ANTECEDENTES

El dispositivo Essure (Bayer Health Care Pharmaceuticals) es un método anticonceptivo permanente aprobado por la FDA de Estados Unidos en 2002. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios estima que alrededor de 80,000 españolas tienen uno.¹ Se coloca en ambas trompas de Falopio de tal forma que se forma tejido fibroso a su alrededor, que impide el paso de los espermatozoides. Antes de poder aplicarlo como único método anticonceptivo, mediante histerosalpingografía (HSG), ecografía transvaginal o, de preferencia ambas, debe confirmarse la posición correcta y la no permeabilidad de las trompas.^2,3

Una de sus ventajas es que no requiere un proceso anestésico general ni quirúrgico para su colocación, por esto es un procedimiento mínimamente invasivo que puede efectuarse en el consultorio. Es un método útil en mujeres con comorbilidades que contraindican la anestesia general o los procedimientos quirúrgicos.^4,5 Puesto que este método no contiene ni libera hormonas es el indicado para pacientes en quienes el tratamiento hormonal no es el más adecuado.¹

A partir de su comercialización en 2002, el método Essure ha reportado elevados índices de satisfacción^6,7,8 y una alta tasa de éxito como método anticonceptivo.⁹ Si la colocación es correcta la tasa de embarazo es de 0.2%.^9,10 A pesar de ello, en 2013 comenzó a registrarse una cantidad creciente de efectos adversos.^11,12 De acuerdo con una revisión efectuada por Zain y colaboradores,¹³ los principales se refieren al dolor abdominal, alteraciones menstruales, cefalea, fatiga y fluctuaciones de peso en orden decreciente de frecuencia. El estudio de Yunker y su grupo¹⁴ revela que 8.1% de las pacientes de su estudio manifestó dolor pélvico agudo y 4.2% dolor pélvico crónico. Esta fue la razón por la que la FDA suspendió su comercialización en Estados Unidos.

Debido a la divulgación de esa noticia cada vez se registra mayor cantidad de mujeres que solicitan el retiro del dispositivo a fin de eliminar los efectos adversos derivados de este método. A pesar de ello, desde el punto de vista médico, la Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas (AAGL)⁴ recomienda evaluar a las pacientes antes de la extracción quirúrgica del Essure para descartar otras posibles causas del dolor pélvico. Se insiste en la importancia de ofrecer asesoría acerca de los riesgos que implica la extracción: después de ésta quizá no se consiga disminuir el dolor sino incluso agudizarlo.

Con base en lo expuesto el objetivo de este estudio consistió en: evaluar la eficacia del retiro quirúrgico del Essure como medida para aliviar el dolor pélvico ocasionado, presuntamente, por este dispositivo.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo y retrospectivo de una serie de casos, efectuado en pacientes a quienes se extrajo quirúrgicamente el dispositivo Essure en el Complexo Hospitalario Universitario de Ourense entre el 1 de enero de 2016 y el 15 de agosto de 2018. Para garantizar la confidencialidad de las pacientes se tomaron como referencia los números del expediente de las historias clínicas. Los datos se recopilaron en el sistema de historia clínica IANUS, que dispone el servicio gallego de salud. La base de datos reúne la siguiente información: edad, IMC, embarazos, paridad, alergia a metales, antecedentes de dolor pélvico, endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, dispareunia, enfermedad psiquiátrica, fibromialgia y hábito tabáquico. Datos relativos a la inserción: técnica fácil o difícil, en uno o dos tiempos, dolor o reacción vasovagal, histerosalpingografía, buen emplazamiento y permeabilidad tubárica. Características del dolor: abdominal, localización, inicio, ecografía posterior y toma de analgesia pautada. Tipo de intervención: salpingectomía bilateral, salpingectomía asociado a rayos X e salpingectomía asociada con histerectomía. Hallazgos durante la intervención (adherencias y endometriosis) y posoperatorios (informe de anatomía patológica y persistencia del dolor). Los datos se analizaron en el programa SPSS versión 24 para Windows.

RESULTADOS

Se estudiaron 11 pacientes de 36.73 años de edad media (límites 32 y 40), con media de 2.82 embarazos (límites 0 y 6); la paridad media fue de 2.09 (límites 0 y 4). El IMC medio fue de 27.16 (límites: 18.83-46.49). Solo 1 de las 11 pacientes tenía antecedente de dolor pélvico y 6 manifestaron diversos padecimientos que pueden cursar con dolor crónico. Cuadro 1

En lo relativo al procedimiento de inserción (Cuadro 2), en 10 de 11 fue sencillo y en un tiempo. En todas las pacientes registradas la comprobación de la correcta colocación del dispositivo se hizo mediante histerosalpingografía, excepto en uno de los casos en que el Essure se implantó en un centro externo y, por ende, se carece de los datos relativos a su inserción.

