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ANTECEDENTES
El condiloma gigante, o tumor de Buschke-Löwenstein, fue descrito inicialmente por Buschke en 1896 y luego por Löwenstein en 1925, con lo que se complementó el nombre de la enfermedad. Este tipo de tumores se originan por la infección del virus del papiloma humano (tipos 6 y 11). En los últimos 10 años se han descrito alrededor de 100 casos en la bibliografía médica mundial. Desde el punto vista histopatológico, no existen atipias citonucleares y se caracteriza por hiperplasia regular de los coilocitos. Se expresan con “malignidad local”, además de destrucción de los tejidos subyacentes y recidivas frecuentes. El virus del papiloma humano tiene participación importante en el tumor de Buschke-Löwenstein, aunque algunas veces la determinación exacta del tipo causante no se reporta. Los tipos de VPH identificados con mayor frecuencia suelen ser no oncogénicos (principalmente el 6 y 11) y afectan a pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento durante el embarazo permanece en discusión, porque las terapias en fases tempranas pueden afectar el desarrollo fetal a corto y largo plazo, anticipando la evolución del padecimiento. Se recomienda el tratamiento conjunto de la pareja, de lo contrario aumenta la posibilidad de recidiva. Algunos estudios indican que los procesos inflamatorios e infecciosos avanzados representan el principal criterio para establecer el tratamiento durante el embarazo, que consiste en resección quirúrgica amplia, a menudo reiterada, puesto que las recidivas son frecuentes.
CASO CLÍNICO
Paciente de 17 años, primigesta, sin antecedentes médicos de relevancia para el padecimiento actual, con serología negativa para VIH. Los síntomas se iniciaron durante el primer trimestre del embarazo (nueve semanas), con la aparición de una lesión verrugosa de 1 cm de diámetro, de bordes irregulares y consistencia sólida. La paciente rechazó el tratamiento en esa ocasión. Cuatro meses después acudió a valoración en el área de Urgencias, con embarazo de 24 semanas, con control prenatal deficiente y datos compatibles con infección del conducto genital inferior, debido a la visualización de un condiloma gigante y anemia, con biometría hemática de 8 mg/dL. La valoración del personal de la clínica de displasia reportó una tumoración de 5 x 5 cm. Se estableció el diagnóstico de tumor de Buschke-Löwenstein y se implementó un tratamiento conservador por petición de la paciente, con fumarato ferroso y medidas higiénicas estrictas, para posterior curación al finalizar el embarazo. Tres meses después ingresó a la unidad médica por prueba sin estrés no satisfactoria, probable restricción del crecimiento intrauterino, además de sangrado de la tumoración, con friabilidad a la exploración y fetidez. Se reportó el crecimiento de la tumoración, de 15 x 9 x 8 cm (Figura 1) y embarazo de 31.6 semanas. El ultrasonido descartó la restricción del crecimiento o daño fetal. Se decidió efectuar la exéresis de la tumoración (Figura 2), con resección en huso mediante electrofulguración y puntos de Wolf hemostáticos, con sutura absorbible, catgut crómico, logrando adecuada hemostasia (Figura 3). El procedimiento quirúrgico transcurrió sin complicaciones, se indicó tratamiento con un antibiótico y útero inhibición profiláctica (25 mg de indometacina por vía oral, cada 12 horas) y se dio de alta del hospital 72 horas después, solo con el antibiótico profiláctico. La paciente continuó en vigilancia médica, en el área de consulta de alto riesgo. El servicio de Patología reportó un condiloma acuminado, hibridación tipo 6. Posteriormente acudió a valoración con embarazo de término (40 semanas); refirió actividad uterina y salida de líquido transvaginal (tapón mucoso), por lo que se realizó la prueba sin estrés, y se encontró variabilidad disminuida (silente) y pérdida del bienestar fetal. Con estos hallazgos se decidió la terminación del embarazo por vía abdominal, sin complicaciones, del que se obtuvo un recién nacido de 38 semanas, de 2930 g, Apgar 8-9. Ambos pacientes se dieron de alta en las siguientes 24 horas. La paciente acudió a seguimiento en la clínica de displasia, donde no ha reportado recidiva, según el estudio macroscópico y la evaluación colposcópica.
DISCUSIÓN
El tumor de Buschke-Löwenstein es una enfermedad relacionada con el virus del papiloma humano. Los serotipos de bajo riesgo (VPH 6 y 11) producen el condiloma y, posteriormente, se acuminan, para finalmente manifestarse como una lesión gigante en la región anogenital de la mujer y el hombre. Existen pocos casos reportados en México y en el mundo, por lo que es importante incrementar el conocimiento de la enfermedad.
El embarazo representa un factor predisponente para la adquisición de la enfermedad, porque se encuentra afectado el estado inmunológico, lo que implica el crecimiento acelerado del tumor. Diversos autores consideran que el mejor momento para iniciar el tratamiento es durante el puerperio, debido al restablecimiento del sistema inmunológico, disminución de sus dimensiones y vasculatura. Algunos estudios indican que el láser con CO2 es un tratamiento efectivo, puesto que no provoca malformaciones fetales; no obstante, se encuentra contraindicada su combinación con agentes abrasivos, como la podofilina, en pacientes no embarazadas. El procedimiento quirúrgico muestra una tasa de curación de 80-90%, con una o más sesiones. Hasta la fecha no se han reportado casos del tumor intervenidos quirúrgicamente durante el tercer trimestre del embarazo; con base en esto, se decidió el tratamiento institucional con útero inhibidores (indometacina 25 mg cada 12 horas) en el posquirúrgico, puesto que la cirugía se considera un factor desencadenante de amenaza de parto pretérmino, como sucede en las pacientes a quienes se realiza apendicetomía. Es importante no descartar el procedimiento, por los riesgos que implica el estado proinflamatorio en la madre y el feto. La intervención quirúrgica permanece en discusión; por tanto, el tratamiento debe evaluarse de forma multidisciplinaria.
CONCLUSIONES
El tumor de Buschke-Löwenstein es de baja prevalencia; sin embargo, implica importantes grados de riesgo para la madre y su hijo: estéticamente para la madre y de desarrollo para el feto, lo que predispone a consecuencias adversas. La decisión de iniciar el tratamiento modifica de manera lineal el pronóstico de la paciente. Es importante recalcar las complicaciones del tratamiento conservador y los riesgos asociados con la prolongación y el procedimiento quirúrgico.
