ANTECEDENTES

La ruptura uterina por placenta percreta es una complicación extremadamente rara, su incidencia varía de 0.02-0.08% y cuando se relaciona con invasión placentaria a la vejiga, ocurre en aproximadamente 1 de cada 10,000 nacimientos, con una mortalidad materna y fetal de 9.5 y 24%, respectivamente. Es una alteración difícil de predecir, sus consecuencias son graves y ponen en riesgo la vida del feto y la madre, incluso su futuro genésico.¹ Entre los factores predisponentes destacan: cirugía uterina anterior, con subsiguiente riesgo de anormalidades en la inserción placentaria. La cesárea es el factor de riesgo más importante durante el segundo y tercer trimestre, y en el transquirúrgico destaca el legrado uterino instrumentado. La hematuria ocurre en 25% de los casos de invasión trofoblástica a vejiga; por tanto, la cistoscopia constituye parte importante del protocolo diagnóstico.^1-3

La ruptura uterina es una de las complicaciones más graves en obstetricia. Puede originarse espontáneamente, por algún traumatismo o por la cicatriz quirúrgica. Una causa reconocida de ruptura uterina, aunque poco frecuente, es la placenta percreta y su localización más frecuente de ruptura es el fondo uterino, seguido de la cicatriz de histerorrafia.⁴⁾ Lamentablemente, el diagnóstico de ruptura uterina por placenta percreta se establece al momento del cuadro clínico; supone uno de los diagnósticos diferenciales en casos de embarazo y abdomen agudo porque el comienzo habitual de ruptura uterina es dolor abdominal severo, en ausencia de sangrado transvaginal, y la mayoría de las mujeres manifiesta abdomen agudo, signos de choque y pérdida del bienestar fetal, incluso desaparición de la frecuencia cardiaca fetal.^4-9

La laparotomía exploradora es un procedimiento importante en pacientes embarazadas con abdomen agudo; sin embargo, con el advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas, la histerectomía total es el método de elección.^10-13 Actualmente, la radiología intervencionista tiene participación preponderante, porque disminuye considerablemente la hemorragia intraoperatoria; no obstante, los casos de invasión trofoblástica a la vejiga pueden requerir cistectomía parcial, por lo que debe contarse con un equipo multidisciplinario.^12,14

En 2017, la Secretaría de Salud reportó un incremento en la tasa de cesárea de 36.7%, y como consecuencia han aumentado los casos de acretismo placentario, convirtiéndose en un problema de salud pública. La importancia del diagnóstico oportuno y sospecha de la alteración en la inserción placentaria obedecen al aumento significativo de la morbilidad y mortalidad materna y fetal, pues las consecuencias suelen ser graves y se requieren procedimientos quirúrgicos agresivos.^14,15)

A continuación se informa un caso de ruptura uterina por percretismo placentario con invasión a la vejiga, complicación que debe considerarse en el diagnóstico diferencial de pacientes embarazadas con signos o síntomas de abdomen agudo y deterioro hemodinámico.

CASO CLÍNICO

Paciente de 27 años, con embarazo de 26 semanas, que acudió al servicio de Urgencias por dolor abdominal, súbito e incapacitante, en el hipogastrio (intensidad 10/10), sin pérdidas transvaginales y con percepción de movimientos fetales; negó datos de vasoespasmo. Signos vitales: tensión arterial 75/38 mmHg, frecuencia cardiaca de 100 y respiratoria de 27 por minuto, temperatura 37 ºC e índice de choque 1.3. Entre sus antecedentes ginecoobstétricos de importancia refirió: cesárea previa por preeclampsia severa dos años antes. Tuvo control prenatal desde el primer trimestre con tres consultas en su centro de salud. De acuerdo con su última fecha de menstruación, el ultrasonido reportó un embarazo de 8 semanas, saco gestacional con feto único, vivo, longitud cráneo-caudal de 16 mm; frecuencia cardiaca fetal 161 lpm, con hematoma retrodecidual de aproximadamente 30%.

