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ANTECEDENTES
El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES, por sus siglas en inglés) constituye una alteración poco frecuente. Hasta la fecha se desconoce su prevalencia en pacientes embarazadas, debido a su naturaleza transitoria y limitado número de neuroimágenes realizadas en este grupo de mujeres.1 La enfermedad se manifiesta en el tercer trimestre del embarazo y en el puerperio; por tanto, durante esta etapa suele establecerse el diagnóstico de la enfermedad.1,2
Por la estrecha relación entre eclampsia y síndrome de encefalopatía posterior reversible, los estudios de neuroimagen representan una técnica valiosa para establecer el diagnóstico y tratamiento oportunos.3 Incluso, algunos estudios reportan su asociación con síndrome de Hellp.4
El síndrome de encefalopatía posterior reversible se reportó en 1996, en pacientes con enfermedades sistémicas complejas, especialmente embarazadas con preeclampsia-eclampsia, en quienes se agregaron signos y síntomas neurológicos: convulsiones tónico-clónicas, cefalea, trastornos visuales y vómito, concomitantes con edema cerebral posterior transitorio, visibles con técnicas de neuroimagen y localizados frecuentemente en los lóbulos parietal y occipital.5 Este síndrome suele desaparecer sin dejar secuelas neurológicas.1,2,5,6 El edema cerebral ocurre por aumento de la tensión superficial de los capilares cerebrales.1,2,7,8
La enfermedad evoluciona con alteraciones del estado neurológico, agitación, estupor, coma, convulsiones de inicio insidioso, tinitus, náuseas, emesis y diversos trastornos visuales (ceguera cortical, hemianopsia homónima, visión borrosa, fotofobia, escotomas, amaurosis, diplopía y discromatopsia).1,5,9
Los estudios de neuroimagen permiten discernir la dinámica de las lesiones. Los estudios angiográficos evidencian vasoespasmo difuso y multisegmentario, principalmente en la región cerebral posterior,9 incluso afectación de los lóbulos parietoccipitales (98.7%).6
La resonancia magnética es la técnica de elección para establecer el diagnóstico, pues ofrece mayor sensibilidad y especificidad que la tomografía computada y el ultrasonido transcraneal.1,2
La terapia antihipertensiva y anticonvulsiva debe iniciarse tempranamente. En la crisis hipertensiva, el objetivo terapéutico es mantener la presión arterial en cifras menores de 160/110 mmHg.6-8
El sulfato de magnesio es el medicamento de elección, debido a su acción vasodilatadora mediada por la disminución de los receptores de endotelina, incremento del umbral de excitabilidad neuronal y restauración de la barrera hematoencefálica, con efectos claros en la vasoconstricción regional, autorregulación cerebral y disfunción endotelial.1,3,4
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente de 19 años, con antecedentes ginecoobstétricos de 1 embarazo y 1 parto, y antecedente de infección de vías respiratorias bajas, en tratamiento antimicrobiano no especificado dos días previos a su internamiento para finalización del embarazo. A las 36 semanas tuvo actividad uterina, y parto vaginal sin aparentes complicaciones, del que se obtuvo un neonato de 2550 g, Apgar 7/8. Posterior al evento obstétrico aparecieron mialgias, artralgias y fiebre no cuantificada. Se diagnosticó puerperio posparto complicado por dolor abdominal y sepsis, por lo que se llevó a cabo una laparotomía exploradora, con los siguientes hallazgos: salpingitis derecha, ovarios poliquísticos e implantes de apariencia endometrial bilaterales; al mismo tiempo se realizó apendicectomía. Durante el procedimiento quirúrgico manifestó hipotensión persistente y anuria, por lo que se solicitó el apoyo de la Unidad de Obstetricia crítica. A su ingreso, los estudios de laboratorio reportaron: hemoglobina 8.9 g/dL y hematocrito 25%; el resto de las pruebas fue normal. Creatinina de 4.8, glucosa 154 mg/dL. Pruebas de función hepática con BI 2.6, BD 2.3, BT 4.9, pruebas de coagulación con TP 34 seg, TPTa 56, INR 2.1, fibrinógeno 160 mg/dL, plaquetas de 92,000. La paciente persistió con hipotensión arterial sostenida, aun con las maniobras