ANTECEDENTES

La tasa de embarazos múltiples registrada en 2015 en España fue de 22.4 por cada 1000 partos.¹ La incidencia de embarazos gemelares se ha incrementado en las últimas décadas debido, sobre todo, a las técnicas de reproducción asistida. ² Los embarazos gemelares se asocian con mayor morbilidad y mortalidad materna y neonatal. Las embarazadas tienen mayor riesgo de padecer hipertensión o diabetes gestacional. Hay mayor riesgo de prematurez, retardo en el crecimiento intrauterino, bajo peso del feto y parálisis cerebral. Además, los embarazos gemelares se asocian con mayor riesgo de complicaciones intraparto: problemas en la presentación o alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal. ^3,4

Se han llevado a cabo múltiples estudios con el propósito de evaluar la vía de nacimiento más adecuada. Varios estudios retrospectivos han demostrado que el intento de parto se asocia con mayor morbilidad y mortalidad neonatal en comparación con la cesárea programada; sobre todo por los desenlaces del segundo gemelo. ^5,6,7 Sin embargo, otros estudios retrospectivos y transversales muestran que no hay diferencias entre ambos grupos. ^8,9,10 Barrett y su grupo¹¹ compararon los desenlaces maternos y neonatales según la vía de nacimiento en embarazos gemelares. En este ensayo clínico, con asignación al azar y multicéntrico, se incluyeron embarazos entre 32 + 0 y 38 + 6 semanas en el que el primer gemelo se encontraba en presentación cefálica. Se asignaron 1398 mujeres al grupo de cesárea programada y 1406 al grupo de intento de parto sin encontrar diferencias significativas en morbilidad y mortalidad materna y neonatal.

El objetivo de este estudio fue: comparar la morbilidad y la mortalidad maternofetal según el intento de parto y cesárea programada en embarazos gemelares atendidos en el Hospital Universitario Donostia (2016-2017).

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio de cohortes, retrospectivo, al que se incluyeron los embarazos gemelares registrados en el Hospital Universitario Donostia entre el 1 de enero de 2016 y el 31 de diciembre de 2017. Se analizaron los datos con separación de la cohorte en dos grupos, en función de la vía de nacimiento planeada: grupo de intento de parto y grupo de cesárea programada.

Criterios de inclusión: embarazos gemelares monocoriales-biamnióticos o bicoriales-biamnióticos de más de 24 semanas, con ambos recién nacidos vivos. Criterios de exclusión: embarazos gemelares monocoriales-monoamnióticos o con muerte del feto antes del nacimiento de uno o ambos. Criterio de eliminación: casos en los que no se obtuvieron los datos de los recién nacidos.

Con base en el protocolo de seguimiento del embarazo gemelar del Hospital Universitario Donostia, en los embarazos no complicados la vía de nacimiento se decidió en la semana 36. Ese protocolo incluía al grupo de intento de parto en embarazos gemelares en presentación cefálica-cefálica y en presentación cefálica-no cefálica, siempre y cuando los segundos gemelos cumplieran todos los siguientes requisitos: ≥ 32 + 0 semanas de gestación, peso fetal estimado de ambos mayor de 1500 g y diferencia de peso del segundo gemelo respecto del primero menor de 25%.

Todos los embarazos que, por motivos obstétricos tenían indicación de cesárea electiva se incluyeron en el grupo de cesárea programada. Las indicaciones obstétricas incluían: placenta previa, vasa previa, crecimiento intrauterino restringido severo, transfusión feto-fetal, dos cesáreas anteriores, cirugía uterina con entrada a la cavidad, mioma previo o patología materna. Además, en ese grupo se incluyeron los embarazos gemelares que no cumplían los criterios mencionados de intento de parto. Los procedimientos se efectuaron luego de la obtención de un consentimiento informado.

