ANTECEDENTES
La cirugía EXIT (Ex-Utero Intrapartum Treatment) es un procedimiento complejo que consiste en realizar una intervención fetal en el momento de la cesárea, mientras aún el feto se encuentre conectado a la placenta, habiéndose extraído solo la cabeza y el tronco fetal del útero.1-4 Dicha intervención varía desde una intubación orotraqueal hasta, incluso, la resección de algún tumor fetal. Es un procedimiento muy especializado y finamente coordinado, a cargo de un equipo multidisciplinario cuya finalidad es mantener un continuo y adecuado flujo sanguíneo de la placenta al feto, que se logra con anestesia general, hidratación endovenosa y fármacos que relajen el músculo liso del útero. 3
La cirugía EXIT fue descrita, inicialmente, para revertir la oclusión traqueal efectuada artificialmente como parte del tratamiento intrauterino de los fetos con hernia diafragmática. 5 Sin embargo, el abanico de indicaciones es más amplio. La indicación actual es el riesgo elevado de muerte intraparto por obstrucción de las vías aéreas, donde se supone habrá una intubación orotraqueal difícil, sobre todo en tumoraciones orales o cervicales. Sin embargo, existen otras indicaciones menos frecuentes: micrognatia severa o retrognatia, tumoraciones pulmonares, obstrucción traqueal terapéutica por una hernia diafragmática, entre otras. 6 En Perú la técnica se introdujo en 2015 para tratar la hernia diafragmática. 7
Los casos de EXIT publicados son reportes o serie de casos. Se identificó que no existe una revisión sistemática de los casos de cirugía EXIT y, por lo tanto, no hay datos claros de la pertinencia de la intervención ni de las complicaciones maternas o fetales. El objetivo es presentar la revisión sistemática de los casos publicados de cirugía EXIT por indicaciones diferentes a la de las tumoraciones orales y cervicales, y describir las características de los pacientes intervenidos, de la cirugía propiamente dicha, así como de las complicaciones en el feto y en la madre.
METODOLOGÍA
Revisión sistemática efectuada siguiendo la guía PRISMA en la mayor parte de criterios posibles debido a su característica especial de colectar reportes de casos. Se llevó a cabo la búsqueda de todo tipo de reporte de casos que incluyó la aplicación de la cirugía EXIT, usando las bases de datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library y LILACS hasta el 30 de septiembre 2018. Criterios de inclusión: asociación de palabras clave “ex utero intrapartum treatment”, “EXIT procedure”, “intrapartum airway management”, “placental support”, “operating on placental support”, “placental bypass”. El término “ex utero intrapartum treatment” carece de descriptor MeSH (medical subject heading). Además, se revisaron las referencias bibliográficas de artículos relevantes para buscar reportes adicionales. Los desenlaces primarios fueron: 1) la muerte fetal definida como el nacimiento de un feto de 20 semanas o más sin signos de vida durante o luego de la cirugía EXIT y 2) la muerte materna definida como cualquier muerte de una mujer embarazada o en los 42 días posparto que resulte de una causa relacionada con la cirugía EXIT.
Criterios de exclusión: embarazos gemelares, casos descritos en otros artículos previos, reportes de casos en animales, técnica OOPS o simil-EXIT y los artículos sin texto completo. Se seleccionaron todos los artículos de aplicación de la cirugía EXIT como método de finalización del embarazo en fetos con cualquier patología que no incluya obstrucción de la vía aérea por tumoración oral o cervical. Dos autores revisaron todos los títulos y resúmenes de manera independiente, luego de eliminar los duplicados. El acuerdo en la selección de los títulos fue alcanzado por consenso y las diferencias surgidas las resolvió un tercer revisor. Se incluyeron todos los idiomas.
Con los datos obtenidos de la revisión sistemática se elaboró y efectuó el estudio estadístico con el programa Stata/MP 14.0 para Windows (Stata Corp. 2015, College Station, TX, USA).
RESULTADOS
Se identificaron 1120 artículos, 250 se evaluaron a texto completo para valorar el cumplimiento de los criterios de elegibilidad para la inclusión y 71 se incluyeron en esta revisión (Figura 1). 2,5,8-76) Estos artículos incluyeron 242 casos de aplicación de la cirugía EXIT publicados entre 1996 y 2018.
