ANTECEDENTES

De acuerdo con diversos estudios, se estima que entre 10 y 15% de los embarazos finalizan en aborto espontáneo antes de las 20 semanas de gestación y de éstos, la mitad ocurre por alteraciones cromosómicas. La trisomía simple es la causa más común, representa 50% de los casos e implica la participación de los cromosomas 21, 18, 13 y X.¹ La trisomía 18 es la segunda aneuploidia más frecuente, seguida de la trisomía 21, con predominio de 3:1 a favor de las mujeres, cuya incidencia se estima en 1 de cada 6000 a 8000 nacimientos, que se expresa con un fenotipo característico.

La trisomía del cromosoma X se observa en 1 de cada 1000 pacientes pediátricos, principalmente niñas, y no posee ningún fenotipo específico.²

La doble trisomía es una alteración menos frecuente y representa 0.21-2.8% de los cariotipos efectuados en fetos abortados.³

El primer reporte de doble trisomía lo realizó Ford, en 1959, en un paciente con cariotipo 48 XXY + 21.⁴ En 1961, Uchida y Bowma publicaron el primer caso de aneuploidia con cariotipo 48 XXX + 18;⁵ desde entonces se han reportado 385 casos de doble trisomía que incluyen recién nacidos y abortos espontáneos.¹ En 2018, Ercan y sus colaboradores realizaron una revisión y evidenciaron 17 casos de aneuploidias con cariotipo 48 XXX+18, de los que solo 4 fueron diagnosticados in útero.⁶

La doble trisomía es un evento excepcional, que puede implicar la participación de los autosomas o, bien, la combinación de los cromosomas sexuales con autosomas potencialmente viables (21, 18 y 13), incluso el fenotipo suele originarse por los autosomas afectados. ⁽⁷ Esta alteración afecta principalmente a mujeres, hecho que quizá se explica por la frecuencia de trisomía 18 en fetos del sexo femenino.²

La edad materna constituye un mecanismo asociado con la doble trisomía; su origen se relaciona con un trastorno que afecta la división celular, es decir, en estos casos no ocurre la división en la fase de meiosis I y II. La mayoría de los casos de doble trisomía finalizan en pérdida fetal.⁸

El estudio citogenético y el ultrasonido son valiosos para establecer el diagnóstico de doble aneuploidia, lo que permite proporcionar una correcta asesoría en la etapa prenatal.

A continuación se expone un caso de doble trisomía (48, XXX +18), diagnosticado prenatalmente en el Hospital de la Mujer, de la Ciudad de México.

CASO CLÍNICO

Paciente de 43 años, con antecedentes ginecoobstétricos de cuatro embarazos y tres partos (hijos sanos); cónyuge de 53 años, enviada de su centro de salud, en curso del cuarto embarazo. A su ingreso al Hospital de la Mujer, el estudio ecográfico reportó un embarazo de 24.3 semanas, con feto único, clinodactilia, miembro pélvico derecho con pie equino varo, probable atresia esofágica (ausencia de cámara gástrica, polihidramnios) y cordón umbilical con arteria única (Figura 1).

Figura 1 A) clinodactilia, B) pie equino varo, C) ausencia de cámara gástrica, y D) arteria umbilical única. 

Debido a los hallazgos y la edad materna, se estableció el diagnóstico sugerente de aneuploidia, por lo que se realizó amniocentesis para estudio citogenético en la semana 24.4 de gestación sin complicaciones. El resultado del cariotipo fetal reportó doble trisomía (48, XXX + 18).

La pareja recibió asesoría en forma conjunta por los servicios de Genética y Psicología, para brindar información respecto del mal pronóstico fetal y la posibilidad de muerte perinatal; sin embargo, optaron por continuar con el embarazo. El seguimiento continuó en la clínica de embrazo de alto riesgo de nuestra unidad, sin complicaciones maternas, pero en el feto se observó un aplanamiento en la curva de crecimiento, compatible con restricción del crecimiento intrauterino. En la semana 34 acudió al servicio de Urgencias con trabajo de parto en periodo expulsivo y ausencia de vitalidad fetal. Se obtuvo un recién nacido de sexo femenino, de 1380 g, Apgar 0/0, talla de 43 cm y Capurro de 34 semanas, con fenotipo de síndrome de Edwards (trisomía 18), facies dismórfica, implantación baja de los pabellones auriculares, mano con sobreposición de dedos, arteria umbilical única y extremidades inferiores con pie equino varo (Figura 2 y 3). La pareja no aceptó el estudio anatomopatológico.

Figura 2 Facies dismórfica. 

Figura 3 Pie equino varo. 

DISCUSIÓN

Las trisomías son las formas más frecuentes de aneuploidias y las pacientes de mayor edad constituyen la población más afectada. De acuerdo con Nicolaides y su grupo, 91% de los casos expresan el cromosoma extra de la trisomía 18, que es de origen materno.⁹

El origen de la doble trisomía quizá se debe a que las mujeres de edad avanzada son más susceptibles de sufrir divisiones inadecuadas de los cromosomas bivalentes en las células como: fibras aberrantes del huso meiótico, alteración en las proteínas de adhesión de las cromátidas hermanas y en el cinetocoro, además de trastornos en el motor proteico de la meiosis.⁸ En 60% de los pacientes este error se produce durante la fase de meiosis II, 31% en la meiosis I y 8% por un error mitótico.^10,11

Micale y sus colaboradores emprendieron un estudio multicéntrico y encontraron que las mujeres de mayor edad son más susceptibles de expresar la doble trisomía, comparadas con las de menor edad, quienes manifiestan trisomía única (38 vs 35 años, respectivamente).¹

Los hallazgos ecográficos y al nacimiento, característicos de pacientes con trisomía 18, son: manos empuñadas, pie equino varo, arteria umbilical única, onfaloceles pequeños, implantación baja de pabellones auriculares y quistes de plexos coroideos.¹²

Los recién nacidos con doble trisomía 48 XXX + 18 suelen manifestar anormalidades clínicas específicas de un feto con trisomía 18 como: apariencia facial típica, superposición de dedos, pie en mecedora, anomalías renales y manos empuñadas.¹³

El caso aquí reportado coincide con los datos descritos en la bibliografía: madre de 43 años y marcadores ecográficos detectados prenatalmente, como arteria umbilical única, pie equino varo, clinodactilia y ausencia de cámara gástrica, lo que condujo a sugerir el estudio citogenético.

La ecografía del segundo trimestre tuvo participación importante en la sospecha diagnóstica y seguimiento fetal. De acuerdo con los hallazgos ultrasonográficos anormales, además del aplanamiento en la curva de crecimiento fetal en el tercer trimestre, aconteció la muerte perinatal a las 34 semanas de gestación.

Es posible que el caso expuesto represente el primero documentado en México, diagnosticado en la etapa prenatal, con seguimiento hasta la finalización del embarazo. Este caso se suma a los pocos publicados en la bibliografía (n = 18), que han evolucionado al tercer trimestre y se han resuelto en etapas avanzadas de la gestación; no obstante, la mayoría finaliza en pérdida temprana.

La imposibilidad de realizar el estudio postmortem del recién nacido constituyó la principal limitante para obtener mayor información del caso.