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Antecedentes
La infección de la vía urinaria es causada por microorganismos que afectan el aparato urinario (riñón, uréteres, vejiga o uretra) y con ello se sobrepasa la capacidad de defensa del individuo.1 Si bien la incidencia de infección de la vía urinaria en mujeres embarazadas es un poco más alta que en la población no embarazada, sus repercusiones materno-fetales suelen ser graves. El riesgo de evolución a pielonefritis es 40% mayor, incluso puede ser más alto para preeclampsia, nacimiento prematuro y bajo peso al nacer.2,3,4
Las infecciones urinarias ocurren en 2 a 10% de las mujeres embarazadas.5,6 La incidencia de bacteriuria asintomática es similar en mujeres embarazadas y no embarazadas; sin embargo, en las primeras puede evolucionar a pielonefritis, quizá por los cambios anatómicos y fisiológicos que supone el embarazo.6 Los factores asociados con mayor riesgo de bacteriuria incluyen: antecedente de infección de la vía urinaria, diabetes mellitus preexistente, aumento de la paridad y bajo nivel al nacer.7,8,9
Durante el embarazo se producen cambios funcionales y estructurales de la vía urinaria que favorecen la infección. En aproximadamente 80% de las mujeres embarazadas hay dilatación de la vía urinaria e hidronefrosis leve causada, en parte, por la reducción del tono del músculo liso, con disminución del peristaltismo ureteral y, además, por la relajación del esfínter uretral.2,10 Al mismo tiempo, el útero agrandado comprime la vejiga urinaria y los uréteres, lo que favorece el almacenamiento de residuos posmiccionales. Incluso, se ha comprobado la participación de factores hormonales que contribuyen a esas modificaciones. Por ejemplo, la progesterona reduce el tono y la contractilidad de las fibras musculares lisas del uréter, lo que reduce el peristaltismo ureteral y provoca estancamiento de la orina y reflujo vesicoureteral.11
Los factores predisponentes adicionales incluyen: cambios bioquímicos en la orina, específicos del embarazo, mayor producción de glucosa, aminoácidos y productos de degradación hormonal que incrementan el pH urinario.10,12
Con base en lo anterior, el objetivo de este estudio fue: describir la prevalencia de infección de la vía urinaria en mujeres que finalizaron el embarazo en una clínica privada (nivel II2) de Lima, Perú, además de conocer el perfil microbiológico e identificar la resistencia a los antibióticos.
Materiales y métodos
Estudio retrospectivo, observacional y trasversal, llevado a cabo en la Clínica Jesús del Norte del distrito de Independencia de Lima, Perú. Criterios de inclusión: mujeres que finalizaron el embarazo en la clínica, entre enero de 2016 y diciembre de 2017, con al menos seis consultas de control prenatal.
La información de los partos se obtuvo de la base de datos del servicio de Ginecoobstetricia de la clínica y el perfil microbiológico del laboratorio MedLab. Variables de estudio: edad materna, semanas de embarazo, tipo de finalización del embarazo, complicaciones, bajo peso al nacimiento, infección de la vía urinaria (datos clínicos habituales de infección y aislamiento de microorganismos con más de 100,000 unidades formadoras de colonias en el urocultivo) y resistencia antimicrobiana.
La muestra de orina se obtuvo del chorro medio, previo lavado con agua común y jabón. Los urocultivos se efectuaron por método semicuantitativo con asa calibrada. El aislamiento de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) se llevó cabo por el método de disco de difusión y concentración mínima inhibitoria mediante microdilución en caldo.
Los datos se analizaron con los programas Excel y Stata 14.0, con la finalidad de estimar las medidas de tendencia central como: promedio, desviación estándar y frecuencias. Para valorar la asociación se utilizó la c2 para variables cualitativas.
La investigación obtuvo la aprobación del comité de ética de la Universidad San Martín de Porres de Lima, Perú.