Las características generales de la cirugía EXIT se describen en el Cuadro 1. La edad promedio fue 28.9 años con mínima de 20 y máxima de 42 años y se reportaron 156 embarazadas. Entre las pacientes que reportaron paridad, 10% eran primigestas. El diagnóstico de la patología fetal se estableció a las 25.2 semanas de embarazo, y fueron 38 semanas el límite máximo del diagnóstico previo a su finalización. La cirugía EXIT se practicó a las 34.4 semanas, en promedio, y la duración del soporte placentario tuvo una media de 37 minutos. El tiempo máximo reportado fue de 90 minutos en un caso de resección de secuestro pulmonar y posterior a la manipulación de la vía aérea con intubación. El promedio de peso fetal al momento del nacimiento fue de 2352 gramos ± 612. Sólo 71 casos reportaron el sexo neonatal de los que 57.7% eran masculinos.
Característica | Casos (n)b | Promedio (rango)c |
Edad materna (años) | 156 | 28.9 (20 - 42) |
Semanas de embarazo al diagnóstico (semanas) | 132 | 25.2 (13 - 38) |
Semanas de embarazo al momento de la cirugía EXIT (semanas) | 236 | 34.4 (26 - 39) |
Duración del procedimiento (minutos) | 172 | 37.0 (1 - 90) |
Peso fetal (gramos) | 120 | 2352 (810 - 3795) |
a Ex utero intrapartum treatment
b Cantidad de casos que reportaron la característica descrita
c Promedio acompañado de rango de valores
Los diagnósticos fetales con indicación de cirugía EXIT son variados y múltiples (Cuadro 2). Los más frecuentes fueron: hernia diafragmática en 128 casos (52.9%), 35 casos de síndrome de obstrucción congénita de la vía aérea superior (CHAOS) (14.6%), 26 casos de malformación congénita adenomatosa quística (CCAM) (10.7%) y 13 casos de micrognatia (5.5%). Se evaluaron, además, casos menos frecuentes: hidrotórax, tumores torácicos y cardiacos, secuestro pulmonar, artrogriposis, agenesia pulmonar, quiste broncogénico, entre otros. Se identificaron dos casos de aplicación de cirugía EXIT como profilaxis ante un desenlace neonatal fatal, un caso de extremo bajo peso y otro con madre con antecedente de muerte fetal en gemelos con síndrome de Pierre Robin.
Diagnóstico fetal | Casos (%) |
Hernia diafragmática | 128 (52.9) |
CHAOSb | 35 (14.6) |
CCAMc | 26 (10.7) |
Micrognatia | 13 (5.5) |
Hidrotórax | 7 (2.9) |
Tumor torácico | 7 (2.9) |
Secuestro pulmonar | 6 (2.5) |
Hidrops fetal | 3 (1.2) |
Artrogriposis severa | 2 (0.8) |
Quiste broncogénico | 2 (0.8) |
Agenesia pulmonar unilateral | 1 (0.4) |
Antecedente muerte fetal | 1 (0.4) |
Bloqueo AV | 1 (0.4) |
Complejo agnatia-otocefalia | 1 (0.4) |
CPAM d | 1 (0.4) |
Disgnatia | 1 (0.4) |
Extremo bajo peso | 1 (0.4) |
Hipoplasia pulmonar | 1 (0.4) |
Lesión pulmonar híbrida | 1 (0.4) |
Quilotórax | 1 (0.4) |
Síndrome cerebro-costo-mandibular | 1 (0.4) |
Teratoma sacrococcígeo | 1 (0.4) |
Hipoplasia en el lado izquierdo del corazón | 1 (0.4) |
a Tratamiento intraparto ex-útero
b Síndrome de obstrucción congénita de la vía aérea superior
c Malformación congénita adenomatosa quística
d Malformación en la vía aérea pulmonar congénita.
Como parte del protocolo de tratamiento en ciertos diagnósticos fetales se efectuaron 117 procedimientos o cirugías intraútero (Cuadro 3). El procedimiento más frecuente (n = 96) fue la oclusión traqueal en fetos con diagnóstico de hernia diafragmática con diversos dispositivos: balón, hemoclip o clip, entre otros. Otros procedimientos practicados fueron: amniorreducción en gestantes con polihidramnios (n = 5), derivación tóraco-amniótica (n = 4) en fetos con derrame pleural, broncoscopias (n = 2), drenaje de ascitis fetal (n = 2).
