ANTECEDENTES

Se considera muerte materna al deceso de una mujer durante el embarazo o en los 42 días siguientes a su finalización,¹ independiente de las semanas de embarazo, el sitio de implantación o el evento desencadenante que llevó a la muerte.² Cuando la defunción ocurre durante el puerperio se cataloga temprana o directa si es consecuencia de las complicaciones relacionadas con el embarazo, parto o puerperio.³

La Organización Mundial de la Salud reporta que en 2015 sucedieron en el mundo 303,000 fallecimientos por causas relacionadas con el embarazo, lo que equivale a 830 muertes de madres al día en ese año.⁴ Los países de medianos y bajos ingresos son los que aportan más de 90% de todos los casos.¹ En los países del continente africano se registra 62% de la mortalidad materna global,³ seguido por Oceanía, el sur de Asia y América Latina (60 muertes de madres por cada 100,000 nacidos vivos).¹

En Colombia, la razón de mortalidad materna ha disminuido paulatinamente, pasó de 100 defunciones en 1990 a 59 por cada 100,000 nacidos vivos en 2013. ^5,6 Esta tendencia favorable coincide con lo observado en otras naciones del continente¹ y ha permitido que el país sea considerado por la OMS nación comprometida en el mejoramiento de la salud materna.1 No obstante, y a pesar de tal tendencia, la mortalidad materna en Colombia podría interpretarse como un reflejo de inequidad en salud⁷.

En la actualidad, la mayor parte del territorio colombiano se encuentra en fase III de transición obstétrica, que se caracteriza por una razón de mortalidad elevada (entre 50 y 299 muertes de madres por cada 100,000 nacidos vivos)⁸ y en donde las principales causas siguen siendo los trastornos hipertensivos y la hemorragia obstétrica.⁹ Pero no todas las regiones de Colombia muestran un comportamiento similar. Prueba de ello son las grandes capitales que se encuentran en otra etapa de transición (fase IV), caracterizada por menos de 50 muertes por cada 100,000 nacidos vivos^8,10 y en donde se contempla un viraje en las causas y probables maneras de muerte.¹⁰

La promoción del desarrollo social y la equidad, así como el fortalecimiento de los sistemas de salud mediante programas de vigilancia son pasos obligatorios para la búsqueda de un mundo libre de madres que mueran a consecuencia del embarazo.^11,12 Por ello, para lograr una exitosa reducción en la mortalidad materna, cada región debe centrar parte de su esfuerzo en analizar cada uno de los casos,¹³ buscando generar el sustrato necesario para implementar estrategias encaminadas a disminuir las repercusiones que este evento genera en la salud colectiva.¹⁴

Existe una convocatoria creciente para la realización de más y mejores estudios que a nivel local y nacional investiguen las muertes maternas.^1,4 Ante esta perspectiva es perentorio examinar las defunciones de las madres ocurridas en Bogotá porque su comportamiento puede diferir del resto del país, pues se trata de una de las ciudades con mayor densidad poblacional, diversidad étnica y socioeconómica. Con base en lo expuesto, el objetivo de este estudio fue: analizar el perfil epidemiológico y la tendencia de las muertes tempranas de madres residentes en Bogotá durante los trienios 2010-2012 y 2013-2015

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, retrospectivo, transversal y analítico efectuado con base en la vigilancia epidemiológica de casos centinela. Criterios de inclusión: mujeres embarazadas, en el parto o puerperio que fallecieron en la ciudad de Bogotá por causas directas o indirectas durante el periodo de estudio (trienios 2010-2012 y 2013-2015). Criterio de exclusión: mujeres con domicilio fuera de Bogotá, pero cuyo deceso se registró en la capital. Se consideró residencia habitual la ciudad en donde la embarazada habitó los seis meses previos a su muerte.¹⁵ También se excluyeron los casos de muertes maternas tardías. En virtud de la naturaleza del estudio no se realizó el cálculo del tamaño de muestra y el muestreo fue consecutivo por conveniencia, a partir del universo de casos incidentes reportados.

