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Antecedentes
El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad crónica, autoinmunitaria y multisistémica de causa desconocida. Se caracteriza por la afectación de múltiples órganos y tejidos debido al exceso de autoanticuerpos e inmunocomplejos dirigidos, principalmente, contra el tejido conectivo. La historia natural se caracteriza por periodos de exacerbación-remisión, y suele afectar a mujeres en edad reproductiva, con una razón aproximada mujer-hombre de 9:1.1
El lupus eritematoso sistémico puede llegar a afectar, significativamente, el funcionamiento de múltiples órganos y tejidos, como las articulaciones, las superficies serosas o los riñones.
Existe controversia acerca de las repercusiones obstétricas en pacientes con lupus eritematoso sistémico, aunque en la actualidad se estima que el porcentaje de recién nacidos vivos es del orden de 85%.2,3 El riesgo de exacerbación del lupus eritematoso sistémico en el embarazo varía según los diferentes estudios entre 15-50%4,5 y aumenta el riesgo de preeclampsia entre 16-30%,6,7,8 al igual que se asocia con mayor número de abortos, partos pretérmino y crecimiento intrauterino restringido.5,9,10
Más de la mitad de las pacientes con lupus eritematoso sistémico tienen afectación renal (nefritis lúpica), lo que aumenta la morbilidad y mortalidad materno-fetal que condiciona la evolución del embarazo. Se estima que la preeclampsia aparece en 16-35%6,7,11 de los casos, porcentaje que se incrementa en pacientes sin planificación gestacional o con enfermedad activa durante el embarazo. El riesgo de parto pretérmino es de 30-58%,9,10,11 y el riesgo de crecimiento intrauterino restringido, según una revisión sistemática de 2751 embarazos se estima en 12.7% de todas las gestantes.5
Poner en conocimiento este caso clínico es importante para saber que la adecuada valoración previa a la concepción y el seguimiento prenatal estrecho y multidisciplinario ayudan a reducir las complicaciones materno-fetales y se asocia con mejores repercusiones obstétricas.
Caso clínico
Paciente de 36 años, con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico con nefropatía lúpica tipo IV desde 1998, que inició con proteinuria y deterioro de la función renal, anemia hemolítica severa, artritis y manifestaciones cutáneas. La trataron con pulsos de prednisona y ciclofosfamida y experimentó múltiples recidivas; posteriormente, el esquema terapéutico fue con micofenolato, que se suspendió en septiembre de 2016 por deseo de embarazo.
Se trata del segundo embarazo, con el anterior en 2013 que culminó en parto instrumental (vacuum) a las 37 semanas de gestación debido al deterioro renal en el tercer trimestre (creatinina sérica hasta 1.8 mg/dL), que motivó la inducción del parto, y que mejoró a posteriori (creatinina sérica 1.35 mg/dL a la alta).
En el momento del segundo embarazo la paciente padecía insuficiencia renal leve, estable, con cifras de creatinina sérica basales de 1.4-1.5 g/ dL, con biopsia renal 3 meses antes de la concepción sin datos de actividad, y con proteinuria en 24 h en de 1-1.5 g.
La creatinina basal fue de 1.32 g/dL, ácido úrico de 6.6, cociente proteínas-creatinina en toma única de 1.14 g/g, las concentraciones de complemento C3-C4 y CH 50 resultaron normales, y la autoinmunidad negativa. Se ajustó el tratamiento con 5 mg cada 24 horas de prednisona, 40 mg cada 24 horas de heparina de bajo peso molecular, 600 mg/1000 UI de calcio con vitamina D y 100 mg de aspirina cada 24 horas.
A las 11 semanas la paciente tuvo cefalea frontal y sangrado vaginal leve, y al acudir al servicio de Urgencias se objetivaron cifras tensionales de 131-102, 130-99, 118-94 mmHg, por lo que más tarde se le indicó la monitorización ambulatoria de la presión arterial, a raíz de cuyos resultados se pautaron dosis bajas de 250 mg/12 h de alfametildopa.
El embarazó evolucionó sin contratiempos, con controles analíticos, ecográficos e inmunológicos normales, salvo el deterioro progresivo de la función renal, al igual que en el embarazo previo. Con base en las cifras de creatinina basal inicial de 1.32 g/dL y creatinina sérica de 2.09 g/dL en la semana 34+3 se decidió finalizar el embarazo, previa maduración pulmonar fetal; el parto fue vaginal, eutócico, con recién nacido vivo de 2210 g, apgar 9-10 y pH arterial de 7.22. Durante el puerperio los valores de creatinina sérica descendieron a 1.6 mg/dL al alta.
