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ANTECEDENTES
El dispositivo intrauterino (DIU) es uno de los métodos más utilizados para la anticoncepción reversible en todo el mundo, se estima en alrededor de 23% de las usuarias de anticoncepción femenina, con variaciones de 2 a 40%, dependiendo del país. 1
La tasa de embarazos asociada con el dispositivo intrauterino, que contiene 380 mm2 de cobre, es muy baja (menos de 20 de cada 1000 mujeres usuarias durante más de cinco años). 2
El médico debe informar a las pacientes la baja tasa de falla de la anticoncepción intrauterina a cinco años de uso: menos de 2% con la T de cobre 380A y menos de 1% con el DIU con levonorgestrel. 3
La colocación del dispositivo intrauterino durante el posparto es una práctica anticonceptiva ampliamente aceptada porque es fácil de efectuar, efectiva y segura; además, permite el periodo intergenésico necesario para disminuir la morbilidad y mortalidad materna e infantil. En México, a 50% de las usuarias de métodos anticonceptivos, entre ellos el DIU, se les coloca durante el posparto. 4
El DIU es un método LARCS (anticoncepción reversible de acción prolongada) con efectividad superior a 97-98%. Entre sus ventajas están: prevención efectiva a largo plazo del embarazo, no interfiere con la lactancia, se aplica gratuitamente en el Sector Salud, el retorno a la fertilidad es inmediato, el tiempo máximo de protección es de 10 años, no tiene interacción con los medicamentos.
En el año 2015, en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso, se efectuaron 8607 procedimientos obstétricos, cantidad que lo ubica en el décimo tercer lugar nacional de hospitales con mayor cantidad de atención a mujeres en el posparto, poscesárea y posaborto.
Con una cobertura total de 17.2% de atención posparto, este hospital se ubicó en el lugar 97 nacional de los 101 con mayor cobertura de atención posparto, muy por debajo de la meta establecida de 70%.
La colocación del dispositivo intrauterino se efectúa en cualquiera de las siguientes tres situaciones: 1) posplacenta, en los 10 minutos siguientes a la expulsión de la placenta después de un parto o cesárea; 2) antes del alta, después de 10 minutos y hasta 48 h posteriores a la expulsión de la placenta y 3) en el puerperio tardío, entre 4 a 6 semanas posteriores a la terminación del embarazo; además del posaborto inmediato. 5
La técnica de aplicación del dispositivo intrauterino puede ser manual o instrumentada.
Efectos adversos
Mala posición: la colocación correcta de un dispositivo intrauterino es en el fondo uterino. El DIU puede quedar mal posicionado si alguna parte de la pieza se extiende en el miometrio o conducto cervical, si está girada, distante del fondo o en el segmento inferior del útero. Aproximadamente 10% de los dispositivos intrauterinos quedan mal posicionados, pero no todos estos requieren extraerse. 6
Expulsión: el riesgo de expulsión es de 3 a 10% en el primer año de uso y disminuye a partir de entonces.
En dos estudios que compararon las tasas de expulsión entre la colocación inmediata versus la inserción retardada de la T de cobre 380A en el posparto (vaginal o cesárea) las tasas de expulsión fueron 12 y 17%, respectivamente. 7
Las recomendaciones para las revisiones subsecuentes son: la primera entre la cuarta y sexta semanas posteriores a la inserción; la segunda a los seis meses y, posteriormente, cada año a partir de la fecha de aplicación del dispositivo intrauterino o cuando la usuaria lo requiera. 8
El control ecográfico del DIU es mediante transductor abdominal, que amerita vejiga llena, o con transductor endovaginal que visualiza mejor el dispositivo sin precisar ventana vesical.
La distancia correcta entre el extremo superior del DIU y el fondo uterino debe ser de 2 cm, o menos.
Con base en lo anterior, el objetivo de este estudio consistió en: determinar la permanencia del dispositivo intrauterino TCu 380A insertado después de algún procedimiento obstétrico efectuado a pacientes atendidas en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio transversal y descriptivo efectuado en pacientes que concluyeron el embarazo entre el 1 de octubre de 2016 y el 31 de marzo de 2017, en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso y que aceptaron se les colocara el dispositivo intrauterino TCu 380A después de algún procedimiento obstétrico y antes de darlas de alta del hospital. Variables de estudio: edad, estado civil, escolaridad, ocupación, embarazos, consejería de planificación familiar, tipo de método de planificación previo, vía de terminación del embarazo, semanas de embarazo, momento de colocación: posparto, transcesárea, posaborto, antes del alta hospitalaria. Técnica de colocación: manual, instrumentada o con ayuda de algún aparato. Personal que lo aplicó: médico interno de pregrado, médico residente o médico adscrito. Supervisor de la colocación: médico adscrito, médico residente o sin supervisor. El análisis estadístico implementado fue el univariado.
Criterios de inclusión: pacientes que aceptaron la colocación de DIU TCu 380A después de algún procedimiento obstétrico.
