ANTECEDENTES

Si bien la anemia hemolítica por isoinmunización Rh ha sido virtualmente erradicada de países con altos ingresos debido a una efectiva cobertura en la prevención primaria, en los países en vías de industrialización aún representa un serio problema. ¹ El 14% de las mujeres Rh (-) tendrá anticuerpos en los primeros seis meses posparto o durante su siguiente embarazo con feto Rh (+) y, aproximadamente, 29% tendrá hiperbilirrubinemia severa, que es más grave que la debida a otras causas de ictericia, con riesgo de daño neurológico potencialmente irreversible. ²

Si ante la anemia fallan los mecanismos compensatorios fetales sobreviene el hidrops y puede ocurrir la muerte intraútero. ³ Por tanto, la vigilancia estricta es perentoria para indicar el parto o una transfusión intrauterina, teniendo en cuenta que, incluso esta última puede suprimir la eritropoyesis y producir anemia severa de inicio tardío. ⁴ Los supervivientes pueden experimentar complicaciones de mediano y largo plazo: alteraciones en la función y morfología cardiaca⁵ o lesión cerebelar, sobre todo en fetos de 24 a 32 semanas. ⁶

La pronta detección de la anemia fetal mejora el pronóstico. Por fortuna, su nivel tiene buena correlación con la velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media debido a la vasodilatación cerebral secundaria a hipoxia⁷ pero, sobre todo, a la reducción de la viscosidad, por el descenso del hematocrito. ⁸ Este método no invasivo ha superado ampliamente a la amniocentesis. ⁹ Un valor de 1.5 múltiplos de la mediana (MoM) se considera indicativo de anemia fetal severa y se debe valorar la transfusión intrauterina si se confirma el cuadro con una muestra de sangre fetal. ¹⁰

CASO CLÍNICO

Paciente de 29 años, con 34, 6/7 semanas de embarazo por ecografía del primer trimestre, con control prenatal adecuado. Antecedentes de tres embarazos, dos partos y una cesárea indicada por anemia por isoinmunización Rh y secuela neurológica por anemia hemolítica. La paciente acudió a Urgencias del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, Lima, Perú a control ecográfico por hallazgo de Coombs indirecto positivo 1/512. La velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media reportó 57 cm/s (Figura 1); se efectuó un registro cardiotocográfico que se calificó reactivo (Figura 2) e indicó continuar el seguimiento ambulatorio semanal. Al siguiente día la paciente retornó a Urgencias debido a contracciones uterinas esporádicas y “porque no estaba tranquila respecto del bienestar de su hijo”. El examen físico no aportó información relevante. El feto registró 140 latidos por minuto, con peso de 2760 g (percentil 54); IP ACM = 1.69 (> P5); IP Aumb = 0.8 (< P95) y velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media de 70, 72, 73 cm/s (tres medidas consecutivas que equivalen a 1,43 MoM correspondiente a una anemia leve; Figura 3). Previa firma de un consentimiento informado se decidió la cordocentesis para muestreo de sangre fetal, con la técnica de manos libres, en la inserción del cordón en la placenta anterior con una aguja de 21 G, con éxito al primer intento. Se extrajeron 5 mL de sangre de la vena umbilical, descartando los primeros 2 para reducir el riesgo de contaminación materna y se envió la muestra para hemoglobina, grupo sanguíneo y coombs directo. ^{(7, 9,10,11)} Los resultados fueron hemoglobina: 7.7 g/dL; grupo sanguíneo “O” Rh (+) y coombs positivo. Se decidió terminar el embarazo por cesárea con el nacimiento de un feto femenino de 2702 g, Apgar 9/9, hemoglobina neonatal 7.9 y 7 g/dL, con bilirrubina total 6.8 y 10.71 mg/dL (a las 4 y 7 horas después de nacimiento, respectivamente). Ingresó a cuidados intensivos para exanguinotransfusión en dos oportunidades por anemia recidivante. Recibió fototerapia intensiva durante 5 días. Requirió tratamiento para bronquiolitis, con buena evolución y fue dada de alta a los 25 días.

Figura 1 Primera medición de la velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media (VPS-ACM= 57 mc/s). 

Figura 2 Cardiotocografía. 

Figura 3 Segunda medición de la velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media (VPS-ACM= 73 mc/s). 

DISCUSIÓN

Se reporta un caso de anemia fetal por isoinmunización Rh a las 35 semanas de embarazo que se evaluó mediante la medición de la velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media que indicó anemia leve, pero que al muestreo sanguíneo fetal por cordocentesis tuvo un grado de anemia que requirió exanguinotransfusión en el periodo neonatal.

La cordocentesis tiene objetivos diagnósticos y terapéuticos y, entre éstos, el muestreo sanguíneo por sospecha de anemia fetal es la indicación más frecuente. ¹² En el caso aquí comunicado se efectuó con este fin y la sospecha fue correcta: el feto tenía anemia moderada que evolucionó a severa en cuestión de horas.

La velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media detecta la anemia fetal, independientemente de su causa; ¹³ su exactitud es muy aceptable, con una sensibilidad que varía entre 75 y 100%, con tasas de falsos positivos de entre 12-18%. ^9,14,15,16 Todos estos estudios expresan el valor de la prueba en todos los periodos del embarazo, y los estudios acerca del rendimiento de la velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media en embarazos de más de 34 semanas son limitados. Por ejemplo, Maisonneuve, en una cohorte de 169 embarazadas entre las 34 a 37 semanas, encontró que la sensibilidad para predecir anemia moderada a severa fue solo de 63%; con 46.9% y 7.3% de falsos positivos y negativos, respectivamente. ¹⁷ Existe la alternativa de realizar amniocentesis y espectrofotometría del líquido amniótico a 450 nm en estas semanas de embarazo, pero es una técnica de la que no se dispone en Perú.

Un concepto importante es vigilar la tendencia del incremento de las mediciones de la velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media, más que el uso de un valor único para decidir la cordocentesis^1,11,17 al igual que el hidrops^9,18 o la gran concentración de anticuerpos. ¹ Esto, debido al conocimiento de muchos reportes que señalan que la anemia es más grave y que se inicia 8-10 semanas más temprano que en el embarazo previo en mujeres embarazadas con antecedente de isoinmunización. ^1,7 Por ejemplo, en una serie de casos, 5 de 35 fetos con anemia severa se habrían pasado por alto si sólo se hubiese tomado en cuenta el valor de la velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media para efectuar una cordocentesis. ¹ En nuestro caso, el componente hemolítico tuvo un comportamiento en galope, que empeoró en cuestión de horas, incluido el periodo neonatal. Este tipo de evolución se explica por el hecho de que la hemólisis no se soluciona con el nacimiento sino que la enfermedad permanece activa por la función citotóxica y humoral; y, este comportamiento puede persistir hasta requerir exanguinotransfusión. Por tanto, en este caso, la decisión para el muestreo se enmarcó en el entendimiento de este comportamiento dinámico del problema hemolítico (la tendencia al incremento de la velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media, la alta concentración de anticuerpos y el antecedente de la enfermedad en el embarazo previo) más que en una sola medida ecográfica.

Las metas de la transfusión intrauterina se dirigen a evitar la prematurez y la entrega de un neonato sin anemia o con una leve. ^11,18 De hecho, la necesidad de fototerapia es menor en los neonatos que reciben transfusión intrauterina. ¹⁹ Por consiguiente, existen estudios que apoyan el acceso invasivo entre las 34 y 37 semanas. ²⁰ También existen reportes de casos de bradicardia fetal severa que requirieron cesárea de urgencia¹ (6 en más de 34 semanas con fetos que, afortunadamente, supervivieron), y de óbito fetal a las 37 semanas a 7 días de haber recibido una transfusión intrauterina. ²¹ Klumper reportó 9 muertes neonatales, 4 de ellas de fetos de más de 34 semanas, 2 con hidrops (condición que les confiere peor pronóstico), y 2 que fallecieron en las siguientes 24 horas después del procedimiento, quienes, de acuerdo con los autores, se habrían beneficiado con el parto. ²²

Con base en esas experiencias decidir la transfusión intrauterina a más de 34 semanas de embarazo debe hacerse siempre y cuando se cuantifiquen sus riesgos y beneficios en comparación con los del parto prematuro y la morbilidad por la anemia e hiperbilirrubinemia que implica. Esta decisión debe tomarse con fundamento en una alta sospecha clínica, los resultados de estudios previos¹¹ y la facilidad técnica con la que se cuente. Algunos especialistas recomiendan efectuarla si las condiciones son favorables, como en el caso de placenta anterior; pero si la paciente es obesa o si sólo puede accederse a un asa libre, es preferible optar por el parto. ¹⁷ Pero, en general, la opinión de los expertos es que se lleve a cabo sólo hasta las 35 semanas, debido a que más allá de este límite los riesgos de una transfusión intrauterina superan a los del parto. ^8,11,23

Puede concluirse que: 1) la cordocentesis mantiene su vigencia, sobre todo para el muestreo de sangre fetal para descartar la anemia y su realización, de ser necesaria, no debe postergarse. 2) Los problemas obstétricos son dinámicos y, en este caso, el comportamiento hemolítico no puede enmarcarse solo en la medida de un valor de la velocidad pico sistólica de la arteria cerebral media. 3) La decisión de transfundir intraútero o indicar un parto debe tomarse en forma individualizada, considerando los riesgos y beneficios de ambas decisiones, pero, de acuerdo con la opinión de expertos la transfusión intrauterina no debe indicarse más allá de las 35 semanas.

Es importante analizar y sopesar los riesgos de prolongar el embarazo más allá de las 34 semanas aplicando una transfusión intrauterina en vez de terminarlo para continuar con el tratamiento extrauterino porque más allá de las 35 semanas los riesgos de estos procedimientos superan, por mucho, a los de un parto pretérmino.