Discusión
Los embarazos en pacientes con lupus eritematoso sistémico se consideran de alto riesgo y cuando terminan sin incidencias en mujeres con nefropatía lúpica se basan en tres pilares fundamentales:
Función renal que no esté seriamente afectada (creatinina sérica menor de 1.5 mg/dL, proteinuria en 24 h menor de 1 g o filtración glomerular mayor de 40 mL/ min/1.73 m212,13 y no exista preeclampsia sobreañadida de manera temprana, o hipertensión arterial previa.14,15,16,17
Ausencia de enfermedad activa en el momento de la concepción, idealmente durante al menos los 4-6 meses previos.10,18,19,20
Tratamiento multidisciplinario estrecho.
El deterioro de la función renal en el embarazo depende del daño previo en ese órgano y de la hipertensión arterial asociada.16,17
Cuando el índice de filtración glomerular es normal o está levemente disminuido (creatinina sérica menor de 1.5 mg/dL) y la proteinuria es menor de 1 g/24 h la afectación a la función renal suele ser más leve y transitoria que cuando las cifras de creatinina sérica superan los 1.5-2 mg/dL. El riesgo de empeoramiento es de 33% vs 2%21,22 y el embarazo debe contraindicarse cuando las cifras de creatinina sérica superan los 2.8 mg/dL.23,24 De modo independiente, además, el riesgo de deterioro en la función renal puede ser mayor de 50% en pacientes con tensión arterial elevada antes del embarazo.23,25 En el caso aquí reportado si bien las cifras de creatinina basal previas al embarazo se encontraban en límites aceptables (1.4-1.5 mg/dL), la hipertensión arterial en el primer trimestre obligó a un control más estrecho de la función renal ante la posibilidad de su empeoramiento, situación clínica que acabó sucediendo.
Al finalizar el embarazo en la semana 34+3 es posible que se hubiera evitado la aparición de preeclampsia tardía sobreañadida.
Cuando la preeclampsia evoluciona es difícil valorar el empeoramiento renal.20,26,27 El brote de nefritis lúpica puede producirse en cualquier momento, pero la preeclampsia no aparece antes de la semana 20 y, con más frecuencia, a partir de la semana 32. Hay que tener en cuenta varios factores de riesgo, como la hipertensión arterial previa, los anticuerpos antifosfolipídicos, o el antecedente de preeclampsia.5,6,7,8 En ambas situaciones se incrementa la proteinuria y la tensión arterial y puede haber deterioro en la función renal. Se trata de un reto diagnóstico sumamente complejo pero del que es posible ayudarse de varios parámetros clínicos y analíticos para discriminar entre las dos enfermedades.26,27 (Cuadro 1) Si se plantea la biopsia renal es pertinente tomar en cuenta que se desaconseja a partir de la semana 32, aunque algunas series de casos recientes refieren unas cifras de complicaciones (hematuria macroscópica, hematoma perirrenal) similares a las de las pacientes no embarazadas.28,29 Durante el curso de este embarazo la hipertensión arterial en la semana 11 excluyó la preeclampsia en ese momento, mientras que el empeoramiento de la función renal no se asoció con signos extrarrenales (artralgias, lesiones cutáneas…), ni con alteración de la autoinmunidad o los parámetros hepáticos, lo que hizo más sencillo el diagnóstico diferencial.
Cuadro 1 Diagnóstico diferencial entre un brote de nefritis lúpica y el desarrollo de preeclampsia.30,31
| Parámetros | Brote de nefritis lúpica | Preeclampsia |
|---|---|---|
| Proteinuria | Presente | Presente |
| Tensión arterial-alta | Normal | Alta (después semana 20) |
| Sedimento urinario (hematuria, cilindros) | Activo | Inactivo |
| Ácido úrico | Normal (salvo deterioro renal importante) | Elevado |
| Anticuerpos anti-DNA | En aumento | Estables-normales |
| Niveles complemento | Disminuídos | Normales |
| Actividad extrarrenal (artralgias, lesiones cutáneas…) | Puede estar presente | Ausente |
La periodicidad de las revisiones médicas se determina en función del grado de actividad del lupus en el embarazo, de la gravedad de éste y del daño renal, pero también de las complicaciones.30,31 Cuadro 2
Cuadro 2 Esquema de tratamiento gestacional en pacientes con nefritis lúpica.30,31,37
| Prueba | Intervalo de tiempo |
|---|---|
| Hemograma | Mensual |
| Bioquímica con iones, urea, creatinina, ácido úrico y perfil hepático | Mensual |
| Proteinuria 24 horas | Trimestral |
| Sedimento de orina y cociente proteínas/creatinina | Mensual |
| Autoinmunidad : anticuerpos anti-DNA, anticuerpos anti-ENA, anticuerpos anti-Ro y anti-La, concentración de complemento C3-C4 y CH50 y anticuerpos antifosfolípido: anticoagulante lúpido, anticardiolpina, anti-β2-glucoproteína. | Primer trimestre Complemento C3-C4-CH50 y anticuerpos anti-ADN: trimestral-mensual |
| Ecografía obstétrica | 12 -20-28-32 semanas y luego cada 4 semanas. Individualizar en función de biometría y Doppler. |
