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ANTECEDENTES
La frecuencia de hemorragia obstétrica se ha incrementado,1,2 principalmente por el aumento de cesáreas e inadecuada administración de uterotónicos.3-5 Esta complicación ocupa la segunda causa de muerte materna en México 6 y la primera en todo el mundo.7,8 Hace varias décadas el tratamiento quirúrgico más practicado, una vez que fracasaban los protocolos médicos, era la histerectomía obstétrica, que además de ser un procedimiento limitante de la fertilidad, no estaba exenta de múltiples complicaciones.9,10 La ligadura de arterias hipogástricas o la desvascularización de los vasos uterinos, aunque eficaces, requieren de capacitación y experiencia importantes, casi siempre ausentes en algunos medios hospitalarios.11-13 Con el advenimiento de procedimientos más conservadores, como las técnicas de sutura hemostática, que requieren una curva de aprendizaje baja y rápida, se ha demostrado mayor utilidad para el control eficaz de la hemorragia obstétrica y con mínimas complicaciones.14-16 Hasta la fecha existen múltiples estudios que evalúan ambas técnicas.15-22 La técnica de B-Lynch fue originalmente descrita en 1997 y hasta hoy es la más utilizada. 14 Por su parte, Hayman introdujo su técnica en el año 2002 y aunque existen menores reportes, ha demostrado eficacia en el control de la hemorragia posparto. 16
Con base en lo anterior, el objetivo de este estudio fue: exponer los desenlaces obtenidos con las técnicas de sutura hemostática B-Lynch y Hayman para el control de la hemorragia obstétrica transcesárea y posparto, respectivamente.
MATERIALS Y MÉTODOS
Estudio prospectivo, observacional y longitudinal, llevado a cabo en tres unidades hospitalarias de Guanajuato, México, del 1 de enero al 30 de noviembre de 2018. Se incluyeron pacientes con hemorragia posparto y transcesárea. La hemorragia se consideró a partir de 500 mL 23 o cuando la paciente tenía datos de hipovolemia, caracterizada por hipotensión (igual o menor de 90-60 mmHg sistólica-diastólica), taquicardia (igual o mayor de 100 latidos por minuto), taquipnea (igual o mayor de 20 respiraciones por minuto), cambios neurológicos (confusión, inquietud, disminución del estado de alerta), disminución del gasto urinario (menos de 20 mL/h) y del llenado capilar.24 También se valoró el índice de choque como parámetro predictor de hemorragia.25 La cantidad de sangrado se calculó mediante dos formas: 1) gravimetría: pesando con báscula las gasas y compresas durante los procedimientos y 2) bolsa recolectora tipo Brass-V, Calibrated obstetric drape (Maternova ™).26 Todas las pacientes recibieron tratamiento inicial con uterotónicos, sin efecto para el control de la hemorragia. De primera elección se indicó oxitocina (Syntocinon® Lab. Sandoz), a razón de 10 U por vía intravenosa, diluida en 10 mL de solución Hartman, pasando lentamente en 1 minuto. A las pacientes sin reacción al tratamiento inicial se administró en forma secuencial misoprostol (Cytotec® Lab. Pfizer), 600 µg por vía oral y carbetocina (Lab. Ferring) 100 µg, 1 mL por vía intravenosa en 1 minuto, respectivamente.
Las variables analizadas fueron: 1) antecedentes gestacionales y diagnóstico de hemorragia, 2) aplicación de la técnica B-Lynch en pacientes con cesárea14 y de Hayman en mujeres posparto 16 (Figuras 1a5), 3) cuantificación del sangrado previo y posterior a la aplicación de las técnicas de sutura, 4) tiempo del procedimiento, 5) determinación de hemoglobina al ingreso a la unidad, 1 h posterior al evento hemorrágico y 24 h después del procedimiento quirúrgico, 6) eficacia de ambas técnicas para el control de la hemorragia y 7) complicaciones.
