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ANTECEDENTES
Desde hace años, la hemorragia obstétrica es la segunda causa de muerte materna en México; en 2017 representó 24% de los casos, fue responsable de 173 muertes solo en ese año.1 Se dispone de lineamientos y guías nacionales e internacionales específicas para controlarla y detenerla.2,3
El tratamiento agudo implica la reposición del volumen y el control del sangrado. Para este último fin se cuenta con opciones médicas (oxitocina, alcaloides del ergot, prostaglandinas) y quirúrgicas (suturas compresivas, empaquetamiento uterino, desarterialización, embolización e histerectomía).2,4 Con frecuencia estas pacientes sufren grave morbilidad y secuelas.
Una de las opciones terapéuticas más controvertidas es la administración del factor VII recombinante activado (rFVIIa), originalmente indicado para tratar el sangrado en pacientes con hemofilia.5 Hace casi 20 años se publicó el primer caso de indicación de factor VII recombinante activado como tratamiento de la hemorragia fuera de las indicaciones aprobadas.6 Se aplicó en un paciente con un traumatismo, en quien se consiguió el control total. A la fecha existen numerosas publicaciones acerca del factor VII recombinante activado como agente hemostático en pacientes sin hemofilia y con hemorragia causada por diversas complicaciones.7
El reporte inicial de indicación del factor VII recombinante activado (rFVIIa) en hemorragia obstétrica fue el de Moscardo,5 quien trató a una paciente que posterior a una cesárea tuvo coagulación intravascular diseminada y deterioro persistente a pesar del tratamiento médico y quirúrgico. Se logró controlar la coagulopatía y hemostasia, pero sin identificar las complicaciones asociadas con el rFVIIa.
Hoy en día, algunas publicaciones consideran al rFVIIa una opción de tratamiento de la hemorragia obstétrica,2,4 aunque persisten dudas acerca de su seguridad por el riesgo de eventos trombóticos.2
En el Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, a partir de 2010, se administra, como último recurso, el rFVIIa a pacientes con hemorragia obstétrica grave.
El objetivo de este estudio fue: describir la situación final de salud de las pacientes con hemorragia obstétrica grave (≥ 1000 mL) en quienes se indicó rFVIIa como parte del tratamiento e identificar las complicaciones atribuibles a este medicamento.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo efectuado en pacientes con hemorragia obstétrica grave atendidas en el Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I Menchaca entre 2001 y 2017 y tratadas con factor VII recombinante activado. Criterio de inclusión: haber recibido rFVIIa como parte del tratamiento de la hemorragia obstétrica grave (≥ 1000 mL).
Se identificaron los antecedentes de importancia de las pacientes, las causas de sangrado, la vía de nacimiento, la dosis de factor VII recombinante activado y la cantidad de dosis administradas. Se determinó la respuesta al rFVIIa con evaluación clínica de la hemostasia. La cuantificación del sangrado se determinó con base en lo reportado en las notas médicas y registros de enfermería. En las pacientes con histerectomía obstétrica con hemorragia grave se dejó un drenaje y colocó una bolsa recolectora para cuantificar el gasto. Además, se identificó la cantidad de hemoderivados trasfundidos y los parámetros hematológicos antes y después de la administración del factor VII recombinante activado.
Los datos se analizaron mediante estadística descriptiva, se obtuvieron medidas de tendencia central, frecuencias y porcentajes. Se determinó la existencia de diferencias significativas en cantidad de sangrado, hemoderivados y parámetros hematológicos previo y posterior a la administración de rFVIIa mediante la prueba t para muestras pareadas (p <0.05). Se utilizó el programa estadístico SPSS (v.24).
El trabajo de investigación se efectuó conforme a las normas éticas de experimentación en humanos de la Declaración de Helsinki, el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigación para la Salud de los Estados Unidos Mexicanos y fue aprobado por el Comité de Ética institucional.
RESULTADOS
Se registraron 10 pacientes en quienes se aplicó rFVIIa como tratamiento para detener la hemorragia obstétrica masiva. El promedio de edad de las pacientes fue de 30 años (límites 17 y 42). De las 10 pacientes 9 estaban en pareja y una soltera. Nueve se dedicaban al hogar y una era estudiante. Cuatro con escolaridad de bachillerato y más, tres terminaron secundaria y tres hasta primaria.
Una paciente era diabética tipo 2, el resto no tuvo enfermedades crónicas ni antecedentes patológicos en los embarazos previos. Siete pacientes eran multíparas y tres primigestas. La mitad de las pacientes cursó con alguna enfermedad en el embarazo actual: trastornos hipertensivos y patología placentaria.
