ANTECEDENTES

Los leiomiomas son los tumores benignos más frecuentes en mujeres en edad reproductiva; su localización en la vagina es sumamente rara. En 1733, Denys y Leyden reportaron el primer caso. Hasta la fecha se han descrito cerca de 300 casos en todo el mundo. En 1941, Bennett y Ehrlich informaron 1 caso en 15,000 autopsias llevadas a cabo en el Hospital Johns Hopkins. Debido a su baja incidencia y pocos casos publicados, la incidencia real y patogénesis aún se desconoce.^1-5

Los leiomiomas con núcleos atípicos son una alteración excepcional; por tanto, el objetivo es reportar un caso atendido en nuestra institución, aportar al mejor conocimiento de las técnicas diagnósticas, los tratamientos indicados y la evolución natural de la enfermedad, para aportar a la bibliografía médica mayor experiencia y resultados.

CASO CLÍNICO

Paciente de 47 años, caucásica, nuligesta, sin antecedentes personales de interés; acudió a la consulta de ginecología del Hospital Universitario La Paz debido a una tumoración vaginal de dos meses de evolución, sin manifestación de síntomas. A la exploración física se objetivó una tumoración de 2 cm, de consistencia elástica, bien delimitada, en la cara posterolateral derecha de la vagina. La ecografía del aparato genital interno no reportó hallazgos anormales. Se propuso la extirpación quirúrgica de la tumoración, pero debido a la ausencia de síntomas la paciente se negó y decidió llevar a cabo el seguimiento de control a corto plazo.

Luego de seis meses se observó un crecimiento importante de la tumoración, de aproximadamente 7 cm. En esa ocasión la paciente refirió molestias locales (dificultad para la colocación de tampones) y leve dispareunia; no tenía dificultad para la micción o defecación. Se programó para extirpación quirúrgica mediante disección roma, después de la apertura de la mucosa vaginal, en la cara posterolateral derecha se visualizó un tumor bilobulado, de 6 x 4 x 2.5 cm, que se extendía desde el plano profundo hasta la fosa isquiorrectal (Figura 1). El procedimiento se efectuó sin complicaciones. La evolución pos-operatoria fue favorable y la paciente fue dada de alta el mismo día.

Figura 1 Pieza quirúrgica (leiomioma vaginal). 

El reporte anatomopatológico fue de leiomioma vaginal, con células de núcleos atípicos. Se trató de una proliferación moderadamente celular, constituida por células fusiformes, con citoplasma eosinófilo y núcleos ovalados, dispuestas en fascículos entrecruzados en diferentes direcciones, además de células focales con núcleos atípicos, aumentados de tamaño, con ocasional multinucleación y pseudoinclusiones en su interior (Figura 2). Se identificaron 3 mitosis por 10 campos de gran aumento (límites: 0-3 mitosis). El patrón de crecimiento fue expansivo, bien delimitado en la periferia. No se observó necrosis tumoral ni hemorragia. Las células tumorales mostraron inmunorreactividad intensa y difusa para marcadores de diferenciación muscular (actina de músculo liso, actina muscular específica, desmina, caldesmón y calponina) y receptores de estrógenos y progesterona, y fueron negativas para p53. Figura 3

Figura 2 Proliferación fusocelular con núcleos atípicos y multinucleación ocasional (hematoxilina-eosina, 200x). 

Figura 3 Inmunohistoquímica que confirma la naturaleza muscular de las células tumorales (actina, 400x). 

En la revisión a las seis semanas de la intervención quirúrgica, la exploración ginecológica no reportó alteraciones. En la cita de control, programada nueve meses después, se observó a la paciente asintomática, sin recidiva de la lesión.