Cirugía o procedimiento | Casos (%) |
Oclusión traqueal | 96 (82.7) |
Amniorreducción | 5 (4.3) |
Derivación tóraco-amniótica | 4 (3.4) |
Broncoscopia | 2 (1.6) |
Drenaje de ascitis fetal | 2 (1.6) |
Aspiración de líquido pleural | 1 (0.8) |
Colocación de stent | 1 (0.8) |
Descompresión traqueal percutánea por fetoscopia láser | 1 (0.8) |
Dilatación endoscópica de tráquea | 1 (0.8) |
Drenaje por punción de masa quística | 1 (0.8) |
Fetoscopia | 1 (0.8) |
Laringotomía láser fetal | 1 (0.8) |
Aplicación láser en tumor | 1 (0.8) |
a Ex utero intrapartum treatment.
La evaluación fetal para precisar los diagnósticos incluyó: resonancia magnética en 49.2% de los casos y el cariotipo en 32.2%. Durante la cirugía EXIT el monitoreo fetal permaneció, en su mayor parte, con evaluación continua de la frecuencia cardiaca fetal mediante ecografía (93%) y con saturación en 84.3% de los casos. Además, en 35.1% de los procedimientos se evaluó la gasometría arterial (Cuadro 4). En 37 cirugías se requirió oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), como ayuda al soporte placentario para lograr el tratamiento de la vía aérea correctamente.
Tipo de evaluación | Casos (%) |
Uso de RMNb | 119 (49.2) |
Cariotipo | 78 (32.2) |
Monitoreo FCFc | 225 (93.0) |
Saturación | 204 (84.3) |
Gasometría | 85 (35.1) |
Uso de ECMOd | 37 (15.3) |
a Ex utero intrapartum treatment
b Resonancia Magnética Nuclear
c Frecuencia cardiaca fetal
d Extracorporeal membrane oxygenation / Oxigenación por membrana extracorpórea
El resumen de las características de las cirugías se encuentra en el Cuadro 5. Se efectuaron 115 cirugías programadas (47.5%), pero 54 (22.3%) de ellas no consiguieron alcanzar la fecha de programación debido, en su mayor parte, a ruptura prematura de membranas o parto prematuro. El tipo de anestesia administrado en 223 operaciones (92.2%) fue general inhalatoria. Se aplicó anestesia regional en 7 casos (3.3%): epidural, raquídea y combinada. Durante el transcurso del soporte placentario se llevaron a cabo diversos procedimientos menores y cirugías fetales. A los fetos con hernia diafragmática se les practicó oclusión traqueal (96 casos), se les retiró el balón traqueal mediante broncoscopía (92 casos). Se realizaron 16 esternotomías y toracotomías en fetos con masa quística, quiste broncogénico, CCAM, secuestro pulmonar y tumor cardiaco. Otros procedimientos efectuados fueron: 9 toracocentesis, 8 resecciones tumorales, 3 descompresiones de fluido tumoral y 1 colocación de marcapaso cardiaco y dren pericárdico. En 113 fetos sólo se realizó el tratamiento de la vía aérea sin ningún procedimiento adicional.