de reanimación; neurológicamente con tendencia a la somnolencia. Se diagnosticó choque séptico y disfunción orgánica múltiple: 1) lesión renal aguda AKIN3 (insuficiencia renal), 2) lesión pulmonar por neumonía adquirida, con índice de Karnofsky 113 (índice para predicción de mortalidad en pacientes con nutrición enteral), 3) lesión hepática, 4) lesión hematológica y 5) coagulación intravascular diseminada. SOFA 14 puntos, APACHE II. Se requirió tratamiento multidisciplinario de las lesiones orgánicas, con base en sedo-analgesia, intubación orotraqueal y ventilación mecánica durante 7 días; soporte hemodinámico para choque séptico (reanimación, vasopresores e inotrópicos, y antimicrobianos de amplia cobertura), tratamiento sustitutivo de la función renal de inicio temprano, con 5 sesiones de hemodiálisis; tratamiento hemostático de la coagulación intravascular diseminada, secundaria a antifibrinolíticos, hemotransfusión de 6 concentrados eritrocitarios, 15 unidades de plasma fresco congelado, 25 concentrados plaquetarios y 15 crioprecipitados; tratamiento con nutrición parenteral total y, posteriormente, enteral. Durante su estancia hospitalaria, al noveno día, tuvo hipertensión arterial de 160/110 mmHg y crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas. Se inició esquema de neuroprotección cerebral con sulfato de magnesio. Posterior a la estabilización del choque séptico manifestó descontrol hipertensivo, por lo que se indicó calcioantagonistas y betabloqueadores. La paciente evolucionó a polineuropatía y enfermedad crónica. Por los factores de riesgo (choque séptico, lesión renal aguda) y las crisis convulsivas se solicitó resonancia magnética de encéfalo, que evidenció imágenes sugerentes de síndrome de encefalopatía posterior reversible (Figuras 1 y 2). La paciente egresó al decimosexto día de estancia hospitalaria, con curación del choque séptico y de las insuficiencias orgánicas.
Figura 1 Resonancia magnética T2-Flair. Cortes axial y coronal, con hiperintensidad en la región subcortical y sustancia blanca occipital de forma bilateral.
Caso 2
Paciente embarazada de 18 años, con antecedentes personales de riñón izquierdo intrapélvico, con pieloplastia a los 11 meses, e infección de vías urinarias recurrente. Inició su padecimiento un día antes de ingresar a la unidad hospitalaria por cefalea (intensidad 8/10) e incremento de las cifras tensionales (recibió tratamiento por vía oral no especificado); tuvo dos eventos de crisis convulsivas tónico clónicas generalizadas, por lo que se trasladó al Hospital Materno Celaya. A su ingreso se corroboró el embarazo de 32 semanas; examen físico: tensión arterial 170/120 mmHg. Se realizaron estudios completos para preeclampsia (biometría hemática, química sanguínea, concentración de plaquetas, pruebas de coagulación, pruebas de función hepática), que resultaron en los parámetros normales. Se decidió la interrupción del embarazo por cesárea tipo Kerr, con anestesia general; sangrado transquirúrgico estimado de 100 mL. Del evento obstétrico se obtuvo una recién nacida de 1200 g, Apgar 5/8 y Capurro 31. La paciente ingresó a la unidad de Obstetricia crítica por alteraciones del estado neurológico, caracterizadas por somnolencia y desorientación; se iniciaron medidas de protección cerebral secundaria y sedación. En cuanto a los parámetros hemodinámicos, la tensión arterial se encontró elevada (TAM 135 mmHg), a pesar del tratamiento antihipertensivo con calcioantagonistas y betabloqueadores no selectivos. Las dosis se ajustaron durante los 5 días de estancia en la unidad y continuó con monitoreo multiparamétrico, sin manifestar lesiones orgánicas adicionales. En el segundo día de estancia en la unidad se realizó resonancia magnética de encéfalo (Figura 3), que reportó lesiones en la sustancia blanca subcortical bilateral, relativamente simétricas, con mayor afectación en los lóbulos parietal, occipital y temporal. La paciente fue dada de alta al quinto día de estancia en la unidad con diagnóstico de puerperio quirúrgico complicado por síndrome de preeclampsia-eclampsia y encefalopatía posterior reversible.