Criterios de no inclusión: pacientes con ruptura de membranas de larga evolución, hemorragia obstétrica, miomatosis uterina o infección pélvica.
Criterios de exclusión: pacientes con contraindicación para colocación del DIU TCu 380A.
RESULTADOS
Se estudiaron 182 pacientes con media de edad de 23 años, con límites de 14 y 43 años. El grado de escolaridad fue: primaria con 39.1% (n = 71), secundaria con 35.7% (n = 65) y bachillerato con 25.2% (n = 46). En cuanto a ocupación, las labores del hogar representaron 80.7% (n = 147). El estado civil fue unión libre en 78% (n = 142) seguido de casadas en 22% (n = 40). (Figura 1). El 52.7% (n = 96) no recibió consejería de planificación familiar. El 52.2% (n = 95) de las usuarias utilizó un método anticonceptivo previo. El más frecuente fue el preservativo en 26.9% (n = 49) y el segundo con 18.1% (n = 33) fue el dispositivo intrauterino de TCu 380A. (Figura 2). Los recién nacidos de término representaron 83% (n = 151), 6.1% (n = 11) los pretérmino y 10.9% (n= 20) abortos. El momento más frecuente de colocación del dispositivo fue en el posparto con 47.3% ( n = 86), transcesárea 20.9% (n = 38), antes del alta hospitalaria 20.9% (n = 38) y en el posaborto 10.9% (n = 20). La técnica de colocación más utilizada fue la instrumentada en 56.0% (n = 102) de los casos, manual en 33% (n = 60) y con aditamento para insertar 11% (n = 20). (Figura 4) La aplicación de los dispositivos la realizaron: residentes de primer grado 41.7% (n = 76), residentes de segundo grado 29.6% (n = 54), residentes de tercer grado 8.2% (n = 15), residentes de cuarto grado 1.1% (n = 2), internos de pregrado 17.0% (n = 31), y médicos adscritos 2.2% (n = 4). En 49.4% (n = 90) de los casos la inserción del dispositivo fue supervisada por los mismos médicos residentes, en 41.2% (n = 75) sin supervisión, y solo 9.3% (n = 17) de los procedimientos fueron supervisados por médicos adscritos. Solo 71.4% (n = 130) de las pacientes acudió a su cita subsecuente a las cuatro semanas. En el seguimiento de la permanencia del dispositivo TCu 380A, el 42.31% (n=77) se encontró "in situ", 28.5% (n=52) en mala posición, 28.5% (n=52) no acudió a revisión y 0.55% (n=1) lo expulsó. (Figura 5).
DISCUSIÓN
De acuerdo con Dean y Goldberg, aproximadamente 10% de los dispositivos intrauterinos quedan mal posicionados, pero no todos requieren extraerse. En comparación con el estudio aquí comunicado, la extracción del DIU TCu 380A fue mayor. 6
Hardeman y colaboradores señalan que las tasas de expulsión inmediata y con inserción retardada de la T de cobre 380A, posterior al parto (vaginal o cesárea) fueron de 12 y 17%, respectivamente. En este trabajo se documentó un caso de expulsión por vía vaginal del DIU TCu 380A. 7 La revisión subsecuente se efectuó a las cuatro semanas. 8,9
Diferentes autores refieren una tasa de expulsión espontánea de 12 a 17%; nuestro estudio tuvo un porcentaje más bajo. Los dispositivos mal colocados se extrajeron, en mayor porcentaje que el reportado en la bibliografía. La permanencia del DIU en este estudio fue de 70%, similar a lo que se registra en la bibliografía. 7
CONCLUSIONES
La inserción de un dispositivo intrauterino como método de anticoncepción es efectiva, de larga duración y segura. Puesto que en el Hospital General Dr. Aurelio Valdivieso no existen estadísticas del tiempo de permanencia del DIU TCu 380A colocado durante el posparto inmediato, en este estudio se determinó el porcentaje de éxito. Con base en el porcentaje de mala posición del dispositivo, superior al reportado en la bibliografía, se concluye que esa deficiencia se debió a falta de habilidad y de conocimiento de las técnicas de colocación y carencia de supervisión por parte de ginecoobstetras más experimentados. Con base en lo anterior se recomienda la implementación de talleres que expliquen minuciosamente las técnicas de colocación del dispositivo durante el posparto inmediato y en otras circunstancias. Sería aventurado afirmar que en los fracasos influyeron: la cantidad de embarazos, el tipo de evento posobstétrico en el que se colocó el dispositivo, o la técnica de colocación. Lo importante es continuar con este estudio con el propósito de mejorar resultados e incrementar la anticoncepción mediante la colocación del dispositivo TCU 380A. El seguimiento deberá ser con control ecográfico en el primer y segundo niveles de atención porque está claro que aumenta las tasas de efectividad, continuidad y evita la expulsión posterior de los dispositivos mal posicionados. Es importante fomentar la colocación del dispositivo TCu 380A con supervisión, conocimiento de las técnicas de inserción y seguimiento de las usuarias porque se ha comprobado que la permanencia es mayor.