A la exploración física se encontró consciente, somnolienta, diaforética, con palidez tegumentaria generalizada, pupilas isocóricas normoreflécticas, mucosa oral deshidratada, campos pulmonares ventilados, sin fenómenos agregados; ruidos cardiacos aumentados en intensidad y frecuencia, abdomen globoso a expensas del útero gestante con altura de fondo uterino de 25 cm; frecuencia cardiaca fetal 145 lpm; percibió dolor a la palpación en el hipogastrio, signo Von Blumberg positivo, McBurney positivo, tacto vaginal con cérvix posterior cerrado, consistencia dura, sin pérdidas transvaginales; extremidades íntegras, simétricas, reflejos osteotendinosos normales y sin edema. Con estos datos se estableció el diagnóstico sugerente de abdomen agudo, a descartar desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y apendicitis aguda, por lo que se decidió la activación de código mater en el área de choque del servicio de Urgencias y por indicación del servicio de Ginecología y Obstetricia se ingresó a la unidad tocoquirúrgica; se solicitó la valoración del personal de Cirugía general, quienes refirieron ausencia de datos de abdomen agudo que ameritara urgencia quirúrgica; sin embargo, se solicitó el ultrasonido renal para descartar alguna alteración urinaria, como litiasis reno-ureteral o pielonefritis. La ecografía abdominal reportó colección heterogénea de 117.7 cc, que por sus características fue compatible con hematoma. Los estudios de laboratorios indicaron: hemoglobina 9.8 g/dL, hematocrito 26.7%, leucocitos 18.47, plaquetas 293,000; glucosa 244 mg/dL, creatinina 0.9 mg/dL y ácido úrico 4.4; el resto de las pruebas resultaron sin alteraciones.

Se le administraron soluciones cristaloides, sin mejoría del cuadro; debido al continuo deterioro clínico y hemodinámico se decidió efectuar laparotomía exploradora, en la que se observó hemoperitoneo de 2500 cc, con ruptura uterina de aproximadamente 3 x 3 cm, localizada en la cicatriz de la histerorrafia previa, con protrusión del amnios; además, el segmento estaba muy vascularizado y con infiltración trofoblástica a la vejiga, que daba un aspecto de “medusa”. Por las características mencionadas se estableció el diagnóstico de ruptura uterina y percretismo placentario (Figura 1). Se realizó histerotomía corporal, se colocaron pinzas Foerster curvas para pinzamiento de las arterias uterinas por vía abdominal, con esto disminuyó notablemente el sangrado; posteriormente se efectuó la ligadura de las arterias hipogástricas e histerectomía total abdominal con conservación de los anexos (Figura 2). Debido a la infiltración trofoblástica vesical, al realizar la disección vesicouterina se provocó una lesión en la vejiga, en su cara anterior, de aproximadamente 1 x 1 cm (Figura 3), que fue reparada por cirugía general en dos planos, con sutura absorbible (Vycril 3-0). Se estimó una pérdida hemática de 3500 cc; durante el transoperatorio se hemotrasfundieron 6 concentrados eritrocitarios y 2 plasmas frescos congelados; se colocó un drenaje penrose por vía vaginal y se envió la pieza quirúrgica para estudio histopatológico (Figura 4). La biometría hemática de control posquirúrgico reportó hemoglobina 8.7 g/dL y plaquetas 87,000. Se ingresó a la unidad de cuidados intensivos para tratamiento de choque hipovolémico, con protocolo de extubación. En total, permaneció 12 días hospitalizada (cinco días en UCI), no ameritó reintervención quirúrgica. La prueba de fenazopiridina, efectuada para verificar la salida de orina de manera involuntaria, fue positiva para probable fístula vesicovaginal. Se dio de alta de la unidad tocoquirúrgica y se envió a urología ginecológica, donde descartaron la coexistencia de una fístula vesicovaginal mediante cistoscopia. Se prescribió tratamiento con antimuscarínicos, en dosis de 4 mg/día por vía oral y continuó con sonda Foley de silastic durante 21 días; posteriormente, tuvo evolución favorable.

Figura 1 Placenta percreta con ruptura uterina en la cara anterior. 

Figura 2 Área de invasión trofoblástica. 

