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ANTECEDENTES
El parto pretérmino es una causa importante de morbilidad y mortalidad materno-fetal, que afecta entre 6 y 10% de las mujeres embarazadas.1 El pesario cervical es un método efectivo para prevenir el parto pretérmino en pacientes con cérvix corto. Sus efectos secundarios más frecuentes incluyen: aumento de la secreción vaginal y dolor durante la inserción.1,2
La rotura uterina es una complicación extremadamente rara durante el embarazo, más aún como consecuencia de un pesario cervical, pues se asocia con elevada morbilidad materno-fetal, incluso con consecuencias catastróficas. Esta complicación supone 10% de las muertes maternas y de 14 a 100% de la mortalidad fetal.2
Debido a su extrema rareza y gravedad, el objetivo de este estudio es exponer el caso clínico de una paciente primigesta, portadora de un pesario de Arabin, quien tuvo parto a través de la rotura uterina.
CASO CLÍNICO
Paciente primigesta, de 38 años, con 34.3 semanas de embrazo, que acudió a consulta por hidrorrea y sensación de dinámica uterina. Entre sus antecedentes de interés destacó: vejiga neurogénica secundaria a resección de teratoma sacrococcígeo en la infancia y colocación de neovejiga ileal. En la semana 20 del embarazo se le colocó un pesario de Arabin, por diagnóstico de cuello uterino corto y embudizado (12 mm). Se registró un ingreso hospitalario previo en la semana 30.4 por amenaza de parto pretérmino, con maduración pulmonar completa. Durante su estancia se objetivó un desgarro cervical sangrante, con detención espontánea, por lo que se decidió retirar el pesario.
La exploración médica reveló: cérvix cerrado y formado, con desgarro de 2 cm en la cara posterior uterina, indicándose cesárea de urgencia. Cinco minutos después tuvo aumento importante de dolor abdominal, objetivándose la cabeza fetal en IV plano de Hodge, por lo que se decidió la asistencia mediante parto en el área quirírgica. Nació un niño de 2045 g, con Apgar 9/10, que ingresó al área de neonatología. Posteriormente se comprobó el desgarro ístmico-cervical, de aproximadamente 7 cm, con prolongación ascendente medial de 4 cm, que se suturó sin incidencias. Figuras 1,2y3
Figura 2 Desgarro ístmico-cervical de 7 cm, con prolongación ascendente medial de 4 cm y pinzamiento del cordón umbilical.
El puerperio inmediato y tardío transcurrieron con normalidad. El recién nacido fue dado de alta al séptimo día. Posteriormente, la cicatrización uterina fue satisfactoria. Un año después del evento obstétrico la paciente se encuentra en excelente estado de salud.
DISCUSIÓN
En los últimos años se ha optado por la colocación de pesarios para prevenir el parto pretérmino, pues representa un método más sencillo de cerclaje cervical. Su mecanismo de acción se basa en modificar el eje del canal cervical y desplazar el peso uterino, reorientando el canal cervical hacia la cara posterior y de esta forma hacer que el peso del feto recaiga en el segmento uterino anterior, para así evitar que el exceso de presión favorezca la dilatación o rotura de las membranas.3 Además, al cambiar el ángulo del cuello uterino, el pesario también obstruye el orificio cervical interno y puede prevenir infecciones ascendentes.2 El pesario se coloca de forma ambulatoria y puede retirarse de la misma manera, en cualquier momento si existiera alguna complicación.4
A pesar de sus ventajas, no está exento de complicaciones, la mayor parte de escasa importancia y relacionadas con la técnica de colocación. El principal efecto adverso incluye aumento de la secreción vaginal, con subsiguiente leucorrea asintomática provocada por la colección de flujo retenido en el pesario. Las pacientes deben recibir información al respecto y expresarles que no supone una necesidad de retiro. No obstante, es necesario establecer el diagnóstico diferencial, sobre todo si existen datos clínicos relacionados con vulvovaginitis u otros procesos infecciosos, además de plantear la sospecha diagnóstica de rotura prematura de membranas. Otros efectos adversos descritos en la bibliografía comprenden los relacionados con la técnica de inserción y colocación del pesario, generalmente leves molestias que ceden a corto plazo. El desgarro cervical representa una complicación excepcional, reportado muy poco en la bibliografía.5 La rotura del útero en pacientes con pesario de Arabin es extremadamente rara (hasta la fecha no existen reportes al respecto). La incidencia de rotura uterina se estima en 1/17,000-20,000 embarazos, mientras que en el útero con cicatrices es de 5/10,000 gestaciones, sobre todo asociadas con trabajo de parto. La miomectomía múltiple, incluso con acceso a la cavidad, supone un incremento del riesgo de rotura en embarazos posteriores.6 En caso de cesárea, el riesgo de ruptura aumenta con incisiones verticales y, al parecer, el cierre monocapa también aumenta el riesgo.7
Hasta la fecha no existe un consenso que sugiera un protocolo de tratamiento establecido. Este depende de la extensión de la lesión, del sangrado y de la paridad, planteándose el cierre primario de la lesión uterina o la histerectomía obstétrica en casos graves o con paridad cumplida.8,9 La indicación de reparación quirúrgica se reserva en pacientes con: estabilidad hemodinámica, ruptura baja transversal y deseo gestacional. En este estudio decidimos efectuar la reparación del defecto en el posparto inmediato.
Es importante la exploración ginecológica con especuloscopia después de la colocación de un pesario de Arabin y al momento de su retiro, con valoración completa y exhaustiva para evitar complicaciones mayores durante el parto. También debe realizarse la exhaustiva exploración después del parto, sobre todo en pacientes con partos precipitados y dinámica excesiva, como ocurrió en nuestro caso clínico. Aunque tampoco está descrito el seguimiento durante el puerperio, es importante la revisión con especuloscopia, con la finalidad de completar la visualización de la cicatrización cervical en las semanas siguientes. Con estas medidas se establecerá el diagnóstico preciso, se tomarán decisiones terapéuticas oportunas y resolutivas, y habrá un seguimiento más completo. Las pacientes que deciden embarazarse después de tener una rotura cervical inferior tienen mayor riesgo (6%) de sufrir una nueva rotura de cuello uterino. En estos casos puede indicarse cesárea electiva y maduración pulmonar.7-9
CONCLUSIONES
Debido a la rareza de este tipo de complicaciones, no existe un esquema de tratamiento óptimo. Es importante establecer el diagnóstico oportuno de los casos con rotura uterina, pues puede haber complicaciones graves. El tratamiento debe individualizarse en cada paciente y preferir la conducta conservadora, en la medida de lo posible, sobre todo si existe deseo gestacional.