Resultados
De los 1869 partos registrados en la clínica, solo 1455 cumplieron los criterios de inclusión. El promedio de edad de las madres fue de 30.1 ± 5.4 años, sobre todo el grupo de 25 a 35 años. En 108 (7.4%) pacientes se estableció el diagnóstico de infección de vía urinaria por urocultivo, en particular durante el primer trimestre del embarazo, con 45.3%. Cuadro 1
Cuadro 1 Características de las pacientes embarazadas. Clínica Jesús del Norte de Lima, Perú
| Variable | n (%) |
|---|---|
| Edad | |
| < 25 años | 212 (14.6) |
| 25 a 35 años | 914 (62.8) |
| > 35 años | 329 (22.6) |
| Semanas de embarazo al momento del parto | |
| ≥ 37 semanas | 1416 (97.3) |
| < 37 semanas | 39 (2.9) |
| Vía de finalización del embarazo | |
| Parto | 433 (29.8) |
| Cesárea | 1022 (70.2) |
| Complicaciones del parto | |
| No | 1447 (99.4) |
| Sí | 8 (0.55) |
| Bajo peso al nacimiento (< 2500 g) | |
| No | 1428 (98.1) |
| Sí | 27 (1.9) |
| Infección de vía urinaria durante el embarazo | |
| No | 1347 (92.6) |
| Sí | 108 (7.4) |
| Diagnóstico de infección de vía urinaria | |
| Primer trimestre | 49 (45.4) |
| Segundo trimestre | 35 (32.4) |
| Tercer trimestre | 24 (22.2) |
En la evaluación bivariada, respecto de la infección de la vía urinaria en las madres, no se encontraron asociaciones significativas con la edad, prematurez, complicaciones obstétricas y bajo peso al nacimiento.
De todas las pacientes se reportó el aislamiento de 110 microorganismos (se efectuaron dos aislamientos [cultivos] adicionales en dos pacientes, en diferentes periodos), sobre todo Escherichia coli 70 (63.6%), Escherichia coli BLEE 13 (11.8%) y Enterococcus sp 6 (5.4%) casos. Cuadro 2
Cuadro 2 Microrganismos aislados de los urocultivos
| Microrganismos | n | % |
|---|---|---|
| Escherichia coli | 70 | 63.64 |
| Escherichia coli BLEE | 13 | 11.82 |
| Enterococcus sp | 6 | 5.45 |
| Proteus mirabilis | 4 | 3.64 |
| Staphylococcus saprophyticus | 4 | 3.64 |
| Streptococcus alfa hemolítico | 3 | 2.73 |
| Klebsiella pneumoniae | 3 | 2.73 |
| Streptococcus agalactiae | 2 | 1.82 |
| Klebsiella pneumoniae BLEE | 2 | 1.82 |
| Enterobacter aerogenes | 1 | 0.91 |
| Pseudomonas aeruginosa | 1 | 0.91 |
| Proteus mirabilis BLEE | 1 | 0.91 |
BLEE: betalactamasa de espectro extendido.
Al evaluar el antibiograma de los tres uropatógenos más frecuentes se observaron diferentes porcentajes de resistencia y sensibilidad. En relación con Escherichia coli se observó resistencia a ampicilina, trimetoprima-sulfametoxazol y ciprofloxacina, con 60.9, 34.8 y 34.8%, respectivamente. Los antibióticos con mayor sensibilidad fueron: ceftazidima, cefuroxima, claritromicina, meropenem y nitrofurantoína, todos con 100%.
En lo que a Escherichia coli BLEE respecta, los antibióticos con mayor resistencia fueron: ampicilina (100%), ceftazidima (100%), cefuroxima (100%) y claritromicina (100%); solo amikacina y meropenem mostraron 100% de sensibilidad y nitrofurantoína reportó 96%. En cuanto a Enterococcus sp, la mayor parte de los antibióticos mostró buena sensibilidad: amoxicilina-ácido clavulánico, ampicilina, ampicilina-sulbactam, eritromicina, estreptomicina, nitrofurantoína, penicilina y vancomicina, todos con 100%. Se encontraron cuatro antibióticos con resistencia importante: cefalexina (100%), cefotaxima (100%), daptomicina (100%) y trimetoprimasulfametoxazol (100%). Cuadro 3
Cuadro 3 Perfil de resistencia y sensibilidad antimicrobiana de los uropatógenos
| Antibiótico | Escherichia coli | Escherichia coli BLEE | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resistencia | Sensibilidad | Resistencia | Sensibilidad | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Amikacina | 1 | 1.28 | 77 | 98.71 | - | - | 26 | 100 |
| Amoxicilina-ácido clavulánico | 11 | 14.10 | 67 | 85.89 | 24 | 92.30 | 2 | 7.69 |
| Ampicilina | 45 | 57.69 | 33 | 42.30 | 26 | 100 | - | - |
| Ampicilina-sulbactam | 9 | 11.53 | 69 | 88.46 | 24 | 92.30 | 2 | 8 |
| Cefalexina | 3 | 3.84 | 75 | 96.15 | 26 | 100 | - | - |
| Ceftazidima | - | - | 78 | 100 | 26 | 100 | - | - |
| Cefuroxima | - | - | 78 | 100 | 26 | 100 | - | - |
| Ciprofloxacina | 24 | 30.76 | 54 | 69 | 19 | 73.07 | 7 | 26.92 |
| Claritromicina | - | - | 78 | 100 | 26 | 100 | - | - |
| Gentamicina | 7 | 8.97 | 71 | 91.02 | 8 | 30.76 | 18 | 69 |
| Meropenem | - | - | 78 | 100 | - | - | 26 | 100 |
| Nitrofurantoína | - | - | 78 | 100 | 1 | 3.84 | 25 | 96 |
| Norfloxacina | 24 | 30.76 | 54 | 69.23 | 19 | 73.07 | 7 | 27 |
| Trimetoprima-sulfametoxazol | 29 | 37.17 | 49 | 62.82 | 18 | 69.23 | 8 | 31 |
| Tobramicina | 6 | 7.69 | 72 | 92.30 | 11 | 42.30 | 15 | 58 |
BLE: betalactamasa de espectro extendido
Discusión
Las infecciones de la vía urinaria representan la alteración más frecuente durante el embarazo, con importante repercusión en la salud materna y en la evolución del embarazo.11
La prevalencia de infección de la vía urinaria estimada en este estudio (7.4%) estuvo dentro de los parámetros reportados por Geerlins y su grupo,6 y por debajo de los de Parveen y sus colaboradores (21.7%).13 Esta diferencia puede explicarse porque no se consideró la bacteriuria asintomática, incluso por algún subregistro de las pacientes atendidas en distintos centros hospitalarios.