La finalización del embarazo se indicó entre las semanas 38 + 0 y 38 + 6 en los embarazos bicoriales-biamnióticos y entre la semana 37 + 0 y 37 + 6 en los embarazos monocoriales-biamnióticos, excepto los embarazos con un padecimiento asociado que requiriesen finalizarse antes de tiempo (colestasis intrahepática del embarazo, rotura prematura de la bolsa amniótica, preeclampsia, crecimiento intrauterino restringido no severo). En el grupo de intento de parto se practicó la maduración cervical con prostaglandinas si la prueba de Bishop era ≤ 6 e inducción con oxitocina si era mayor de 6.

En el grupo de intento de parto se monitorizaron ambos gemelos durante toda la fase de dilatación y expulsión. Durante el proceso del parto se practicó cesárea urgente si existía indicación obstétrica (riesgo de pérdida del bienestar fetal, parto estacionado, falla en la inducción del parto, sospecha de desprendimiento de placenta, prolapso de cordón o sospecha de desproporción), pudiendo efectuarla en menos de 30 minutos en caso de ser necesario. Se procedió al tratamiento activo de la segunda fase del parto, intentando minimizar el tiempo de parto entre el primer y segundo gemelo. Luego de la salida del primer gemelo se comprobó la presentación del segundo. En caso de presentación no cefálica del segundo gemelo se procedió a la extracción. El parto fue asistido por, al menos, dos ginecólogos experimentados y al menos dos pediatras, dos matronas y un anestesista.

Con el fin de estudiar la morbilidad y mortalidad materna se consideraron las siguientes variables: hemorragia posparto (si la paciente requirió transfusión de concentrado de hematíes o embolización de arterias uterinas), desgarro del esfínter anal grado III o IV, lesión urológica, infección (infección de la herida quirúrgica, episiotomía, urinaria o sepsis), trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar y mortalidad materna en los primeros 30 días posparto.

Con el propósito de estudiar la morbilidad neonatal se analizaron las siguientes variables: pH del cordón al nacimiento, Apgar al primero y 5 minutos de nacimiento y alguna alteración prenatal (restricción del crecimiento intrauterino o malformaciones fetales). Además, se dio seguimiento a los recién nacidos durante los primeros 30 días de vida para valorar la necesidad de ingreso a cuidados intensivos neonatales, sepsis neonatal, hemorragia cerebral o fractura ósea. Por último, se valoró la mortalidad neonatal en los primeros 30 días.

Para el estudio estadístico se utilizó el programa de SPSS versión 21.0.0.0 (Stadistical package for the Social Sciences). Se compararon las variables de la madre y del neonato entre el grupo de intento de parto y el de cesárea programada. Las variables nominales se compararon con tablas de contingencia (χ² y prueba exacta de Fisher) y las variables numéricas mediante comparación de medias (t de Student y U de Mann-Whitney). Para el análisis multivariado se utilizaron modelos de regresión logística binaria. Se consideró con significación estadística a los valores ≤ 0.05 e IC95%.

RESULTADOS

De los 7192 partos registrados en el Hospital Universitario Donostia (2016-2017), 248 cumplieron los criterios de inclusión al estudio. De 248 nacimientos gemelares, 173 (69.8%) se incluyeron en el grupo de intento de parto y 75 (30.2%) en el de cesárea programada.

En el grupo de intento de parto se consiguió en ambos gemelos en 129 casos (74.6%), se practicó cesárea urgente intraparto de ambos gemelos en 39 (22.5%) y parto combinado (primer gemelo parto y segundo cesárea) en 5 (2.9%). Se practicó una gran extracción del segundo gemelo en 62 (48.1%) de los partos de ambos gemelos. En el grupo de cesárea programada todas las pacientes finalizaron el embarazo por cesárea. La Figura 1 muestra los desenlaces en cuanto a la vía de nacimiento y las indicaciones para cada tipo.

DPPNI, desprendimiento de placenta previamente normoinserta; parto combinado, primer gemelo nacido por parto y segundo gemelo cesárea urgente; RPBF, riesgo de pérdida del bienestar fetal.

