ANTECEDENTES

Las lesiones vasculares uterinas son poco frecuentes en la práctica diaria y su diagnóstico requiere un alto grado de sospecha clínica. Estas alteraciones pueden ser congénitas o adquiridas, casi siempre provocadas por procedimientos quirúrgicos obstétricos. En la mayoría de los casos desaparecen espontáneamente, por lo que su incidencia real se desconoce.^1,2

CASO CLÍNICO

Paciente de 51 años, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés para el padecimiento actual. Como antecedentes ginecoobstétricos refirió un aborto y menopausia a los 49 años. En 2014 registró la última visita al servicio de Ginecología, donde estableció el diagnóstico de mioma uterino subseroso de 2 cm.

La paciente acudió al servicio de Urgencias Ginecológicas en tres ocasiones durante una semana debido a sangrado vaginal abundante, de varios días de evolución, en cantidad superior a la de un ciclo menstrual. A la exploración física se objetivó la vagina con restos hemáticos, cuello uterino correspondiente al de una paciente nulípara y útero ligeramente aumentado de tamaño. Se inició tratamiento con ácido tranexámico, a dosis de 1000 mg cada 8 horas durante 5 días.

La biopsia de endometrio reportó un aspecto atrófico; la ecografía ginecológica: útero en anteflexión, de 60 x 34 x 47 mm, con cavidad endometrial levemente dilatada y ocupada por líquido (sangre). Se apreciaron dos miomas: el mayor de 28 mm en la cara posterior-canto derecho subseroso y el menor de 10 mm, intramural-submucoso, en el canto izquierdo (Figura 1). Intensa vascularización intramiometrial, con vasos de 4-5 mm de diámetro, que se extendían hasta un varicocele lateral (Figura 2). Aparentemente, un vaso rectilíneo atravesaba desde la cara posterior el miometrio y se comunicaba con la cavidad endometrial. Con estos hallazgos se sospechó una fístula arteriovenosa endometrial (Figura 3). En la histeroscopia diagnóstica ambulatoria se visualizó, en la cara posterior uterina, un vaso sanguíneo pulsátil, con sangrado después del contacto con fórceps. El endometrio se observó atrófico y los ostium eran visibles. Figuras 5,6

Figura 1 Útero en anteflexión, con visualización de vasos alrededor y cavidad endometrial ocupada por contenido líquido. 

Figura 2 Doppler color que muestra vascularización, compatible con varicocele. 

Figura 3 Vaso rectilíneo en la cara posterior, que penetra al miometrio, con flujo de alta velocidad. 

Figura 4 Histeroscopia diagnóstica que muestra el endometrio atrófico y ambos ostium visibles. 

Figura 5 Al disminuir la presión intrauterina de la histeroscopia diagnóstica en la cara posterior del útero se encontró una imagen pulsátil, eritematosa. 

Figura 6 Visión histeroscópica de la masa vascular pulsátil en la cara posterior y protrusión de los vasos uterinos asociada con la fístula arteriovenosa. 

Con los hallazgos ecográficos y la histeroscopia diagnóstica se confirmó el diagnóstico de fístula arteriovenosa uterina y se propuso a la paciente la histeroscopia quirúrgica, efectuada dos meses después. Para el procedimiento quirúrgico se administraron 400 mg de misoprostol por vía vaginal. Cinco horas después se efectuó la intervención con anestesia general. La paciente fue colocada en posición de litotomía y mediante un espéculo metálico e individualización del cuello uterino con pinza de Pozzi se realizó la dilatación del orificio cervical, con tallos de Hegar hasta 9’5. Posteriormente, se introdujo el histeroscopio Storz en la cavidad uterina, con la aplicación de suero fisiológico como medio de distensión. La coagulación se aplicó en varios puntos de la malformación arteriovenosa uterina, mediante resectoscopio Gyrus, con asa de Collins y energía bipolar a 45 watt. Por último, se disminuyó la presión intrauterina para comprobar la obstrucción completa de la fistula arteriovenosa y la ausencia de sangrado espontáneo (Figuras 7 y 8). Luego de 24 horas del posquirúrgico, la paciente fue dada de alta de la unidad de Ginecología, sin complicaciones.

Figura 7 Histeroscopia quirúrgica. Coagulación con resectoscopio y asa de Collins de los trayectos fistulosos visualizados y después de disminuir la presión de distensión uterina. 

Figura 8 Endometrio atrófico y posmenopáusico al finalizar la cirugía. Se aprecia la obstrucción completa de la fístula arteriovenosa. 

A 30 días del procedimiento no se percibió sangrado y en la ecográfica se observó disminución considerable de la vascularización endometrial. En la actualidad permanece asintomática y en amenorrea.

DISCUSIÓN

La fístula arteriovenosa uterina es una alteración ginecológica poco frecuente, pero potencialmente grave, pues puede generar sangrado vaginal anormal, por la comunicación anómala que se produce entre venas y arterias.³ El origen de la fístula arteriovenosa adquirida suele relacionarse con el antecedente de afección corioplacentaria (enfermedad trofoblástica, acretismo placentario, etc.) y cirugía uterina previa (legrado y cesárea, principalmente).

Hasta la fecha existen poco más de 100 casos publicados de fístulas arteriovenosas uterinas. Algunos autores sugieren que se trata de una alteración mucho más frecuente de lo que se piensa y en la mayoría de las pacientes se diagnostica erróneamente.⁴

El diagnóstico se establece por los hallazgos clínicos y ecográficos. Las pacientes manifiestan episodios de sangrado persistente después de alguna cirugía uterina, además de dolor pélvico. El inicio de los síntomas es variable, incluso pueden aparecer años después del procedimiento quirúrgico. La esterilidad asociada con la fístula arteriovenosa uterina puede deberse a la hipervascularización que altera la implantación de la placenta.⁵

La ecografía es un estudio capaz de identificar áreas hipoecoicas tortuosas intramiometriales; con el Doppler color se visualiza un ovillo vascular, con flujos turbulentos de alta velocidad. Sin embargo, hasta el momento no existen criterios ecográficos específicos para establecer el diagnóstico certero de pacientes con fístulas arteriovenosas uterinas.^6,7,8

Las imágenes histeroscópicas suelen mostrar una masa vascular pulsátil dentro de la cavidad uterina.^9,10 En nuestra paciente se visualizó esa masa, que inició las pulsaciones cuando disminuyó la presión intrauterina. Esa imagen se ha reportado también en diversos estudios, como en el de Alonso y sus colaboradores, después de un legrado instrumentado.¹¹ Sánchez-Usabiaga y sus coautores reportaron una fístula arteriovenosa uterina mediante histeroscopia, indicándola como una nueva opción de tratamiento.¹² El reconocimiento de esta imagen es importante para establecer el diagnóstico certero.^13,14

Existen pocos reportes del tratamiento histeroscópico en pacientes con fístula arteriovenosa uterina, incluso se limitan a la histeroscopia diagnóstica, sin plantear el protocolo terapéutico para esta técnica^.11

CONCLUSIONES

La histeroscopia es un método efectivo para establecer el diagnóstico, plantear el tratamiento de las fístulas arteriovenosas uterinas, disminuir las complicaciones y la estancia hospitalaria, y acelerar la recuperación de las pacientes.