DISCUSIÓN

Los leiomiomas pueden, ocasionalmente, aparecer en el cuello uterino, ligamento redondo y úterosacro, ovarios, canal inguinal o la vagina.² Son tumores benignos, monoclonales, que surgen de las células del músculo liso.³ La mayor parte se origina en el miometrio pero pueden situarse en cualquier sitio donde haya este tipo de células.⁴ Son tumores dependientes de estrógenos, por lo que suelen tener recidiva en la menopausia.⁵

Los tumores vaginales benignos son una alteración poco frecuente, entre los que se incluyen: papilomas, hemangiomas, pólipos y leiomiomas. Estos últimos especialmente raros, pues constituyen 4.5% de todas las neoplasias vaginales,⁵ con pocos casos reportados.²

Los leiomiomas vaginales suelen aparecer como masas únicas, debidamente delimitadas, en el tercio medio de la pared anterior y, con menor frecuencia, en las paredes posterior y lateral de la vagina.^6-9 En ocasiones se asocian con miomas uterinos,¹⁰ sobre todo en mujeres entre 35 y 50 años.^10,11,12 Los leiomiomas vaginales se han descrito con frecuencia en mujeres caucásicas, comparados con los leiomiomas uterinos en mujeres de raza negra.¹² El tamaño de los tumores varía de 0.5-15 cm, aunque la mayor parte tiene un diámetro máximo de 3-4 cm y suelen tener crecimiento lento.¹³

Los síntomas dependen del tamaño del tumor. Al principio, debido al pequeño tamaño y a la buena distensión vaginal, las pacientes suelen cursar asintomáticas. Cuando los tumores miden más de 6 cm pueden manifestar síntomas, según su localización: trastornos urinarios (aumento de la frecuencia miccional o retención urinaria), estreñimiento, dolor hipogástrico, dispareunia, sangrado poscoito o leucorrea abundante.^5,12

En las pacientes con sospecha de leiomiomas vaginales deben realizarse estudios de imagen (ecografía, tomografía o resonancia magnética) aunque el diagnóstico definitivo se establece luego del reporte anatomopatológico.¹⁴

Aunque existen pocos casos publicados, todos coinciden que el tratamiento de referencia consiste en la extirpación quirúrgica,^9,15 diagnóstica y terapéutica, mediante escisión completa, incluida la cápsula y los márgenes libres.^16,17 La vía quirúrgica de elección es la vaginal; en las pacientes con tumoraciones de gran tamaño muchos prefieren el acceso abdomino-perineal.⁹ La recidiva local es poco frecuente.¹⁸ Para evitarla Dhaliwal y su grupo¹⁹ sugieren la extirpación del tumor en bloque. En pacientes que requieren acceso abdominal está contraindicada la morcelación, debido al alto riesgo de recidiva.⁹

En cuanto a los hallazgos anatomopatológicos, el término “atípico” lo utilizaron originalmente Martin y sus colaboradores en 1960, citado por Vlahos N, y Col, ²⁰ para describir los leiomiomas gástricos. Posteriormente, la Organización Mundial de la Salud adoptó el término “leiomioma atípico” para referirse a los tumores que contienen células gigantes con núcleos pleomórficos y escasa actividad mitótica o sin ella.²⁰ De acuerdo con Downes y sus coautores,²¹ los leiomiomas atípicos expresan diversos cambios morfológicos y de actividad mitótica. Los tumores con alta celularidad, elevada concentración de células atípicas y actividad superior a 3 mitosis por 10 campos de gran aumento parecen tener un comportamiento benigno.²¹

La peculiaridad de nuestro caso es que se trata de un leiomioma de localización excepcional, en la cara posterolateral derecha de la vagina, comparado con la mayor parte de los casos reportados, que se sitúan en la cara anterior vaginal. Además, el leiomioma tuvo rápido crecimiento, a pesar de diagnosticarlo como benigno. Nuestra paciente no tuvo complicaciones secundarias, como las reportadas en otras mujeres.

Como se describe en la bibliografía, se efectuó la escisión completa del leiomioma y su cápsula, con la finalidad de evitar tumores residuales y disminuir la posibilidad de recidiva.

CONCLUSIÓN

Los leiomiomas vaginales son lesiones benignas poco frecuentes en mujeres en edad fértil, ocasionalmente asociados con miomas uterinos. El diagnóstico certero se establece mediante el estudio anatomopatológico. El tratamiento de elección es la extirpación en bloque, incluida la cápsula tumoral. Los tumores con elevada celularidad, gran concentración de células atípicas y actividad mitótica alta parecen tener un comportamiento benigno.