La vía de nacimiento en seis pacientes fue cesárea y en cuatro parto. Tres de las cesáreas tuvieron lugar en trabajo de parto y tres sin éste. Las indicaciones de la cesárea fueron: embarazo múltiple (cuatrillizos), desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, desproporción cefalopélvica, tres cesáreas previas, placenta previa y eclampsia. En una paciente se aplicaron fórceps durante el parto, la indicación fue por periodo expulsivo prolongado.
La causa del sangrado fue la atonía uterina en siete pacientes, en tres de ellas aunada a laceraciones obstétricas (desgarros vaginales múltiples, desgarro perineal grado IV y desgarro cervical, hematoma de pared, desgarro vaginal lateral izquierdo y desgarro perineal grado III). Las otras causas fueron: acretismo placentario, ruptura uterina cercana al itsmo en una paciente gran multípara y hematoma retroperitoneal (Cuadro 1). Cinco de las pacientes se enviaron a otras instituciones, tres a hospitales públicos y dos a hospitales privados.
Cuadro 1 Antecedentes de pacientes a quienes se indicó rFVIIa
| Caso | Edad | Paridad | Enfermedad en el embarazo actual | Vía de nacimiento | Indicación | Causa del sangrado |
| 1 | 31 | G3 P3 | Parto | Atonía uterina | ||
| 2 | 42 | G1 C1 | Preeclampsia | Cesárea en TP | Embarazo múltiple | Atonía uterina |
| 3 | 33 | G3 C3 | Desprendimiento de placenta | Cesárea en TP | DPPNI | Acretismo placentario |
| 4 | 31 | G1 P1 | Fórceps | Expulsivo prolongado | Atonía uterina Laceraciones vaginales y cervical |
|
| 5 | 17 | G1 C1 | Cesárea sin TP | Desproporción | Atonía uterina | |
| 6 | 23 | G6 C4 A2 | Cesárea en TP | Cesáreas previas | Atonía uterina | |
| 7 | 34 | G6 P4 C1 A1 | Diabetes gestacional A1 Placenta previa |
Cesárea sin TP | Placenta previa | Hematoma retroperitoneal |
| 8 | 28 | G6 P5 A1 | Infección urinaria | Parto | Ruptura uterina | |
| 9 | 37 | G3 P2 C1 | Diabetes tipo 2 Eclampsia | Cesárea sin TP | Eclampsia | Atonía uterina Hematoma de pared |
| 10 | 28 | G2 P1 C1 | Parto | Atonía uterina Laceración vaginal y perineal |
G: gestaciones; P: partos; C: cesáreas; A: abortos; TP: trabajo de parto; DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
El tratamiento médico inicial incluyó: oxitocina en nueve pacientes y masaje uterino en siete. Además, se indicó carbetocina en tres pacientes y desmopresina en otras tres. En cinco pacientes se revisó la cavidad instrumentada.
En las diez pacientes, la indicación para la administración de rFVIIa fue: hemorragia obstétrica grave. En una paciente se aplicó el rFVIIa antes de la histerectomía obstétrica, en ocho se aplicó después de la histerectomía obstétrica y en una paciente no se requirió ésta. En nueve pacientes se hizo empaquetamiento pélvico y en cinco se efectuó, además, ligadura de arterias hipogástricas.
La disminución del sangrado evaluado visualmente, posterior a la administración de rFVIIa, fue evidente en ocho pacientes luego de la primera dosis y en las dos restantes después de la segunda dosis. La dosis promedio fue de 91 mcg/kg (límites 60-159 mcg/kg). La temperatura de las pacientes antes de administrar el rFVIIa fue, en promedio, de 36.5 oC y el pH de 7.3.
La cuantificación del sangrado promedio previo a la administración de rFVIIa fue de 5075 mL y posterior a la última dosis de rFVIIa de 928 mL. Cuadro 2 y Figura 1
Cuadro 2 Sangrado y hemoderivados promedio trasfundidos antes y después de la administración de rFVIIa
| Hemoderivados | Previo | Posterior | Reducción | p |
| Eritrocitos | 7 | 3 | 57% | 0.006 |
| Plaquetas | 9 | 6 | 33% | 0.134 |
| Plasma | 5 | 3 | 40% | 0.302 |
| Crioprecipitados | 5 | 2 | 60% | 0.403 |
| Sangrado | 5075 | 928 | 82% | 0.000 |
En promedio, se administraron siete concentrados eritrocitarios antes de la administración de rFVIIa y tres después. El resto de hemoderivados trasfundidos, y sus promedios, se consignan en el Cuadro 2 y Figura 2. Los parámetros hematológicos promedio, previos a la administración del rFVIIa y 24 horas posterior a ésta, se señalan en el Cuadro 3 y Figura 3.