Los casos incidentes se identificaron mediante la revisión de la base de datos de nacimientos y defunciones del Departamento Nacional de Estadística (DANE).¹⁶ La información se complementó con la disponible en los reportes de mortalidad materna publicados por el Instituto Nacional de Salud a través de la plataforma del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA).¹⁷ La información referente a la cantidad de recién nacidos vivos para la población de estudio se obtuvo a partir de la revisión del registro de nacimientos del DANE para el mismo periodo.¹⁶

Las variables de interés se registraron en un instrumento de recolección de datos, aparentemente validado por los integrantes del Comité de Mortalidad Materna de Bogotá y Cundinamarca, adscrito a la Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología; se siguió una metodología de consenso no formal. Las variables de interés fueron el periodo reproductivo en el que ocurrió el fallecimiento (embarazo versus puerperio), la edad de la madre al momento de la defunción (por quinquenios), el grupo étnico, la escolaridad, el estado conyugal, la seguridad social en salud, el sitio de defunción, la manera probable y la causa básica de muerte. Se verificó la calidad de la información mediante el registro pareado de los datos.

Para el análisis de la información se utilizó el programa estadístico Epi Info versión 3.5.1. Se realizó estadística descriptiva para las variables clínicas y sociodemográficas. Para las variables cualitativas se calcularon proporciones y medidas de frecuencia relativas o absolutas. Puesto que la cantidad de eventos vitales fue pequeña (menos de 100 decesos en el numerador) y que, por ende, la probabilidad de que el evento ocurra, también es baja, puede asumirse que se sigue una distribución de probabilidad de Poisson.¹⁸ De esta forma, utilizando esta aproximación, se estimó el intervalo de confianza (IC) para la razón de mortalidad materna temprana de cada trienio y se procedió a realizar una prueba de hipótesis para dos proporciones, con el ánimo de probar la significación estadística en las tendencias de 2010-2012 a 2013-2015.¹⁸ Con esto en mente, si los intervalos de confianza se superponen, se asume que la diferencia no es estadísticamente significativa al nivel del 95%. Por el contrario, si este precepto no se cumple, la diferencia observada es, entonces, estadísticamente significativa.¹⁸

Para explorar las muertes maternas de acuerdo con la causa básica se agruparon en concordancia con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) siguiendo las sugerencias de la OMS. Siempre que fue factible se excluyeron las muertes violentas y se consideraron las debidas a lesiones autoinfligidas.¹⁹ El protocolo del estudio fue avalado por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y se presentó ante el comité de investigaciones de la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá. Se garantizó la confidencialidad de la información.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se registraron 478 defunciones maternas en Bogotá, de las que 351 correspondieron a muertes tempranas. Luego de descartar las muertes violentas (excepto lesiones autoinfligidas) y las que involucraron a población foránea, se analizaron 225 eventos. El Cuadro 1 muestra un decremento en la cantidad de nacimientos y muertes maternas tempranas en el segundo trienio, en Bogotá. En el análisis de la razón de mortalidad materna temprana no se apreciaron cambios mayores a lo largo del primer periodo, pero sí una caída de este indicador durante el segundo trienio, sin que la comparación formal revele diferencias estadísticamente significativas entre ambas razones (razón de mortalidad materna 39 [IC95%: 31.7-47.4] versus 47.4 [IC95%: 26.0-38.9] para los trienios 2010-2012 y 2013-2015, respectivamente; prueba de hipótesis para dos proporciones p > 0.05). Cuadro 1

Por lo que se refiere a las características clínicas de las defunciones, el examen de la información muestra que 67.6% de los fallecimientos sucedieron durante el puerperio y en menor proporción en el trascurso del embarazo; no obstante, se evidencia un incremento en la cantidad de muertes que ocurren durante el embarazo. Así, la fracción con la que este periodo contribuye a la tasa global de muertes maternas tempranas es cada vez mayor. Figura 1

Figura 1 Porcentaje de muertes maternas durante el embarazo versus las ocurridas en el puerperio en mujeres residentes de Bogotá 2010-2015. 