Figura 1. Diagrama de flujo de la distribución de los grupos: intento de parto cesárea programada e indicaciones para cada tipo de finalización del embarazo. DPPNI, desprendimiento de placenta previamente normoinserta; parto combinado, primer gemelo nacido por parto y segundo gemelo cesárea urgente; RPBF, riesgo de pérdida del bienestar fetal. 

Los datos demográficos, incluidas las características de las madres y el peso registrado de los neonatos en ambos grupos se muestran en el Cuadro 1. No se advirtieron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a edad, paridad, corionicidad o patología prenatal. Se encontraron diferencias significativas en las semanas de gestación y el peso de ambos recién nacidos.

El Cuadro 2 muestra los desenlaces maternos en función de la vía de finalización del embarazo planeada. No se encontraron diferencias significativas en morbilidad de las madres al comparar los dos grupos de estudio. No se registraron muertes maternas. Los desenlaces neonatales, en función del grupo de estudio, se resumen en el Cuadro 3. El pH de la sangre del cordón del segundo gemelo fue significativamente menor en el grupo de intento de parto. En cambio, no se encontraron diferencias significativas entre el intento de parto y la cesárea programada en el pH del primer gemelo, Apgar al primer minuto y a los 5 minutos. Los casos de Apgar menor de 4 en el primero y 5 minutos fueron excepcionales en el estudio. En el caso del primer gemelo el Apgar fue menor de 4 en el primer minuto en 5 casos; 4 en el grupo de intento de parto (2.3%) y 1 en el grupo de cesárea programada (1.4%). Así mismo, a los 5 minutos se registró 1 caso de Apgar menor de 4 en el grupo de intento de parto (0.6%). En cuanto al segundo gemelo, hubo 4 casos de Apgar menor de 4 en el primer minuto, todos ellos en el grupo de intento de parto (2.3%) y 2 casos de Apgar menor de 4 a los 5 minutos; 1 caso del grupo de intento de parto y 1 caso en cesárea programada (0.6 y 1.4%, respectivamente). No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en ninguno de los casos.

En los Cuadros 4y5 se resumen los desenlaces del segundo gemelo, según los diferentes tipos de finalización del embarazo en el grupo de intento de parto. Al comparar el parto en cefálica con la extracción del segundo gemelo, el pH del cordón fue significativamente mayor en la gran extracción, sin encontrar diferencias en el Apgar al primero y cinco minutos (Cuadro 4). Al comparar los desenlaces del segundo gemelo en el parto combinado y el vaginal, se registró un pH del cordón significativamente menor en el parto combinado, sin encontrar diferencias en cuanto al Apgar al primero y cinco minutos. Cuadro 5

Al comparar los desenlaces de morbilidad y mortalidad neonatal entre la cesárea programada y el intento de parto, se registró mayor tasa de ingreso a cuidados intensivos neonatales y mayor morbilidad total del primero y segundo gemelo en el grupo de cesárea programada, sin encontrar diferencias significativas en las demás variables (Cuadro 6). De forma global, las causas de ingreso de los gemelos mayores de 32 semanas fueron: bajo peso o prematurez en 68.5% de los casos, insuficiencia respiratoria en 26%, sepsis neonatal en 2.7%, encefalopatía hipoxémico-isquémica en 1.4% y malformaciones congénitas en 1.4%. Todos los casos de hemorragia cerebral fueron de primer grado, excepto un caso de hemorragia tetraventricular que derivó en hidrocefalia poshemorrágica. Se registró un caso de fractura de húmero del segundo gemelo luego de la extracción, que se atendió con tratamiento conservador.

Todas las muertes perinatales se registraron en embarazos menores de 26 semanas y estuvieron asociadas con la notoria prematurez. Dos recién nacidos fallecieron a las pocas horas debido a la acentuada prematurez. Los otros tres casos fueron muertes perinatales a los 19, 24 y 30 días de vida por las complicaciones derivadas de la prematurez: hemorragia cerebral, sepsis, enterocolitis necrotizante y mala adaptación pulmonar que llegó a la insuficiencia multiorgánica.

