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ANTECEDENTES
La fiebre es la complicación posquirúrgica más común de la histerectomía.1 El estudio multicéntrico CREST (Collaborative Review of Sterillization) de 1982 reportó fiebre en 32.3% de las pacientes, lo que ubica a este signo entre los principales a tomar en cuenta en la evalua-ción posquirúrgica.2
La fiebre documentada en las primeras 72 horas posteriores a la intervención quirúrgica se mani-fiesta en alrededor de 25% de los pacientes, sin que esté relacionada con procesos infecciosos; tanto la inflamación como la fagocitosis de los macrófagos de la sangre extravasada son eventos benignos posoperatorios comunes, implicados en los picos febriles.3),(4 Las causas infecciosas van de 10 a 30%.1
Los factores de riesgo de fiebre modificables en las pacientes a quienes se efectuará histerecto-mía son: el acceso quirúrgico (más frecuente posterior a la laparotomía que al acceso la-paroscópico),5 la prescripción, el tiempo de administración del antibiótico profiláctico, el de intervención prolongada, el antecedente de intervenciones quirúrgicas y la paridad.6)-(9 También son relevantes los procesos malignos y las pérdidas mayores a 750 mL.6 Entre los factores predisponentes estudiados destaca un incremento de 6% en el riesgo por aumento de cada unidad de índice de masa corporal, más allá del parámetro de normalidad.10
En el Hospital de Ginecoobstetricia 4 se llevan a cabo diversas intervenciones para excluir la causa infecciosa de la fiebre. Existe evidencia de la disminución significativa de los costos cuando de manera justificada se indican los es-tudios paraclínicos requeridos ante la sospecha de origen infeccioso.11
El objetivo del estudio consistió en: describir las pruebas paraclínicas y los medicamentos indicados para revertir la fiebre en las pacientes que la tuvieron en las siguientes 48 horas posteriores a la histerectomía total abdominal.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, transversal, retrospectivo, descriptivo, abierto, no controlado consistente en la revisión de los expedientes de pacientes con histerectomía total abdominal efectuada en la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Ginecoobstetricia Luis Castelazo Ayala entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de 2016. Criterios de inclusión: pacientes programadas en la consulta externa para histerectomía y con fiebre en las primeras 48 horas posteriores a la intervención. El análisis estadístico se procesó en el programa SPSS V. 20 para Windows, de-pendiendo de la distribución de cada variable se utilizaron estadística paramétrica y no para-métrica. Los resultados se expresan en medidas de tendencia central y dispersión (medias y desviación estándar o medianas y mínimos y máximos). Las variables leucocitos y hemoglo-bina pre y posoperatorios se compararon con la prueba de Wilcoxon. Se calculó la diferencia de proporciones entre la toma del antibiótico con los días con fiebre.
RESULTADOS
Se estudiaron 181 pacientes a quienes se efectuó histerectomía total abdominal como único procedimiento indicado por patología benigna; de éstas, solo 34 tuvieron fiebre en las primeras 48 horas posteriores a la inter-vención (19%).
La edad promedio de la población estudiada fue de 45.3 ± 5.9 años, con índice de masa corporal de 29.9 ± 3.8. La comorbilidad más frecuente fue la diabetes mellitus en 27% (n = 9), seguida de hipertensión arterial en 12% (n = 4) y en tercer lugar la asociación de ambas en 6% (n = 2). Cuadro 1
Cuadro 1 Comorbilidad previa a la intervención quirúrgica.