En lo tocante a la técnica quirúrgica de extracción (Cuadro 3), la más utilizada fue la salpingectomía bilateral seguida de la salpingectomía bilateral asociada a histerectomía total.

En las 11 pacientes el motivo del retiro del Essure fue el dolor abdominal o pélvico (Cuadro 4). En 7 de 11 pacientes el dolor fue tardío en relación con la fecha de colocación del dispositivo, con una tardanza media de 3.75 años (límites 0.25-7 años).

Después de la extracción (Cuadro 5) 7 de 11 pacientes refirieron la persistencia del dolor abdominal; 2 de ellas tenían diagnóstico de dolor crónico previo, y 3 antecedentes de cirugía abdominal previa.

DISCUSIÓN

Con base en la experiencia de esta serie de casos, la inserción del dispositivo resultó fácil y en un solo tiempo en 10 de 11 pacientes, sin dolor durante la inserción, ni reacciones vasovagales, excepto en quien sucedió el desplazamiento pero de la que no se obtuvo información relativa a la inserción. Los datos de esta serie concuerdan con lo reportado en la bibliografía.^6,15 La mayoría de las mujeres a quienes se coloca el dispositivo se declaran satisfechas con su elección.^7,10

En esta muestra quedó de manifiesto que después de la inserción del Essure el dolor abdominal se inició tardíamente en la mayoría de las pacientes, con un intervalo de aparición medio de 3.75 años. En otras investigaciones relacionadas no se observan tendencias claras. Por ejemplo, Casey y su grupo¹⁶ comprobaron que la aparición del dolor varió ampliamente en su serie, lo que sugiere la ausencia de un marco temporal específico en el que se origina esta complicación.

Por lo que se refiere al motivo reseñado para el retiro del Essure, en esta serie de casos la totalidad de las pacientes tuvo dolor pélvico, lo que concuerda con lo reportado por otros autores.^17,18

En cuanto a la extracción del dispositivo, en 8 de las 11 pacientes se practicó salpingectomía bilateral, lo que coincide con la comunicación de Brito y su equipo.¹⁷ No en todas las investigaciones relacionadas se observa la misma tendencia. Por ejemplo, el estudio de Clark y colaboradores¹⁸ revela que a la mayoría se le practicó histerectomía laparoscópica.

Después del retiro de los insertos, los datos de esta serie evidencian que la continuidad del dolor se observó en 7 de las 11 pacientes, de ellas 2 tenían diagnóstico de dolor crónico previo a la inserción del Essure y 3 habían tenido una cirugía abdominal anterior. En otras investigaciones se han observado resultados más satisfactorios. Así, Casey y su grupo¹⁶ revelan disminución del dolor pélvico después de la extracción en 88.5% de las pacientes. Brito y su equipo¹⁷ reportaron disminución del dolor mayoritaria (72.7% de los casos) después de la cirugía en todos los aspectos consultados, incluido el dolor abdominal. En el reporte de Clark y colaboradores¹⁸ 75% reportaron mejoría total en la calidad de vida y 53.1% en lo que al dolor pélvico se refiere después de la intervención. Estos últimos autores exponen que casi la mitad (44%) de las mujeres a quienes se extrajo el dispositivo tenían una o más causas relacionadas con el dolor pélvico: endometriosis, adenomiosis y adherencias. A este respecto, varias investigaciones han relacionado diagnósticos de dolor crónico con mayor persistencia del dolor pélvico luego de la esterilización histeroscópica; esto sugiere que en ciertas pacientes este padecimiento, atribuido al método Essure, podría encontrarse enmascarado y no tener, por tanto, una relación causal.^14,19,20 Por ello la Asociación Americana de Ginecólogos Laparoscopistas (AAGL) recomienda la evaluación detallada de las pacientes antes de decidir la intervención para la extracción.⁴

En lo relativo a las limitaciones de esta serie de casos están, sin duda, las pocas pacientes estudiadas y el hecho de tratarse de un ensayo retrospectivo que, por sí mismo, induce sesgos.

CONCLUSIONES

De acuerdo con la revisión bibliográfica disponible queda de manifiesto que el método anticonceptivo Essure es seguro, eficaz y que, en general, las pacientes refieren gran satisfacción luego de su inserción. A pesar de ello, desde hace algunos años se han ido sucediendo, de forma progresiva, diversas quejas por parte de algunas pacientes en relación con los efectos adversos, lo que ha llevado a que algunas hayan optado por su extracción. Desde esta óptica, y en lo tocante a esta serie de casos se pone de relieve que en la mayoría de las pacientes la cirugía de extracción no resultó satisfactoria, lo que es una situación contraria a la revelada por la bibliografía. Las investigaciones futuras deberán dilucidar porqué el retiro quirúrgico del dispositivo no siempre termina en la desaparición del dolor.