En cuanto al comportamiento de la edad materna al momento de la defunción, sobresale que el grupo etario que contribuye con mayor proporción es el de mujeres entre 25 y 29 años. Igualmente se evidencia la reducción en la cantidad de nacidos vivos en mujeres pertenecientes al primer y al segundo quinquenio y el declive en la mortalidad materna para las mujeres de 10 a 14 años (razón de mortalidad materna de 3 versus 0 para los trienios 2010-2012 y 2013-2015, respectivamente); pese a que también sobresale la reducción en la razón de mortalidad para las mujeres mayores de 40 años, la diferencia entre trienios no fue significativa (p > 0.05). Cuadro 2

La disección de la información también muestra que la mayoría de las mujeres que fallecieron en Bogotá no pertenecían a un grupo étnico especial (96.4%), solo se distinguieron por tener baja escolaridad (predominó la escolaridad básica secundaria 21.5%) y algún tipo de unión marital (58.4%). En términos de aseguramiento, las frecuencias muestran un incremento no significativo en las muertes maternas tempranas del régimen contributivo (41.7 vs 48.6% para los trienios 2010-2012 y 2013-2015, respectivamente) y un descenso en la fracción del subsidiado (293 vs 21.6% para los trienios 2010-2012 y 2013-2015, respectivamente). La población no asegurada exhibió mayores cambios.

Por lo que se refiere a la forma en que murieron, gran parte de las defunciones se catalogaron naturales (76.8%), con un ascenso no significativo en la cantidad de muertes maternas violentas (10.6 vs 16.6% para los trienios 2010-2012 y 2013-2015, respectivamente; p > 0.05). De las 34 muertes violentas incluidas en este estudio, casi la mitad (47%) fueron consecuencia de homicidios y 12% de lesiones autoinfligidas. El examen por trienios revela una disminución de las muertes por homicidios (60 vs 37% para los trienios 2010-2012 y 2013-2015, respectivamente) e incremento significativo en las muertes maternas por lesiones autoinfligidas (razón de mortalidad materna de 0 vs 1.3 para los trienios 2010-2012 y 2013-2015, respectivamente). Cuadro 3

Por lo que se refiere a la causa básica de muerte, se aprecia cómo la mayor parte de las defunciones correspondió a la categoría “otras complicaciones no obstétricas” (entendidas como las complicaciones venosas del embarazo, trastorno del líquido amniótico o las membranas o anormalidades en la dinámica del trabajo de parto), que explican 27.4% de todas las defunciones sin que fuese factible descomponer la información debido a la naturaleza de los datos. El 49.8% de las muertes maternas se atribuyeron a causas directas. De estas, casi todas correspondieron a trastornos hipertensivos del embarazo (16.8%), seguidos por hemorragia obstétrica con 13%. La tercera causa está representada por “otras complicaciones obstétricas” (11%), en donde el embolismo explica casi la mitad (46.4%) de las defunciones incluidas en este grupo. Finalmente, los embarazos que culminan en aborto y las infecciones asociadas con la gestación (5.5 y 2.0%, respectivamente) se ubican en el cuarto y quinto puesto de las causas atribuibles directas.