Para el análisis de los datos se calculó el promedio ± DS o proporciones, según correspondiera. La comparación de medias se efectuó con la prueba t de Student para muestras independientes y χ2 para la comparación de proporciones. Se consideró estadísticamente significativo el valor de p < 0.05. Se utilizó el programa SPSS versión 22 para Windows.
RESULTADOS
Se registraron 34 pacientes, con promedio de edad y semanas de embarazo de 25.9 ± 6.5 y 38.5 ± 1.9, respectivamente. En 27 (79.4%) casos se estableció el diagnóstico de atonía uterina, 4 (11.7%) de sangrado del sitio de implantación placentaria y 3 (8.8%) de placenta previa.
De acuerdo con la técnica de sutura, se efectuaron 26 procedimientos con la técnica de B-Lynch y 8 con la de Hayman. La estimación del sangrado previo en pacientes con cesárea fue de 1485 ± 393 mL y posparto de 1668 ± 310 mL. Todas las pacientes tuvieron datos clínicos de choque hipovolémico en diferentes grados. El sangrado posterior a la aplicación de las técnicas de sutura fue 285 ± 70 mL en los casos de cesárea y de 263 ± 55 mL en posparto (p < 0.001).
El tiempo estimado del procedimiento fue de 11.5 ± 5.9 minutos. Para la técnica de B-Lynch de 9.0 ± 1.9 vs Hayman 19.5 ± 7.5 minutos, con significación estadística de p < 0.006. La concentración de hemoglobina al ingreso fue de 12.2 ± 1.0 g/dL, 1 h posterior al evento hemorrágico y a la aplicación de las suturas de 8.1± 1.1 g/dL (p < 0.01), y a las 24 h del tratamiento de 9.9 ± 0.8 g/dL (p < 0.05). Los resultados del estudio se muestran en el Cuadro 1.
Cuadro 1 Características y desenlaces con las técnicas de sutura
| Edad (años) | Semanas de gestación | Causa de la hemorragia n (%) | p | ||
| 25.9 ± 6.5 | 38.5 ± 1.9 | Atonía uterina 27 (79.4) Sangrado en el sitio de inserción placentaria 4 (11.7) Placenta previa 3 ( 8.8) |
|||
| Hemorragia | |||||
| Previa a la sutura (mL) | Posterior a la sutura * | * < 0.001 | |||
| Cesárea 1485 ± 393 |
Parto 1668 ± 310 |
Cesárea 285 ± 70 |
Parto 263 ± 55 |
||
| Tiempo del procedimiento (min) | |||||
| Ambas técnicas | Técnica de B-Lynch | Técnica de Hayman | * < 0.006 | ||
| 11.5 ± 5.9 | 9.0 ± 1.9 * | 19.5 ± 7.5 * | |||
| Concentración de hemoglobina g/dL | |||||
| Ingreso | 1 hora posterior a la sutura | 24 horas posteriores al tratamiento + | * < 0.01 ** < 0.05) |
||
| 12.2 ± 1.0 | 8.1 ± 1.1 * | 9.9 ± 0.8 ** | |||
+ Sutura y administración de hemocomponentes
Ambas técnicas fueron eficaces (30 de 34 pacientes) para controlar la hemorragia obstétrica. Con la técnica de B-Lynch se registraron 3 de 26 casos sin reacción, y para la técnica de Hayman 1 de 8; (12.5%); no se encontró significación estadística entre ambas técnicas. De las 3 pacientes que se intervinieron con la técnica B-Lynch, 2 requirieron histerectomía y 1 desvascularización uterina. Por su parte, la única paciente que se intervino con la técnica de Hayman requirió desvascularización. De estas cuatro pacientes (que no tuvieron reacción favorable con la intervención quirúrgica respectiva), en tres fue provocada por atonía uterina y 1 por placenta previa.
No se registraron complicaciones; sin embargo, las pacientes permanecieron en seguimiento. Tampoco se reportaron muertes maternas en los grupos estudio.