Característica | Casos (n) | Porcentaje |
Tipo de anestesia | ||
General inhalatoria | 223 | 92.2 |
Regional epidural | 3 | 1.2 |
Regional raquídea | 2 | 0.8 |
Regional combinada | 3 | 1.2 |
No reportado | 11 | 4.6 |
Tipo de intervención | ||
Programada | 115 | 47.5 |
Emergencia | 54 | 22.3 |
No reportado | 73 | 30.2 |
Acceso de vía aérea | ||
Intubación | 186 | 76.9 |
Traqueostomía | 48 | 19.9 |
Toracotomía | 1 | 0.4 |
Máscara laríngea | 2 | 0.8 |
No factible | 3 | 1.2 |
No reportado | 2 | 0.8 |
Procedimiento/cirugía intra EXITa | ||
Broncoscopia y retiro de balón traqueal | 92 | 38.1 |
Esternotomía-toracotomía | 16 | 6.6 |
Toracocentesis | 9 | 3.7 |
Resección tumoral | 8 | 3.3 |
Descompresión de fluido tumoral | 3 | 1.2 |
Colocación de marcapaso y dren pericárdico | 1 | 0.4 |
Ninguna | 113 | 46.7 |
Supervivencia | ||
Sí | 177 | 73.1 |
No | 65 | 26.9 |
a Ex utero intrapartum treatment
El acceso para asegurar la vía aérea fetal fue, en su mayoría, mediante intubación orotraqueal en 186 casos (76.9%). Se efectuaron 48 traqueostomías (19.9%), otros procedimientos practicados fueron la toracotomía para acceder directamente a la tráquea y la máscara laríngea. Se reportaron 3 casos en los que no fue posible el acceso a la vía aérea y los fetos fallecieron durante el procedimiento. La supervivencia general de los neonatos intervenidos con cirugía EXIT fue de 73.1%. Los fetos con diagnóstico de hernia diafragmática tuvieron supervivencia de 58.6%; con CHAOS, 85.7%; los fetos con CCAM, 92.3% y los fetos con micrognatia, 92.3%. Entre los fetos con hernia diafragmática, a quienes se aplicó ECMO tuvieron supervivencia de 63.3% comparada con 57.1% en los que no se les aplicó, sin diferencias estadísticamente significativas (χ2 0.15).
Los eventos adversos maternos reportados durante el procedimiento fueron: 22 casos (10.4%) (Cuadro 6). Los más frecuentes fueron: hipotonía uterina y requerimiento de transfusión sanguínea. Además, se reportaron: hipotensión transitoria, desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia posparto y endometritis. No se reportó ninguna muerte materna.
Evento adverso | Casos (%) |
Hipotonía uterina | 9 (4.4) |
Transfusión sanguínea | 8 (3.8) |
Hipotensión transitoria | 3 (1.4) |
Desprendimiento prematuro de placenta | 3 (1.4) |
Hemorragia posparto | 2 (1.0) |
Endometritis | 2 (1.0) |
a Ex utero intrapartum treatment
Se reportaron 48 eventos adversos fetales (19.8%) (Cuadro 7). El más frecuente fue el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda en 30 neonatos. Además, se evidenció bradicardia fetal transitoria, hemorragia intraventricular, imposibilidad de intubación o traqueostomía, neumotórax, congestión pulmonar, necrosis intestinal y atrofia cerebral.
Evento adverso | Casos (%) |
Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda | 30 (12.9) |
Bradicardia fetal | 8 (3.4) |
Imposibilidad de intubación y traqueostomía | 3 (1.2) |
Hemorragia intraventricular | 2 (0.9) |
Neumotórax | 1 (0.4) |
Congestión pulmonar | 1 (0.4) |
Necrosis intestinal | 1 (0.4) |
Atrofia cerebral | 1 (0.4) |
Hipotensión | 1 (0.4) |
a Ex utero intrapartum treatment
DISCUSIÓN
Esta revisión reunió 242 casos de aplicación de la cirugía EXIT en fetos con afectación potencial de la vía aérea diferentes a las tumoraciones orales y cervicales. Este procedimiento demostró ser seguro para el feto y para la madre. La supervivencia perinatal global fue de 77% y no se reportaron muertes maternas.
Las publicaciones actuales de la cirugía EXIT consisten en reportes de casos y pocas series de casos, por ello emprendimos una revisión sistemática, con la finalidad de identificar las principales indicaciones, que no incluyan tumoraciones orales ni cervicales, además, de caracterizar las intervenciones y valorar su seguridad mediante identificación de complicaciones maternas y fetales. Se excluyeron las tumoraciones orales y cervicales debido a que en la actualidad constituyen la indicación más frecuente y son parte de otra revisión sistemática de nuestro mismo grupo de investigación.