| Comorbilidad | % (n) |
|---|---|
| Ninguna | 37 (13) |
| Diabetes mellitus | 27 (9) |
| Hipertensión arterial | 12 (4) |
| Hipotiroidismo | 9 (3) |
| Diabetes e hipertensión arterial | 6 (2) |
| Artritis reumatoide | 3 (1) |
| Asma | 3 (1) |
| Dermatitis atópica | 3 (1) |
Por lo que se refiere a los reportes prequirúrgicos de laboratorio, la hemoglobina fue de 11.9 ± 1.5 g/dL y los leucocitos de 8.3 ± 1.8 mL/mm3. En el protocolo de estudio 53% (n = 18) de los urocultivos no reportaron crecimiento bacteriano y a 27% (n = 9) no se le efectuó ese examen. Cuadro 2
Cuadro 2 Reportes de laboratorio previos a la intervención quirúrgica
| Urocultivo | % (n) |
|---|---|
| Sin desarrollo bacteriano | 53 (18) |
| Sin estudio | 27 (9) |
| Escherichia coli | 18 (5) |
| Klebsiella pneumoniae | 6 (2) |
| Exudado vaginal | |
| Microbiota normal | 59 (20) |
| Gardnerella vaginalis | 17 (6) |
| Sin estudio | 15 (5) |
| Candida albicans | 6 (2) |
| Streptoccocus faecalis | 3 (1) |
Cuadro 3 Cuenta de leucocitos y hemoglobina previa a la cirugía y posterior a la detección de fiebre
| Previa a la cirugía | Posterior a la detección de fiebre | p | |
|---|---|---|---|
| Leucocitos | 8.3 ± 1.8 | 10.9 ± 2.9 | < 0.001 |
| Hemoglobina | 11.9 ± 1.5 | 10.3 ± 1.4 | < 0.001 |
Los resultados representan media y desviación estándar.
El procedimiento quirúrgico duró, en promedio, 116.7 ± 29.4 minutos. El sangrado estimado fue de 498.5 ± 221.38 mL y el diagnóstico posquirúrgico más frecuente fue de miomato-sis uterina en 68% (n = 23) seguido por el de miomatosis uterina sumado al de endometriosis en 24% (n = 8).
En estas pacientes la evaluación consistió en la toma de examen general de orina y biometría hemática (Cuadro 3). Hubo un incremento de 30% en la cuenta de leucocitos posterior a la detección de fiebre con respecto a los valores preoperatorios. Además, se observó una dis-minución de 14% en la cifra de hemoglobina posterior al procedimiento quirúrgico. En rela-ción con el examen general de orina se encontró un resultado anormal en 29%, consistente en leucocitos, bacterias y nitritos. De las causas identificables de fiebre, la infección de vías urinarias ocupó el primer lugar con 27% (n =
y en 59% (n = 20) no se identificó la causa de la fiebre.
La temperatura promedio del primer pico febril fue de 38.6 ± 0.5 °C y sucedió a las 32.8 ± 8.3 horas de la intervención quirúrgica, el prome-dio de picos febriles fue de 1.8 ± 0.9 y la fiebre persistió durante 1.5 ± 0.9 días.
Al analizar las cifras de hemoglobina y leucocitos de la biometría hemática previa y posterior a la intervención quirúrgica se encontró disminución de la hemoglobina e incremento de leucocitos; el cambio fue estadísticamente significativo para ambos (p < 0.001). Cuadro 3
A 29% (n = 10) de las pacientes se les prescribió antibiótico en el posoperatorio inmediato, a la mayoría 3 dosis de metronidazol 15% (n = 5). El 44% (n = 15) recibió tratamiento antibiótico posterior a la evidencia de fiebre de causa in-fecciosa; la más común fue la de origen urinario 27% (n = 9) y los antibióticos más prescritos fueron nitrofurantoína y ciprofloxacina en 15% (n = 5) para cada uno y solo 9% (n = 3) ameritó cambio en el tipo de antibiótico. Cuadro 4
Cuadro 4 Antibióticos prescritos, causa de la fiebre y anti-biótico por causa de la fiebre
| Tipo de antibiótico posquirúrgico | % (n) |
|---|---|
| Metronidazol 3 dosis | 15 (5) |
| Metronidazol | 12 (4) |
| Cefotaxima | 3 (1) |
| Causa de la fiebre | |
| Ninguna | 58 (20) |
| Infección de vías urinarias | 27 (9) |
| Faringitis | 6 (2) |
| Cervicovaginitis | 3 (1) |
| Diarrea aguda | 3 (1) |
| Pielonefritis | 3 (1) |
| Tipo de antibiótico por causa de la fiebre | |
| Nitrofurantoína | 15 (5) |
| Ciprofloxacina | 15 (5) |
| Amoxicilina | 6 (2) |
| Metronidazol | 6 (2) |
| Dicloxacilina | 3 (1) |
| Amikacina-clindamicina | 3 (1) |
La combinación analgésica de ketorolaco con clonixinato de lisina fue la que más se indicó en el posoperatorio en 65% (n = 22) de los casos, seguida por ketorolaco y metamizol en 21% (n = 7).
