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ANTECEDENTES
El factor uterino es responsable, incluso, de 25% de los casos de infertilidad. 1 La patología endometrial puede interferir en la fertilidad y disminuir las tasas de embarazo. 2 Viveros-Gallardo3 reportó que entre las alteraciones intracavitarias más frecuentes que pueden causar infertilidad están: pólipos endometriales, miomas submucosos, adherencias uterinas, malformaciones müllerianas e hiperplasia endometrial.
En la actualidad, la histeroscopia se considera el patrón de referencia para evaluar la cavidad uterina4,5 porque permite su visualización directa a través de un endoscopio rígido, semirrígido o flexible. 6 Las principales indicaciones de la histeroscopia son: sospecha de patología intracavitaria detectada por ecografía, sangrado menstrual abundante o manchado intermenstrual y sangrado postmenopáusico. 7 En el Instituto Nacional de Perinatología, en pacientes con infertilidad, se indica la histeroscopia, más que la sonohisterografía.
En el InPer se practican dos tipos de histeroscopia: quirúrgica y de consultorio. Esta última, en comparación con la quirúrgica, no tiene riesgos anestésicos, la estancia intrahospitalaria y su costo son menores. La principal ventaja de la evaluación histeroscópica es la oportunidad no solo de diagnosticar, sino de ofrecer tratamiento en el mismo tiempo quirúrgico, 2 además de su bajo porcentaje de complicaciones (0.13-0.95%).6
Para que la histeroscopia mejore realmente las tasas de embarazo en pacientes que reciben procedimientos de fertilización in vitro, y se considere un procedimiento de primera elección, hacen falta más estudios. Por ahora es posible detectar y resecar quirúrgicamente anormalidades uterinas, y dilatar el canal cervical para la transferencia embrionaria. 4,8,9
El objetivo de este estudio fue: describir la prevalencia de patología endometrial diagnosticada mediante histeroscopia en pacientes infértiles atendidas en un centro de tercer nivel.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, retrospectivo y observacional efectuado en pacientes con diagnóstico de infertilidad atendidas en el Departamento de Biología de la Reproducción Humana del Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes entre enero de 2015 y diciembre de 2016. Criterios de inclusión: pacientes infértiles entre 18 y 43 años a quienes se realizó histeroscopia. Criterios de exclusión: pacientes del servicio de Reproducción Humana a las que no se les realizó histeroscopia o ésta fue fallida.
Parámetros de estudio: edad, IMC, tipo y tiempo de infertilidad. Variables clínicas: hallazgos histeroscópicos: cavidad uterina normal o anormal (pólipo o endometrio polipoide, malformación mülleriana, sinequias, leiomioma, hiperplasia endometrial, adenomiosis y cuerpo extraño).
A las pacientes con infertilidad, con cultivos cervicovaginales de Chlamydia, Mycoplasma y Ureaplasma negativos se les programó el estudio entre el día 8 y 12 del ciclo menstrual, con preparación endometrial previa mediante anticonceptivos orales combinados. Además, se administró un antibiótico profiláctico y analgésico sublingual (ketorolaco 10 mg) antes de la histeroscopia de consultorio; en quienes se practicó una laparoscopia simultánea ésta se efectuó con anestesia general. Las histeroscopias las practicaron los médicos del servicio de Biología de la Reproducción Humana, con un histeroscopio Betocchi de 5 mm, con lente de 30 grados, solución fisiológica para distender la cavidad, a una presión de 100 a 150 mmHg.
Los hallazgos histeroscópicos se reportaron normales o anormales. Cuando no se encontró ninguna patología intrauterina se consideró normal; anormal cuando se encontró, al menos, uno de los siguientes reportes histopatológicos: pólipo o endometrio polipoide, malformación mülleriana, sinequias, leiomiomas, hiperplasia endometrial, adenomiosis o cuerpo extraño.
Se utilizó el paquete SPSS Statistics, versión 20.0; se realizó estadística descriptiva con media (±), desviación estándar o porcentaje.
RESULTADOS
Se analizaron los expedientes de 440 mujeres con edad promedio de 32.34 ± 3.89 años, IMC promedio de 26.24 ± 3.36 kg. El 62.5% (n = 275) de las pacientes tuvo infertilidad primaria y 37.5% (n = 165) infertilidad secundaria. El 44% (n = 194) tuvo menos de cinco años de infertilidad; 46% (n = 202) entre 5 y 10 años y 10% (n = 44) tuvo infertilidad mayor a 10 años. Las características basales de las 440 mujeres estudiadas se muestran en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Características demográficas
| Edad | |
| 32.34 ± 3.89 años | |
| Índice de masa corporal | |
| 26.24 ± 3.36 kg | |
| Infertilidad | |
| Primaria | 62.5% |
| Secundaria | 37.5% |
| Años de infertilidad | |
| Menor a 5 años | 44% |
| De 5 a 10 años | 46% |
| Mayor a 10 años | 10% |
En la Figura 1 puede observarse que 62% (n = 273) de las pacientes tuvo algún hallazgo patológico durante el procedimiento, mientras que en el 38% restante (n = 167) no se encontró anormalidad alguna.