La identificación de los fetos con riesgo de muerte perinatal por asfixia es indispensable mediante el diagnóstico prenatal temprano, que incluya: ecografía morfológica, ecocardiografía, cariotipo fetal y, en muchos casos, resonancia magnética fetal. 1,77 Así, puede modificarse el manejo del nacimiento asegurando la presencia del personal médico capacitado en resucitación fetal y neonatal. 3 Las semanas de embarazo, promedio, al diagnóstico de las diversas patologías fetales fueron tardías y, en un importante porcentaje, se estableció en las últimas semanas de gestación, poniendo en alto riesgo la supervivencia del neonato.
La cirugía EXIT se diseñó, inicialmente, para revertir la oclusión traqueal en fetos con hernia diafragmática congénita. 5 El tratamiento de esta anomalía congénita sigue siendo un reto, a pesar de las diversas estrategias de tratamiento que aún tienen alta mortalidad y morbilidades de larga duración. 74 El tratamiento quirúrgico fetal, que consiste en la oclusión fetoscópica temporal endoluminal de la tráquea (FETO), se basa en la prevención de la salida del fluido pulmonar que estimula el crecimiento pulmonar por estiramiento. El consorcio FETO reportó que en 210 oclusiones comparadas con el tratamiento expectante, la supervivencia con el procedimiento FETO en hernias diafragmáticas izquierdas severas se incrementó de 24 a 49% y en hernias derechas de 0 a 35%.78 Además, reportaron diversos métodos de remoción del balón: mediante fetoscopia, punción guiada por ultrasonido, remoción postnatal por traqueoscopia y solo se practicaron 14 cirugías EXIT. En nuestra revisión, la supervivencia general de los fetos con hernias diafragmáticas fue mayor y llegó a 58%. Este resultado, quizá, se debe a que no se reporta en todos los casos la severidad de la hernia diafragmática. Además, nuestro estudio solo reporta las hernias que fueron tratadas con FETO y cuya remoción fue mediante la técnica EXIT. La aplicación de ECMO en nuestra revisión sistemática no mejoró la supervivencia al combinarla con la técnica FETO. Estos resultados podrían estar limitados por el inadecuado poder estadístico por el reducido tamaño de la muestra de esta técnica. Además, Shieh y su grupo74 concluyeron que la aplicación de EXIT a ECMO para el tratamiento de fetos con hernia diafragmática severa no confiere ventajas adicionales respecto de la morbilidad a largo plazo al compararla con la técnica de cesárea habitual. Debido a estos resultados se requieren mayores estudios y nuevas técnicas para tratar esta afección que sigue siendo un desafío y para el que aún no existe un tratamiento estandarizado.
El CHAOS es raro y con alta mortalidad perinatal si no se aplica una intervención fetal o intraparto que permita asegurar la vía aérea. La alta supervivencia neonatal en esta revisión evidencia las ventajas de la aplicación de cirugía EXIT en estos pacientes, considerada la mejor opción de tratamiento en la actualidad. 10,54 Un tratamiento adicional intraútero es la traqueoplastia fetoscópica aplicada en lesiones de segmentos traqueales cortos o membranas laríngeas, aunque la selección de los pacientes sigue siendo un reto y la cirugía EXIT es obligatoria para el nacimiento. 54
Otras indicaciones de cirugía EXIT reportadas en la revisión son las masas intratorácicas: CCAM o secuestro pulmonar. Los fetos con una gran masa pulmonar persistente al final de la gestación con una relación del volumen del CCAM (CVR) elevado, un cambio extenso en el mediastino o un hidrops inminente, corren el riesgo de resucitación difícil y un desenlace deficiente posterior. En este selecto grupo de pacientes la cirugía EXIT puede mejorar los desenlaces perinatales. 77,79
Los expertos recomiendan que el momento ideal para programar el nacimiento de un feto que requiera cirugía EXIT sea posterior a las 37 semanas de gestación, para evitar la morbilidad asociada con la prematurez. 1,4 El promedio de edad gestacional en nuestra revisión llegó a 34.4 semanas. Esto se debe a las diversas indicaciones y complicaciones fetales y maternas que obligan a la terminación temprana del embarazo: ruptura prematura de membranas, polihidramnios y sobredistensión uterina como consecuencia de la dificultad de deglución fetal del líquido amniótico, o parto pretérmino. 1 Estas complicaciones pueden obligar a una intervención de emergencia que puede estar relacionada con peores desenlaces si no se cuenta con el equipo multidisciplinario y la logística adecuada para la cirugía EXIT. 77