Se analizó la prescripción de antibiótico en el posoperatorio en caso de fiebre y leucocitosis con permanencia de la prescripción en 67% de las pacientes mientras que en quienes no se ob-servó esta elevación la indicación de antibiótico se limitó al 32% (p < 0.05).
DISCUSIÓN
La aparición de fiebre en las primeras 48 horas luego de la histerectomía total abdominal por patología benigna en la población de estudio fue de 19%, porcentaje que contrasta con el descrito en el estudio CREST y el efectuado por Dicker y colaboradores,2 que obliga a esclarecer si las características de las pacientes de este hospital comparten los factores de riesgo de otras poblaciones.
Peipert y su grupo1 colocan a las causas infeccio-sas como el origen de la fiebre en 10 a 30% en la población estudiada; nosotros identificamos a la infección de vías urinarias como la de mayor frecuencia (27%), quizá debido a que en esta unidad se busca, intencionadamente, el origen infeccioso.
En la búsqueda bibliográfica ex profeso no se en-contró ningún protocolo para el establecimiento del diagnóstico de fiebre en las primeras horas posteriores a la intervención quirúrgica. Los estudios solicitados fueron: biometría hemática y examen general de orina en búsqueda de foco infeccioso. La leucocitosis es un dato clínico relevante cuando se encuentran más de 11,000 por mm3; en la población estudiada la media fue de 10,860.
En 29% de los casos el examen de orina permitió determinar el origen infeccioso, mientras que en el protocolo de estudio prequirúrgico solo en 7 pacientes se evidenció infección; en 27% de las pacientes no se llevó a cabo un escrutinio al respecto. La fiebre permanece sin una causa identificable incluso en 76% de los casos, como lo reportan Chirdchim y colaboradores.12 En nuestra población sucedió en 59% de las pacientes. Estos investigadores concluyeron que los principales factores de riesgo de fiebre luego de la histerectomía fueron el sangrado mayor de 750 mL y los procesos malignos; esto no fue lo que sucedió en nuestro grupo de estudio, pues la media estimada de sangrado fue de 498.5 mL y la patología fue benigna. Esto sugiere que en la población estudiada hubo otros factores de mayor relevancia.
Acerca de la indicación de antibiótico, llama la atención que en 44% de las pacientes ésta se inició para tratar el síndrome febril y fueron ni-trofurantoína y ciprofloxacina los más prescritos (15%, respectivamente) y correspondieron a los propuestos en las guías de práctica clínica de infección de vías urinarias.
En la población estudiada la fiebre se manifestó más allá de las primeras 24 horas del posoperato-rio en contraste con lo descrito en la bibliografía, en donde el mayor porcentaje de casos de fiebre es de aparición más temprana; además, la tem-peratura reportada estuvo entre 38 y 39°C, sin persistencia no mayor a 36 horas por lo que la estancia hospitalaria promedio no se prolongó más de 24 horas.
En casi la mitad del grupo de pacientes se inició el tratamiento con antibiótico enseguida de la evidencia de fiebre atribuida a una causa in-fecciosa; esto sugiere acierto en la elección del esquema empírico porque solo 9% requirió cam-bio del antimicrobiano originalmente prescrito.
CONCLUSIONES
La frecuencia de fiebre en las primeras 48 horas posteriores a la histerectomía total abdominal fue de 19%, porcentaje menor al documentado en la bibliografía universal. En la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Ginecoobstetricia 4 Luis Castelazo Ayala, ante la evidencia del primer pico febril se efectúan dos pruebas de laboratorio: biometría hemática y examen general de orina. En 59% de los casos no pudo identificarse el foco de la fiebre, ni la causa de la infección; la infección de vías urinarias fue la más frecuente. Todas las pacientes recibieron antibiótico profiláctico y, en caso de infección, nitrofurantoína y ciprofloxaci-na fueron los más indicados, conforme a la causa infecciosa más frecuente.