DISCUSIÓN

Diversas publicaciones reportan mayor morbilidad perinatal asociada al segundo gemelo. ^5,6,7 En el estudio de Barrett y colaboradores¹¹ se reportó mayor riesgo de desenlace perinatal adverso en el segundo gemelo en comparación con el primero. Sin embargo, este riesgo no se redujo en el grupo de cesárea programada. Los desenlaces de nuestro estudio muestran que el segundo gemelo tuvo un pH del cordón significativamente menor en el grupo de intento de parto versus el grupo de cesárea programada, sin diferencias en la prueba de Apgar. A pesar de ello creemos que esta diferencia estadística carece de repercusión clínica porque la media del pH fue mayor de 7.20 en ambos grupos. El metanálisis de Malin y su grupo¹² demostró que la isquemia inducida por hipoxia se correlaciona con una prueba de Apgar a los 5 minutos menor de 4 y pH del cordón menor de 7. En diversos estudios se ha utilizado la prueba de Apgar a los 5 minutos menor de 4 como indicador de morbilidad neonatal severa. ^5,9,13,14 En este estudio esos valores se registraron en casos aislados.

En el grupo de intento de parto, el pH del cordón de los segundos gemelos nacidos mediante gran extracción fue significativamente mayor en comparación con los nacidos mediante parto en cefálica. Al igual que los desenlaces previos, opinamos que éste no tiene repercusión clínica. No obstante, refleja la seguridad de la técnica de la gran extracción cuando se practica en condiciones adecuadas.

En el grupo de intento de parto, el pH del segundo gemelo fue menor en el parto combinado en comparación con el parto, sin afectar la prueba de Apgar. El parto combinado es una complicación impredecible de baja incidencia. ⁹ En nuestro estudio la tasa de parto combinado fue de 2.9%, menor que la registrada en el estudio de Barrett y coautores (4.2%).¹¹

La necesidad de ingresar al neonato a la unidad de cuidados intensivos y la morbilidad neonatal fueron mayores en el grupo de cesárea programada, tanto para el primero como para el segundo gemelo. Estos desenlaces contrastan con los obtenidos en el estudio de Barrett y coautores¹¹ y con los del estudio emprendido por Ylilehto y su grupo, ¹³ en los que no se registraron diferencias significativas. En nuestra opinión, estos desenlaces se deben a que en el grupo de cesárea programada el peso de los recién nacidos y las semanas de gestación fueron significativamente menores. Además, los principales motivos de ingreso fueron la prematurez, el bajo peso y la mala adaptación pulmonar. Estos datos reflejan la correcta selección de pacientes realizada mediante el protocolo del estudio, en el que los casos de mayor riesgo se incluyen en el grupo de cesárea programada y el parto no supone un aumento de la morbilidad o mortalidad neonatal.

La finalización del embarazo mediante cesárea tiene mayor morbilidad en la madre. ¹⁵ En este estudio, al igual que en el de Barrett y coautores¹¹ no se encontraron diferencias en la morbilidad materna entre el intento de parto y la cesárea programada. Esto puede deberse a las pocas complicaciones registradas y a que en 22.5% de las mujeres incluidas en el grupo intento de parto se practicó la cesárea durante el transcurso del parto, lo que implica mayor riesgo de complicaciones para la madre que la cesárea electiva. ^16-19

Puesto que se trata de un estudio observacional y retrospectivo, la mayor limitación fue la no aleatorización de los grupos, sumada a que el grupo de cesárea programada incluyó embarazos gemelares de mayor riesgo. Es necesario tener en cuenta la baja tasa de complicaciones maternas y neonatales severas que dificulta la comparación entre ambos grupos. En cambio, la principal fortaleza del estudio es que refleja la actividad clínica diaria de un hospital de tercer nivel de atención con experiencia en la atención obstétrica de embarazos gemelares.

CONCLUSIÓN

A pesar de que el intento de parto se asocia con menor pH del cordón del segundo gemelo, la morbilidad neonatal es menor en este grupo. El intento de parto en casos seleccionados es una opción adecuada que no supone incremento de la morbilidad y mortalidad materna ni neonatal cuando se compara con la cesárea programada.