Pese a que la diferencia no fue estadísticamente significativa, el análisis por trienios deja entrever el decremento en la cantidad de muertes maternas atribuible a causas indirectas (otras complicaciones no obstétricas) y a la reducción en la cantidad de muertes maternas vinculadas con los trastornos hipertensivos, hemorragia posparto o que ocurren como consecuencia de un embarazo que finaliza en aborto. También es importante prestar atención al incremento de las muertes maternas tempranas que suceden debido a las infecciones asociadas con el embarazo, a pesar de que la diferencia entre trienios no fue estadísticamente significativa (p > 0.05). Cuadro 3

DISCUSIÓN

La mortalidad materna es uno de los indicadores más importantes de salud y desarrollo al interior de una población porque refleja la equidad y el acceso oportuno a los servicios, al tiempo que enmarca los avances alcanzados por una sociedad en el ámbito socioeconómico y educativo.²⁰ Caracterizar y analizar el perfil epidemiológico de las muertes maternas es un instrumento decisivo para la toma decisiones en política pública.⁴

El análisis de los casos incidentes refleja una reducción en la cantidad de muertes, nacidos vivos y descenso en la razón de mortalidad materna temprana para Bogotá; hallazgos que son congruentes con lo documentado en la bibliografía. La razón de mortalidad ha disminuido alrededor del mundo, con una reducción anual cercana al 3% para América Latina y el Caribe.^1,4 Así, Bogotá muestra el comportamiento esperado para la región y similar al que exhiben otros países como México y Cuba, pero dista de ser tan baja como la reportada por Chile y Costa Rica, en donde este indicador se ubica en torno a las 25 defunciones por cada 100,000 nacidos vivos.^1,4 De esta forma, pese a que la razón de mortalidad observada puede considerarse baja,²¹ aún dista de mostrar una reducción significativa.

Este estudio también documentó cómo la mayoría de las mujeres que fallecieron tuvieron como característica cursar la segunda década de la vida, tener baja escolaridad, poseer algún tipo de unión marital y por estar adscritas al régimen subsidiado. Cuando se contrasta frente a lo descrito en otros estudios puede observarse cómo es precisamente la población económicamente productiva, con bajo nivel educativo y en situación económica desfavorable la que tiene mayor mortalidad, quizá como consecuencia del acceso inequitativo a los servicios de salud.^22-24 En cuanto al momento reproductivo durante el que suceden las defunciones, Bogotá expone una pauta equiparable a lo reportado en otros estudios poblacionales en donde las muertes ocurren fundamentalmente durante el puerperio.²² No obstante, sobresale el aumento paulatino en los decesos que acontecen durante el embarazo; fenómeno que podría corresponder a la suma de varios factores:^1,25-29 disminución de las muertes maternas directas, incremento de las infecciones asociadas con el embarazo, causas coincidentes y lesiones autoinfligidas.³⁰

En lo que respecta a la causa básica de muerte, y en congruencia con otros reportes,^22,26 las muertes maternas directas contribuyen con la mayor proporción de los casos, punteando como causas específicas^22,23,25,26 los trastornos hipertensivos,³¹ las muertes por hemorragia obstétrica, “otras complicaciones obstétricas” con el embolismo como principal causa, los embarazos que culminan en aborto y las infecciones asociadas con el embarazo. Causas que mostraron una reducción no significativa durante el análisis por trienios, lo que se aparta del comportamiento observado en otras latitudes en donde estas causas de muerte han disminuido, quizá, como consecuencia de la implementación de políticas públicas.^22,26,30

El análisis de los casos incidentes muestra un hallazgo relevante que merece discutirse: el aumento en las lesiones autoinfligidas. El fenómeno observado en Bogotá es similar al reportado en otros países de altos y bajos ingresos.^22,23 Resulta sorprendente que en el Reino Unido el suicidio sea la tercera causa de muerte materna directa durante el embarazo y el puerperio, evento catastrófico que se ha convertido en un problema de salud pública alrededor del mundo, alcanzando su máximo apogeo en países menos favorecidos como Perú, en donde para el año 2012 esta causa representó una de las primeras causas de muerte a lo largo de la gestación. Si bien es cierto al interior de este estudio que la cantidad absoluta de fallecimientos por lesiones autoinfligidas puede considerarse menor si se compara con otras causas, resulta llamativo y preocupante su aumento para el segundo trienio. Este hecho debe alertar a los distintos actores del sistema en torno a este fenómeno social.^32,33,34 Todo ello, encaminado a tomar medidas correctivas de forma oportuna,^35,36 antes que alcance proporciones alarmantes.^22,23