Diversos estudios señalan13-17 el aislamiento de E. coli como principal enterobacteria en los urocultivos de mujeres embarazadas y no embarazadas; sin embargo, el resto de los microorganismos aislados varía de una región a otra. Por ejemplo, un estudio efectuado en Bangladesh reportó: E. coli, Klebsiella spp, Proteus y Pseudonomas,18 comparado con Turquía, donde encontraron E. coli, Klebsiella pneumoniae y Enterococcus faecalis.18 Los microorganismos llegan al conducto urinario por vía hematógena y vía ascendente, esta última representa la más común en mujeres embarazadas y es responsable de 95% de las infecciones urinarias, principalmente por E. coli (80%).19
Una investigación que evaluó la sensibilidad antimicrobiana de patógenos urinarios en pacientes embarazadas reportó el aislamiento del E. coli en un porcentaje ligeramente mayor al encontrado en la población de este ensayo;20,21 sin embargo, Autún-Rosado reportó una prevalencia semejante a la aquí descrita del aislamiento de E. coli.21
En este estudio se encontró el aislamiento de 16.3% de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), en contraste con la investigación de Rizvi y su grupo, quienes reportaron en las pacientes con bacteriuria asintomática cepas de Escherichia coli BLEE (47%), datos que actualmente llaman la atención porque se relacionan con la mala prescripción de antibióticos.22 Este tipo de bacterias suele generar resistencia a diversos antimicrobianos.
El tratamiento de primera línea en pacientes embarazadas con infección de la vía urinaria consiste en: nitrofurantoína, cefalexina, amoxicilina-ácido clavulánico y trimetoprimasulfametoxazol.22 En nuestro estudio, los tres microorganismos más frecuentes mostraron sensibilidad a nitrofurantoína y el resto de los antibióticos reportó diversos grados de resistencia a los agentes uropatógenos.
La investigación de Ferreira y sus colaboradores destaca la alta resistencia a la ampicilina, ampicilina-sulbactam, trimetoprima-sulfametoxazol y cefalotina. De acuerdo con sus reportes, nitrofurantoína y meropenem muestran elevada actividad en los uropatógenos.1 En contraste con Casas y su grupo, el único antibiótico con resistencia significativa fue la ampicilina.23 Además, Unlu y su equipo demostraron que todos los tipos de Enterococcus sp muestran sensibilidad a la nitrofurantoína.24 Lo aquí comunicado coincide con los reportes previos que muestran elevada resistencia de los uropatógenos a la ampicilina y algunas cefalosporinas, además de alta sensibilidad a la nitrofurantoína y meropenem.
Las limitaciones de esta investigación fueron: no contar con los datos de concentración mínima inhibitoria (CMI) en todos los aislamientos y no extrapolar los resultados a la población general, pues el estudio se diseñó para un grupo específico de pacientes (mujeres embarazadas) atendidas en una clínica privada, que pertenecen a un estrato socioeconómico medio y alto.
A pesar de las limitaciones este estudio aporta información de las características epidemiológicas, clínicas y etiológicas de las pacientes hospitalizadas y atendidas en consultorios externos, así como el grado de sensibilidad y resistencia de los patógenos más frecuentes, información que no se contaba previamente en nuestra clínica. En lo que respecta al tratamiento, la ampicilina debe descartarse como tratamiento inicial, debido a la alta tasa de resistencia que suponen los agentes patógenos más frecuentes.