DISCUSIÓN
Este estudio expone dos casos de encefalopatía posterior reversible, con factores de riesgo diferentes para su manifestación (choque séptico, insuficiencia orgánica múltiple y síndrome de preeclampsia-eclampsia). El diagnóstico se estableció con base en la enfermedad subyacente, la sospecha clínica y los hallazgos en la resonancia magnética.6,8 En ambos casos coincidieron la mayor parte de los síntomas relacionados con eclampsia; por tanto, es importante conocer la enfermedad, para sospecharla y diagnosticarla de manera oportuna.5 De igual forma, el tratamiento oportuno y la corrección del desequilibrio hidroelectrolítico, ácido-base, sepsis y sobrecarga de volumen son decisivos para revertir el cuadro y prevenir su evolución.2,3
La preeclampsia se caracteriza por disfunción endotelial sistémica, incremento en la respuesta vascular periférica y agregación plaquetaria con daño multiorgánico potencial, incluido el sistema nervioso central (encefalopatía hipertensiva), que origina los signos y síntomas neurológicos descritos, comunes en pacientes con eclampsia y síndrome de encefalopatía posterior reversible. El edema cerebral en pacientes con encefalopatía posterior reversible se explica por dos mecanismos patogénicos no excluyentes: la encefalopatía hipertensiva y la disfunción endotelial.3,5,10
La manifestación del síndrome en pacientes obstétricas permitió establecer su asociación con preeclampsia como causa principal, similar a diversos casos de encefalopatía posterior reversible. No obstante, la relación no es clara sin la causa-efecto, incluso si aparece independiente con signos clínicos similares, pues en pacientes con preeclampsia el diagnóstico debe cumplir los criterios clínicos y de laboratorio, comparado con el síndrome de encefalopatía posterior reversible, cuyo criterio es solamente radiológico; además, un pequeño porcentaje de mujeres con preeclampsia cuenta con estudios de neuroimagen y su asociación verdadera se desconoce.10
Aunque el síndrome de encefalopatía posterior reversible es una alteración conocida y reportada desde hace más de 20 años,5 su relación con pacientes obstétricas es reciente y hasta el momento existen pocos casos reportados con preeclampsia-eclampsia. Al revisar la bibliografía de ambas alteraciones se encontraron 21 reportes de casos, que en común manifestaron: tensión arterial elevada y crisis convulsivas, y cuyo diagnóstico se estableció con estudios radiológicos. Todas las pacientes tuvieron recuperación completa.3,8,10,11-24 La evolución y los hallazgos fueron similares en las pacientes del estudio aquí reportado.
