5.12)
Cantidad de recién nacidos (porcentaje %)
Prematuros (menos de 37 semanas) 2 (16.66%) 2 (16.66%) 2 (16.66%) 2 (16.66%) 1 (8.33%) 9 (75%)
Recién nacido pequeño para la edad gestacional. Recién nacidos
(porcentaje del total)
1 (8.33%) 0 1 (8.33%) 2 (16.66%) 2 (16.66%) 6 (50%)
Recién nacido pequeño para la edad gestacional. Porcentaje de peso
bajo para la edad gestacional por estadio
33.3% 0 50% 100% 66.6%
Supervivientes 3 (100%) 1 (50%) 2 (100%) 2 (100%) 3 (100%) 11 (91.66%)

*KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes.

**Embarazo gemelar

Se integraron dos grupos de pacientes conforme a la tasa de filtrado glomerular: las de mayor a 45 mL/min/1.73 m2 y las de filtrado glomerular menor a éste; se buscó la diferencia entre las semanas de gestación al término del embarazo. Cuadro 6

Cuadro 6 Diferencia de semanas de gestación por grupos según la tasa de filtrado glomerular 

Kolmogorov-Smirnov Shapiro-Wilk
Semanas de embarazo n Media Estadístico gl sig Estadístico gl sig
Tasa de filtrado glomerular menor de 45 mL/min 6 29.40 0.226 6 0.200 0.338 6 0.126
Tasa de filtrado glomerular mayor de 45 mL/min 6 35.38 0.254 6 0.200 0.919 6 0.499

DISCUSIÓN

La coexistencia de enfermedad renal crónica y embarazo supone un desafío para la atención médica de las pacientes debido al alto riesgo que implica y a la alta probabilidad de complicaciones maternas y fetales.

Guzmán Solís y su grupo2 estudiaron 48 embarazadas mexicanas con enfermedad renal crónica y encontraron una media de edad de 29.4 ± 5.73 años, similar a la reportada en este estudio de 28.64 ± 4.71 años. Los desenlaces fetales también fueron similares en cuanto a las semanas de gestación al término del embarazo: 33.01 ± 8.95 y 34.31 ± 3.88 semanas, respectivamente, y con una media de peso de los recién nacidos de 2119.46 y 2111.66 g para cada uno de los estudios.

Si bien la incidencia de embarazo en mujeres con enfermedad renal crónica es menor al 1%,1,2 el aumento en la esperanza de vida de estas pacientes hace posible la gestación, incluso en los estadios terminales. Destaca el embarazo gemelar en la paciente en estadio 4 de la clasificación KDIGO que llegó a las 30 semanas de gestación, ambos recién nacidos registraron peso bajo para la edad gestacional. He y colaboradores11 analizaron un grupo de 293 embarazadas con enfermedad renal crónica en el que se encontraron cinco embarazos gemelares.

La cesárea fue la vía de terminación del embarazo en 9 de las 14 pacientes de este estudio, similar a lo reportado por Guzmán Solís2 de 66.7% y lo reportado por He y coautores de 59.3%.11 Se encontró mayor prevalencia de preeclampsia en pacientes con enfermedad renal crónica versus pacientes sin esta comorbilidad con 71.42% de los casos versus 2-10% de incidencia en la República. 20

Entre la tasa de filtrado glomerular y las semanas de gestación a término no se encontró asociación estadísticamente significativa, lo que aunado al tamaño de muestra coincide con lo descrito en la bibliografía en que los desenlaces fetales dependerán del conjunto de condiciones de la paciente, entre ellas la función renal, las comorbilidades (hipertensión arterial o diabetes mellitus), el grado de proteinuria y de creatinina sérica y la preeclampsia y no solo a la tasa de filtrado glomerular al inicio del embarazo.

Una las principales limitaciones de este estudio fue la ausencia del registro de la proteinuria en 5 de los 14 casos, lo que obligó a descartar esta variable, descrita como factor de riesgo de parto pretérmino o bajo peso al nacer.

Al igual que en los estudios llevados a cabo por Guzmán Solís2 y He11 se encontró asociación entre la enfermedad renal crónica y el mayor riesgo de parto pretérmino o bajo peso al nacer, de preeclampsia, recién nacidos pequeños para la edad gestacional y deterioro de la función renal.

Si bien se trata de un estudio pequeño esta investigación confirma la repercusión del embarazo en la función renal de las pacientes con enfermedad renal crónica y, viceversa, lo que coincide con lo documentado en la bibliografía internacional y con los desenlaces descritos en poblaciones similares.

CONCLUSIONES

En las pacientes con enfermedad renal crónica que se embarazan, las principales acciones deben encaminarse a prevenir las complicaciones durante la gestación: control estricto de la presión arterial, de líquidos, concentración de azoados y prevención de preeclampsia. Lo ideal siempre será alcanzar el término del embarazo y vigilar el bienestar fetal mediante rastreo ultrasonográfico para la vigilancia del peso. Sin duda, el embarazo tiene repercusiones directas y aumenta el riesgo de desenlaces fetales adversos.

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Recibido: Marzo de 2020; Aprobado: Diciembre de 2020

Correspondencia Deyanira Zareth Bustillos Hernández zarethbh.08@gmail.com

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