DISCUSIÓN
La primera técnica de sutura hemostática descrita en la bibliografía fue la de B-Lynch en 1997, considerada el prototipo de todas ellas.14 A partir de entonces se han realizado numerosos reportes con tasas de éxito que varían de 72.2 a 100%.15,17-19,27-31 En nuestra experiencia obtuvimos 88.5%, similar a lo reportado por otros autores.
La técnica B-Lynch es sencilla, rápida y genera pocas complicaciones. Algunos autores han reportado la formación de sinequias;32,33 sin embargo, en este estudio no encontramos dichas complicaciones. Incluso se han descrito infección y estrangulamiento del asa intestinal al desplazarse la sutura.34,35 En nuestro estudio, la aplicación de un punto de sutura en ambos sitios del fondo uterino no generó problemas. Aunque existen reportes de modificaciones de la técnica original para evitar este tipo de problemas,36 no consideramos que son necesarias, en virtud de que se extiende su tiempo quirúrgico y no aporta diferencias en cuanto al desenlace para el control de la hemorragia posparto.
Hasta la fecha no existen estudios que analicen el tiempo estimado del procedimiento con la técnica B-Lynch. En esta investigación estimamos 9 minutos, en promedio, pero no podemos hacer comparaciones con otras experiencias. Consideramos que el tiempo empleado es corto, lo que favorece la reducción del sangrado, comparado con las técnicas de desvascularización arterial, que por sí solas pueden implicar mayor tiempo y posibilidad de sangrado, además de requerir más capacitación y no reportan mayor éxito en el control de la hemorragia.13,37
Otro beneficio observado con estas técnicas de sutura es la marcada reducción en la cantidad del sangrado; en este estudio se registraron 1485 ± 393 mL previa a su realización, comparados con 285 ± 70 mL para los casos de cesárea y 1668 ± 310 mL a 263 ± 55 mL en parto; ambas situaciones son significativamente menores (p < 0.001). Price y B-Lynch,15 además de Dacus y sus colaboradores38 indican resultados similares en la reducción del sangrado obstétrico.
Se observó mejoría estadísticamente significativa entre la concentración de hemoglobina 1 h posterior al procedimiento y 24 horas después del mismo, que favoreció el control del sangrado y la administración de hemocomponentes. Sin embargo, no podemos establecer comparaciones con otros estudios, porque tampoco existen reportes que analicen esta relación.
En cuanto a la técnica de Hayman, aunque solo se registraron 8 con reacción favorable, no son estadísticamente diferentes a los casos reportados con esta técnica.20,39 La diferencia con la técnica de B-Lynch es que la de Hayman fue implementada para casos de posparto, sin requerirse histerotomía y se realizan dos suturas por separado. En nuestro estudio se encontró mayor tiempo para su aplicación: 19.5 + 7.5 min (9.0 + 1.9 min para la B-Lynch); sin embargo, está condicionado porque la técnica de Hayman (efectuada en pacientes posparto) requiere la práctica de laparotomía, que sin duda aumenta su tiempo,16 con significación estadística en la reducción de la hemorragia obstétrica.16,21 Otra de las ventajas con esta técnica fue la mejoría en la concentración de hemoglobina, aunque esta variable no se ha reportado en estudios previos.
Una variante de esta técnica consiste en aplicar cuatro puntos de sutura en las paredes anterior y posterior del útero para asegurar la hemostasia.16,21 En nuestra experiencia no se requirió realizar en dos casos de placenta previa.
En este estudio se evidenciaron 4 fracasos con estas técnicas, que se relacionan con lo reportado por diferentes autores.17,28 No se registraron complicaciones ni muertes maternas, datos similares a otros ensayos.15,16,35
CONCLUSIONES
Las técnicas de sutura B-Lynch y Hayman representan una opción adecuada para el tratamiento de la hemorragia obstétrica. Las tasas de éxito son altas, el tiempo del procedimiento corto y disminuyen significativamente el sangrado. La seguridad es adecuada, son de fácil aplicación y con baja frecuencia de complicaciones. Constituyen el tratamiento quirúrgico conservador de primera línea en el control de la hemorragia posparto.