Figura 3 Lesión vesical accidental. 

Figura 4 Pieza quirúrgica. 

Del evento obstétrico se obtuvo una recién nacida, de 850 g, talla 32 cm, Ballard 27 semanas de gestación, Apgar 7/8, líquido amniótico claro, que ameritó maniobras de reanimación neonatal avanzadas, indicación de surfactante e ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Permaneció 38 días en estancia hospitalaria, con evolución favorable, ganancia ponderal, termorregulación, estabilidad respiratoria y alimentación oral adecuada, por lo que fue dada de alta del hospital satisfactoriamente.

El reporte histopatológico fue: vellosidades coriales que penetraban todo el miometrio y llegaban a la serosa perforándola, con lo que se comprobó el diagnóstico de placenta percreta.

DISCUSIÓN

La asociación entre ruptura uterina y percretismo placentario representa una alteración extremadamente grave, con desenlaces catastróficos que suponen una alta morbilidad y mortalidad materna y fetal. La ruptura uterina por percretismo placentario generalmente sucede en orden de frecuencia, en el tercer o segundo trimestre del embarazo, y muy rara vez en el primero.¹⁶ Su incidencia se ha incrementado debido al aumento en la tasa de cesáreas; la ruptura uterina en casos de percretismo es excepcional; sin embargo, la incidencia es de 1 por cada 20,000 embarazos. En la bibliografía se han reportado, únicamente, 46 casos en los últimos 100 años y de estos, 7 corresponden a Latinoamérica.^17,18) De acuerdo con la revisión bibliográfica de los casos de ruptura uterina asociada con percretismo placentario, se reportó una pérdida sanguínea de 200-10,000 cc; 38 pacientes requirieron histerectomía como tratamiento definitivo; la mortalidad materna y fetal fue de 3 y 38 casos, respectivamente, y la mayoría de las mujeres manifestó la enfermedad durante el segundo trimestre del embarazo (Cuadro 1).⁴ La incidencia de invasión trofoblástica a la vejiga es muy rara, ocurre en 1 de cada 10,000 nacimientos.² En pacientes con placenta percreta se han descrito pérdidas sanguíneas de 12.140 ± 8.343 mL y en increta de 3.630 ± 2.216 mL.¹⁴ La mortalidad materna varía de 7-11% y 75% de las mujeres con placenta percreta se asocia con placenta previa.^16-20) El antecedente de mayor importancia incluye cirugías uterinas previas como: miomectomía, cesárea y legrado uterino instrumentado. A mayor número de lesiones en el útero por cicatrización anómala, mayor incidencia de acretismo placentario;¹⁹ sin embargo, en pacientes con ruptura uterina se observa el mismo factor de riesgo. Entre las causas predisponentes para ruptura uterina se encuentran: hiperdinamia, hiperestimulación uterina, multiparidad, versiones externas, parto distócico, endometriosis y traumatismos externos.³

El reconocimiento de esta alteración debe sospecharse por los factores de riesgo durante el control prenatal. El American College of Obstetricians indica que toda paciente con placenta previa debe evaluarse mediante ecografía para descartar alguna placentación anómala, con atención especial en quienes tienen antecedente de cesárea anterior. Por tanto, la ecografía es el estudio de elección, porque demuestra sensibilidad de 80% y especificidad de 95%. En cuanto a la resonancia magnética, su sensibilidad varía de 77-88% y especificidad de 96-100%,^11-13,19 y se reserva para pacientes con placenta localizada en la cara posterior, cuando la ecografía no es concluyente, incluso para evaluar la afectación de órganos adyacentes. En general, esta alteración tiene curso asintomático, hasta que deviene el sangrado transvaginal indoloro, debido a placenta previa. La manifestación de algunos síntomas urinarios (hematuria en 25% de los casos) sugiere de invasión trofoblástica a la vejiga,²⁾ evento no detectado en nuestra paciente por el estado de choque. En este caso, la cistoscopia es un estudio auxiliar para descartar el daño a la vejiga. Cuando la detección se realiza de manera oportuna, el consenso de interrupción del embarazo se indica entre las 34-35 semanas de gestación;¹²⁾ sin embargo, en la mayoría de los casos reportados en la bibliografía, incluido el nuestro, el diagnóstico se estableció intraoperatoriamente, iniciando como urgencia obstétrica. La complicación clínica más grave es la ruptura uterina espontánea con hemoperitoneo, que provoca dolor abdominal severo, súbito, compatible con abdomen agudo y deterioro hemodinámico, con subsecuente sangrado transvaginal. El dolor abdominal suele ser súbito, irradiado en cinturón, incluso omalgia como signo de Lafont, además de hipotensión materna en conjunto con taquicardia y signos de pérdida del bienestar o muerte fetales. En la paciente de este estudio la ruptura uterina fue espontánea, como suele suceder en estos casos. El diagnóstico diferencial se establece con un cuadro apendicular y desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,^3,5,6) por lo que requiere sospecha diagnóstica y tratamiento oportunos, con la finalidad de evitar consecuencias graves asociadas; sin embargo, en la mayoría de las pacientes se practica histerectomía obstétrica urgente.^10-12