Este estudio posee algunas fortalezas. La primera radica en la representatividad de los casos; la muerte materna es un evento de notificación obligatoria, lo que hace poco factible que un caso relevante no se haya recuperado. Otra de sus fortalezas yace en la rigurosidad de los criterios de selección; se excluyeron las muertes maternas tempranas que involucraron a embarazadas no residentes de la capital. Bogotá es punto de referencia para la atención perinatal, muchas pacientes críticamente enfermas, son remitidas en busca de un mejor pronóstico. De esta forma, puesto que se excluyeron estos casos, el estudio es, en cierta medida, menos susceptible al sesgo de selección. Por último, puesto que existe un registro pareado e independiente de los datos, se tiene relativa confianza en la veracidad de la información.

Este estudio tiene ciertas debilidades sujetas a la naturaleza de los datos. Las historias clínicas y los reportes de los Comités de Vigilancia Epidemiológica de mortalidad materna distrital no pudieron analizarse a pesar de que se solicitó la autorización respectiva, hecho que limita, al menos en parte, la extensión del análisis. Puesto que la información tiene su origen en los certificados de nacido vivo y de defunción, hace al estudio susceptible al sesgo de mala clasificación no diferencial para las causas de muerte. En Colombia, el registro de la causa básica de defunción se encuentra a cargo del profesional tratante, lo que condiciona los resultados observados a la calidad de la información registrada.

Otro aspecto a considerar, dada la naturaleza de los datos, fue la limitación para realizar más cruces de variables y la individualización de las causas indirectas de muerte. Finalmente, debe tenerse presente el subregistro en la información lo que podría, en alguna medida, limitar la robustez de nuestras conclusiones. No obstante, pese a la importancia de este aspecto, éste suele ser un factor común para este tipo de análisis.^{1,23,24,26,37}

A pesar de sus limitaciones, este estudio tiene muchas implicaciones para la práctica. El análisis subraya la necesidad de continuar implementando los programas que han llevado a la disminución de las muertes maternas, que ocurren como consecuencia de los trastornos hipertensivos, hemorragia posparto, embarazos que terminan en aborto y por anomalías del trabajo de parto. Así mismo, debe consolidarse y afianzar las estrategias que han llevado a la reducción del embarazo en la adolescente, la mortalidad materna en edades extremas y las enfermedades que anteceden o coinciden con el embarazo (causas indirectas). También es por demás deseable la formulación y puesta en marcha de intervenciones en política pública que permitan afectar positivamente la frecuencia de la enfermedad tromboembólica³⁸ y el tratamiento de la sepsis durante el embarazo.³⁹

Se debe prestar especial atención al escenario de las muertes violentas. Abordar las causas, determinar los actores y concluir con el desarrollo de toda una política distrital que no solo considere este como un problema orgánico, sino sobre todo mental y social que debe convertirse en una prioridad, si se quiere disminuir esta causa emergente.^{(32, 35)} Una sociedad que se limita a describir el aumento gradual de la mortalidad obstétrica por lesiones autoinfligidas o casos de violencia extrema, sin hacer un alto y replantearse sus principios y prioridades, está condenada a no avanzar en la consecución de los niveles mínimos de bienestar que merece.^{(32, 33)}

CONCLUSIONES

La capital colombiana cursa un periodo de transición obstétrica, caracterizado por la disminución de las muertes maternas y en la cantidad de nacidos vivos. Bogotá también exhibe un viraje en el comportamiento de la mortalidad materna, en donde sobresale el aumento paulatino de los decesos durante el embarazo; la reducción en las muertes por causas indirectas y en menor medida, por causas directas. Debe prestarse especial atención al preocupante ascenso en la cantidad de lesiones autoinfligidas. Se requieren más estudios que describan y analicen el perfil epidemiológico de las muertes maternas que ocurren en la capital.