La administración anestésica durante la cirugía EXIT es de gran importancia porque uno de los objetivos del procedimiento es la optimización de la perfusión fetal que asegure la relajación uterina y evite el DPP. 69 Desafortunadamente, la profundidad de la anestesia materna necesaria para mantener la adecuada relajación uterina puede llevar a hipoperfusión materna y úteroplacentaria causando una insuficiencia cardiovascular fetal. Por tanto, es crítico mantener la presión arterial materna en límites normales. 80 La anestesia general inhalatoria es de elección para la cirugía EXIT, como queda de manifiesto en esta revisión. Los agentes anestésicos volátiles favorecen la relajación uterina con una rápida transferencia placentaria, además de permitir un rápido ajuste de dosis y eliminación. 80 Debido a la preocupación por la inestabilidad hemodinámica fetal se han explorado alternativas a la técnica anestésica estándar: altas dosis de anestesia inhalatoria, anestesia endovenosa suplementaria y anestesia neuroaxial con nitroglicerina, además de combinaciones de anestesia espinal-epidural para control del dolor posoperatorio. 48,69,81
El acceso de la vía aérea durante la cirugía EXIT dependerá del tipo de patología fetal y la factibilidad de realizarla porque es un reto clínico una vía aérea con obstrucción intrínseca o extrínseca y la posibilidad de deformación de la anatomía fetal. Para garantizar e incrementar las posibilidades de éxito debe disponerse de todo el equipo multidisciplinario médico y quirúrgico con un algoritmo de intubación traqueal. 1,6 La secuencia estándar se inicia con una intubación endotraqueal, luego se procede a la broncoscopia rígida como asistencia de la intubación y si estas dos técnicas fallan se procede a la traqueostomía. 6 En la revisión efectuada sólo en tres casos no fue factible el acceso a la vía aérea, a pesar de la aplicación del algoritmo de intubación debido a las graves malformaciones que llevaron a la muerte neonatal durante la intervención.
No se describe ningún caso de mortalidad materna por la aplicación de la cirugía EXIT y los mayores eventos adversos fueron transitorios, manejables y no desencadenaron en secuelas ni discapacidad en las mujeres. Las complicaciones se relacionaron con la mayor pérdida sanguínea debido al tiempo de mantenimiento del soporte placentario y las alteraciones hemodinámicas debido a la hipovolemia y, quizá, al procedimiento anestésico. 6,80,82,83 La supervivencia fetal general fue de 77.1% en la revisión aquí expuesta. Varía dependiendo de la patología fetal debido a las características propias y el pronóstico individual de cada diagnóstico. Así, un acceso quirúrgico de urgencia, como la traqueostomía o resección quirúrgica tumoral pueden ocasionar sangrado o traumatismo de la vía aérea o las estructuras adyacentes cervicales o torácicas. Otros eventos adversos fetales descritos son: bradicardia, desprendimiento de placenta que pueden obstruir el algoritmo de intubación endotraqueal y provocar la muerte neonatal por asfixia. 1
Limitaciones del estudio
Esta revisión sistemática tiene características no convencionales debido a que se evaluaron reportes de caso clínico que no permiten cumplir con todos los criterios de la guía PRISMA para revisiones sistemáticas. Así, la valoración de la calidad de los reportes de caso clínico no fue posible debido a la carencia de una guía estándar. La diversidad de los tipos de reporte de datos en los casos revisados fue la principal limitación para la extracción de las características de la cirugía EXIT.
CONCLUSIONES
La cirugía EXIT es una técnica diseñada para establecer una ventilación asistida segura en fetos con alto riesgo de muerte intraparto por obstrucción de la vía aérea, mientras la oxigenación fetal se mantiene a través de la circulación útero-placentaria. Tiene una serie de indicaciones prenatales, la más común: hernia diafragmática. Ha demostrado muy buenos resultados respecto de la supervivencia de los neonatos que reciben este procedimiento. Además, la baja tasa de eventos adversos maternos y fetales permite que esta técnica sea reproducible de forma segura en los centros especializados que cuenten con el equipo profesional multidisciplinario adiestrado y un protocolo preestablecido para practicarla.