En 1973 se publicó uno de los primeros casos de placenta percreta con invasión a la vejiga y desde 1900 había menos de 40 casos de ruptura uterina por placenta percreta; sin embargo, no en todos los casos se encontró relación con la invasión trofoblástica a la vejiga, incluso reportan evolución tórpida, con múltiples complicaciones y requerimiento de 46 paquetes globulares trasfundidos.²¹⁾ Hoy día existen diversas técnicas quirúrgicas, además de tratamiento conservador, destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad materna y fetal provocada por hemorragia obstétrica masiva. La recomendación actual consiste en cesárea-histerectomía, con inicio de una incisión media infraumbilical o incisión Cherney, histerotomía corporal lejana al borde placentario, y después de la extracción del neonato deberá dejarse la placenta in situ y evitar la ligadura de arterias hipogástricas, pues es una técnica dependiente del operador, del tiempo de realización y, en algunas ocasiones, poco efectiva para el control de la hemorragia pélvica. En caso de invasión placentaria a la vejiga debe efectuarse cistectomía parcial, de preferencia en colaboración con un uroginecólogo o urólogo para evitar complicaciones mayores. A su vez se recomienda la colocación de catéteres intraarteriales con balones de oclusión durante el preoperatorio, que también pueden utilizarse en caso de embolización.¹²⁾ Este protocolo depende de la experiencia del cirujano y los recursos disponibles; existen diversas variantes, como la indicada en el Hospital General de México, donde se practican cesáreas con placenta in situ, embolización selectiva de arterias uterinas inmediatamente posterior a la cesárea, quimioterapia con metotrexato (aunque su indicación permanece en discusión) y, finalmente, en un segundo tiempo quirúrgico ligadura de arterias hipogástricas e histerectomía total abdominal, con lo que han obtenido excelentes resultados.¹⁵⁾ El reporte de nuestro caso ofrece ampliar el protocolo diagnóstico y de tratamiento llevado a cabo en una institución de segundo nivel de atención, con evolución materna y fetal favorable. Se insiste en el control prenatal, para lograr un diagnóstico oportuno y planeación preoperatoria temprana, con la finalidad de disminuir desenlaces mortales.

CONCLUSIÓN

Es fundamental el conocimiento de la ruptura uterina con invasión a la vejiga. Debido a su rareza y trascendencia, la búsqueda intencionada de factores de riesgo y signos clínicos (hemorragia vaginal o hematuria) hacen que la detección oportuna sea el objetivo para lograr el éxito en el tratamiento; sin embargo, en la mayoría de las pacientes se atiende como urgencia obstétrica. Con base en lo anterior, esta complicación debe considerarse en el diagnóstico diferencial de pacientes embarazadas con abdomen agudo, reforzando el tratamiento con detección de líquido libre en la cavidad peritoneal y factores de riesgo asociados. El tratamiento actual consiste en histerectomía obstétrica, incluso en 42% de los casos se realiza sin planeación preoperatoria, con alguna de las variantes de tratamiento o modificaciones según la experiencia quirúrgica y los recursos disponibles.