| A las 20 semanas realizar medición Doppler de arterias uterinas, si el crecimiento fetal es menor de un percentil 10 o el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas es superior al p95, realizar ecografía a la semana 24-26. | |
| Ínidice de masa corporal, hábito tabáquico | Primer trimestre |
| Tensión arterial | Todas las visitas |
Es aconsejable que desde el inicio del embarazo y hasta la semana 28 las revisiones médicas sean mensual, acortando el intervalo cada 2-3 semanas entre la semana 28 y la 36 y, posteriormente, cada semana hasta el parto. Cada mes debería solicitarse un perfil hematológico y bioquímico básico, sedimento de orina y cociente de proteínas-creatinina o proteinuria de 24 horas, al igual que las concentraciones de anticuerpos anti-DNA y de complemento C3-C4 y CH50 cada 3 meses, o antes en función de la evolución.20,31
En la primera revisión médica es importante valorar el tratamiento para identificar los fármacos teratogénicos y suspenderlos o sustituirlos por otros más seguros. Los más indicados en el embarazo son: azatioprina, hidroxicloroquina y prednisona,32,33,34 mientras que la ciclofosfamida y el micofenolato30,35 están contraindicados. El tacrolimus pudiera ser una opción relativamente segura, aunque la evidencia es limitada.36 La primera evaluación en la consulta de alto riesgo obstétrico de nuestra paciente fue en la semana 8+2, remitida de la consulta de nefrología. El embarazo se planificó luego de una biopsia renal sin datos de actividad, al menos 4 meses sin ningún brote, suspensión previa de micofenolato y reajuste del tratamiento pocos días después de la prueba positiva de embarazo.
En estas situaciones es importante el diagnóstico temprano del crecimiento intrauterino restringido. Se aconseja la medición Doppler en la ecografía morfológica de la semana 20, e individualizar el tratamiento con base en el resultado,30,31,37 si es normal se aconseja reevaluar a la semana 28, y después cada 4 semanas, mientras que cuando el crecimiento fetal es menor al percentil 10 o el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas se encuentra por encima del percentil 95 se efectuará un control entre las semanas 24-26.31,37,38
En embarazadas de alto riesgo, incluidas las pacientes con daño renal, la aspirina parece reducir el riesgo de preeclampsia, por lo que estaría indicada antes de la semana 12 hasta el parto a dosis bajas (100 mg/día) en caso de nefritis lúpica activa o pasada, si no existen contraindicaciones.39 Existen estudios observacionales que han estudiado la tromboprofilaxis con aspirina más heparina en mujeres con antecedente de preeclampsia severa o con enfermedad renal, con una disminución significativa de la evolución de la preeclampsia.40,41 Hoy día no se recomienda la heparina como prevención de la preeclampsia, sino que habría que ajustarse a la coexistencia de otros factores de riesgo (síndrome nefrótico, enfermedad tromboembólica previa, anticuerpos antifosfolipídicos o anticoagulante lúpico…).42
El pronóstico del feto depende del seguimiento obstétrico y de la aparición temprana de complicaciones. Los límites del éxito gestacional en pacientes con nefritis lúpica son de entre 65 a 92%.2,3 Un estudio concluye que la nefritis lúpica no empeora las condiciones del feto,43 pero no existe suficiente evidencia, mientras que otros relatan un aumento de parto pretérmino de 39.4%, de crecimiento intrauterino restringido de 12.7%, y de muerte fetal anteparto y neonatal del 3.6 y 2.5%, respectivamente.5 En el embarazo previo de la paciente motivo de esta comunicación se alcanzó la semana 37 de embarazo, pero en el actual el empeoramiento renal fue mayor y más temprano, lo que motivó que el parto fuera pretérmino, con un recién nacido de 34+3 semanas y peso en el percentil 26, sin crecimiento intrauterino restringido hasta ese momento.
Durante el posparto debe prestarse atención a un posible brote y, en particular, a los eventos tromboembólicos.44 En caso necesario, los tratamientos indicados durante el embarazo se administran igualmente durante la lactancia.45
Conclusiones
Con un estrecho seguimiento multidisciplinario la mayor parte de los embarazos con nefritis lúpica tendrán un buen desenlace, pero es importante conocer las complicaciones que pueden sufrir esas pacientes para ofrecerles las mejores opciones diagnóstico-terapéuticas disponibles. El éxito gestacional de las pacientes con nefritis lúpica depende de la buena planificación previa a la concepción y de un estrecho tratamiento multidisciplinario. Es importante la curación o control de la enfermedad en los 4-6 meses anteriores, el grado de insuficiencia renal, la coexistencia de hipertensión arterial y la aparición de preeclampsia o retraso en el crecimiento intrauterino.