En el Cuadro 2 se muestran los hallazgos histeroscópicos; algunas pacientes tenían dos o más hallazgos: pólipo o endometrio polipoide 34.3%, malformación mülleriana 13.4%, sinequias 10.7%, leiomioma 7.3%, hiperplasia endometrial 1.4%, adenomiosis 0.9%, cuerpo extraño 0.9%.
Cuadro 2. Anomalías detectadas
| Leiomioma submucoso | 7.3% |
| Sinequia uterina o adherencia | 10.7% |
| Pólipo endometrial | 34.3% |
| Malformación mülleriana | 13.4% |
| Hiperplasia endometrial | 1.4% |
| Adenomiosis-puntilleo | 0.9% |
| Cuerpo extraño (DIU) | 0.9% |
En 7.5% de los casos hubo embarazo espontáneo posterior al procedimiento, a 21.8% de las pacientes se les realizó alguna técnica de reproducción asistida, y se logró el embarazo en 34.3% de los casos.
DISCUSIÓN
De acuerdo con las características demográficas de la población infértil estudiada, la mayoría era menor de 35 años, lo que concuerda con otros estudios previos. 8 Este estudio confirma que la histeroscopia es decisiva en la evaluación de la cavidad uterina de las pacientes infértiles. Nuestra investigación reportó que 61.6% de las pacientes tuvo alguna alteración en la histeroscopia. Estudios previos reportan porcentajes diversos en prevalencia de anormalidades uterinas en pacientes infértiles. Bakas2 reportó una prevalencia de alteraciones uterinas por histeroscopia en 217 mujeres infértiles de 31.8%, menor a la encontrada en nuestro estudio. Wadhwa publicó (2017) un estudio donde reportó una prevalencia similar de hallazgos histeroscópicos, con 29.9%.10
En cuanto a la prevalencia de anormalidades uterinas encontradas por histeroscopia en pacientes infértiles en nuestro estudio, los pólipos endometriales fueron los más frecuentes con 34.3%. Estos resultados concuerdan con la mayor parte de los estudios previos, 7, 10 aunque Wadhwa (2017) reportó los septos uterinos parciales como hallazgo más frecuente y, en segundo lugar, el endometrio polipoide. 10
El segundo padecimiento más frecuente fue la malformación mülleriana con 13.4%, seguido de sinequias con 10.7% y leiomiomas con 7.3%. Esto no es consistente con investigaciones previas, donde generalmente son más frecuentes los leiomiomas y adherencias uterinas que las malformaciones müllerianas. 3, 5
El 7.5% de nuestras pacientes consiguió el embarazo espontáneo; además, se practicó una técnica de reproducción asistida a 21.8% de ellas y se logró el embarazo en 34.3% de los casos. Este resultado apoya diversos estudios en los que se observó que la histeroscopia puede ser costo-efectiva11,12 porque mejora las tasas de embarazo en pacientes infértiles con anormalidades uterinas que reciben, o no, técnicas de reproducción asistida; aunque no existe evidencia de que aumente las tasas de recién nacido vivo. 4,6,8
Una limitante de esta investigación es que no se efectuó la división de manera intencional para determinar la prevalencia de anormalidades uterinas por tipo de infertilidad, o con pérdida gestacional recurrente, por lo que no disponemos de estos datos.
Este estudio es una opción para la actualización en la prevalencia de alteraciones anatómicas uterinas en pacientes infértiles diagnosticadas mediante histeroscopia en nuestra institución. El hecho de que la mayoría tuvo alguna alteración anatómica que podía interferir con la fertilidad, indica que la histeroscopia juega un papel preponderante en el estudio de la cavidad uterina y que ésta puede practicarse, de rutina, en el estudio inicial de la pareja infértil. Si bien puede contarse con el recurso de la sonohisterografía, al haber una prevalencia de alteraciones endocavitarias, la histeroscopia permite que pueda ser tratable en algunos casos al momento de efectuar el procedimiento.
CONCLUSIONES
La histeroscopia es una herramienta útil, de bajo costo, efectiva en el diagnóstico y tratamiento de la patología endometrial. El objetivo de nuestro estudio fue describir la prevalencia de patología endometrial por histeroscopia en pacientes infértiles en el Instituto Nacional de Perinatología. Puesto que en este análisis más de la mitad de las pacientes tuvo hallazgos histeroscópicos anormales, la evaluación de la cavidad uterina debe ser un requisito indispensable del estudio de las pacientes infértiles.