El diagnóstico de encefalopatía posterior reversible es poco frecuente en pacientes con preeclampsia-eclampsia, quizá por el efecto neuroprotector del sulfato de magnesio y su indicación en todo el mundo desde hace varias décadas para prevenir las convulsiones. En estas mujeres se sugiere la interrupción temprana del embarazo, con la finalidad de prevenir la incidencia del síndrome, además de su evolución y secuelas neurológicas concomitantes.10,25,26
Kurdoglu y sus colaboradores señalan que el conjunto de alteraciones visuales y cefalea representa el mejor predictor clínico del síndrome de encefalopatía posterior reversible en pacientes con eclampsia (60 vs 0% [p = 0.001] de las mujeres con y sin síndrome de encefalopatía, respectivamente). En las pacientes de este estudio se observaron cambios visuales y cefalea, que orientaron al diagnóstico de la enfermedad.27
La determinación de parámetros paraclínicos relacionados con el síndrome de encefalopatía posterior reversible ha sido objeto de reciente investigación, incluso se ha demostrado la relación entre las concentraciones séricas de deshidrogenasa láctica (LDH) y la gravedad del síndrome.28-31 Gao y su grupo sugieren considerar las concentraciones séricas de LDH como marcador bioquímico temprano del síndrome y potencial predictor del grado de edema cerebral (r = 0.721, p = 0.00).29 En pacientes con PRES y eclampsia se han encontrado valores elevados de hematocrito, creatinina, transaminasas y LDH.28,31 El estudio de Fisher y sus coautores reporta la trombocitopenia como único parámetro predictor del síndrome en pacientes con preeclampsia y eclampsia.32 En nuestros casos se realizaron todos los estudios y observamos resultados similares a los reportados por estos autores.
Junewar y sus colaboradores reportaron elevadas concentraciones de creatinina sérica, ácido úrico y LDH como predictores de mortalidad (1.72 ± 0.007, p < 0.001; 12.87 ± 3.78, p < 0.001 y 532.33 ± 44.68, p = 0.009, respectivamente),28 resultados similares al de nuestro primer caso, quien cursó con insuficiencia renal; sin embargo, consideraron que por tratarse de marcadores no específicos para el endotelio vascular cerebral, su elevación no puede correlacionarse con la gravedad del edema. Estos resultados necesitan verificarse con clasificaciones de severidad del edema y pruebas de medición estandarizadas.28
Las investigaciones relacionadas con el síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) y síndrome de HELLP son menos frecuentes,8,13,33 y la mayor parte corresponde a reportes de casos. En nuestro estudio, la paciente del caso 1 manifestó esta forma clínica. Los agentes citotóxicos y la disfunción endotelial tienen participación importante en la fisiopatología de ambos síndromes, pues una tercera parte de las pacientes padece hipertensión arterial.12,19,34 La trombocitopenia puede incrementar el riesgo de hemorragia. Los hallazgos en los estudios de imagen, propios del síndrome de HELLP, pueden superponerse con los del síndrome de encefalopatía posterior reversible, pues su reconocimiento por resonancia magnética no es fácil. En las pacientes con síndrome de HELLP y PRES suelen observarse lesiones en el tronco cerebral, tálamo, hemisferios cerebrales y, con frecuencia, en los ganglios basales.35 Ninguna de las pacientes de este estudio manifestó este tipo de lesiones.
Las lesiones cerebrales en mujeres con eclampsia se caracterizan por hemorragia de predominio cerebeloso, occipital, en puente, tallo o parenquimatosa, y los hallazgos radiológicos son diferentes a los observados en pacientes con síndrome de encefalopatía posterior reversible, incluso sus manifestaciones clínicas y pronóstico.36-39 El diagnóstico diferencial se establece con infarto cerebral; la prescripción de fármacos hipotensores tiene gran relevancia, pues en mujeres con encefalopatía posterior reversible se encuentran contraindicados.32 Puesto que estas lesiones son diferentes, deben diagnosticarse y tratarse oportunamente, con la finalidad de mejorar el bienestar materno y perinatal.40
CONCLUSIONES
El síndrome de encefalopatía posterior reversible es una enfermedad de reciente descripción, poco conocida y subdiagnosticada por los servicios de Ginecoobstetricia y en las unidades de Obstetricia crítica. Se han identificado múltiples factores de riesgo en las pacientes embarazadas y puérperas que evolucionan a encefalopatía posterior reversible, por lo que se requiere el conocimiento de la enfermedad, para establecer el diagnóstico y tratamiento oportunos. Es importante efectuar estudios de imagen adicionales para establecer su diagnóstico, con la finalidad de identificar y diferenciar tempranamente otras lesiones neurológicas y, de esta forma, implementar el tratamiento específico y esperar un mejor pronóstico.