Cuadro 3 Parámetros hematológicos promedio antes y después de la administración de rFVIIa
| Parámetro | Previo | Posterior | Cambio | p |
| Hemoglobina (mg/dL) | 6.1 | 9.5 | 56% | 0.000 |
| Plaquetas (miles) | 70 | 97 | + 39% | 0.175 |
| Fibrinógeno (mg/dL) | 172 | 473 | + 175% | 0.006 |
| Tiempo de protrombina | 18 | 12 | - 33% | 0.057 |
| Tiempo parcial de tromboplastina (segundos) | 39 | 31 | - 21% | 0.929 |
| INR | 1.7 | 1.0 | - 41% | 0.097 |
Una paciente tuvo tromboembolia pulmonar confirmada por angiotomografía y su evolución fue satisfactoria.
La permanencia promedio en terapia intensiva fue de 9 días (límites 3 y 17 días) y en el hospital de 13 días (límites 5 y 21 días). Ninguna paciente falleció.
DISCUSIÓN
El factor VII recombinante activado es una proteína dependiente de vitamina K, que promueve la coagulación mediante la vía extrínseca (factor tisular), activa los factores IX y X y la producción de trombina; además, participa en mecanismos de coagulación plaquetarios.8 Gracias a estas características que permiten la activación directa de la cascada de coagulación ha podido indicarse como alternativa en escenarios de hemorragia masiva en pacientes sin hemofilia,7,8 y en hemorragia obstétrica.4,5
En el control actual de la hemorragia obstétrica, el factor VII recombinante activado (rFVIIa) se indica cada vez con mayor frecuencia y ya se dispone de guías al respecto.9,10,11 A pesar de ello, persiste la controversia acerca del momento ideal para indicarlo.11,12 En un ensayo clínico con asignación al azar se administró rFVIIa posterior a la falta de respuesta con uterotónicos y se logró reducir la necesidad de procedimientos hemostáticos.13 También está descrita la aplicación tópica de rFVIIa durante la cirugía.14
Algunas de las consideraciones previas a la administración del factor VII recombinante activado a pacientes obstétricas incluyen: intento inicial de controlar la hemorragia mediante los tratamientos convencionales, reposición de líquidos y hemoderivados conforme a los lineamientos, corrección de factores que pueden interferir con la coagulación (hipotermia, acidosis, hematocrito, plaquetas, fibrinógeno, hipocalcemia) y revertir la anticoagulación si la hubiera.11 Se recomienda una dosis en bolo de 90 mcg/kg en 3 a 5 minutos que puede repetirse si no hay respuesta y las condiciones lo permiten. En el seguimiento deben vigilarse los datos de tromboembolismos y, de ser apropiado, tromboprofilaxis y ultrasonido Doppler.(9, 10)
El efecto de la indicación del factor VII recombinante activado en nuestras pacientes obstétricas mostró hemostasia favorable después de una dosis promedio de 91 mcg/kg, que en una paciente evitó la histerectomía pero generó una complicación tromboembólica. Estos hallazgos coinciden con las observaciones reportadas en los registros internacionales: el europeo con 113 pacientes,12 el de Australia y Nueva Zelanda con 105 pacientes,15 el UniSeven con 80 pacientes,16 y el japonés con 69 pacientes.17 Estos estudios encontraron que la indicación del factor VII recombinante activado en las causas comunes de hemorragia (atonía uterina, patología placentaria, laceraciones obstétricas) logra la hemostasia en 76 a 94%, con una dosis promedio de 81 a 106 mcg/kg y con una sola administración en 61 a 82% de los casos. Los eventos trombóticos reportados fueron cinco tromboembolismos pulmonares, tres trombosis venosas profundas, dos infartos agudos de miocardio, una trombosis ovárica y una trombosis yugular.
Algunas de las características que hacen del rFVIIa un hemostático útil son: al ser sintético no trasmite infecciones, tiene fácil almacenamiento, es aceptado por los testigos de Jehová, tiene muy bajo riesgo de anafilaxia y no genera respuesta anamnésica.7-11
Por último, algunas de las limitaciones para su indicación son: el costo elevado (una dosis de adulto cuesta alrededor de 80,000 pesos mexicanos), la vida media corta, la efectividad limitada y sin parámetro objetivo de medición y el incremento en el riesgo de trombosis.7-10
CONCLUSIONES
El factor VII recombinante activado, como recurso heroico en diez mujeres con hemorragia obstétrica grave, tuvo resultados favorables como hemostático: evitó la histerectomía en una de ellas. Se requiere la vigilancia de complicaciones trombóticas. Persiste la necesidad de evaluaciones y comparaciones con el resto de las opciones hemostáticas disponibles a fin de establecer un algoritmo basado en evidencia que permita ofrecer alternativas seguras y con menor morbilidad a largo plazo, que las que actualmente se utilizan.
