Antecedentes

La presión coloidosmótica del plasma es la fuerza que ejercen las proteínas plasmáticas para contener el agua y los solutos en el espacio intravascular, lo que contribuye a la permanente microcirculación corporal; además, regula la cantidad de agua contenida en los tejidos.¹ La presión coloidosmótica del plasma está determinada por las concentraciones sanguíneas de albúmina, globulinas y fibrinógeno. Para su cálculo siempre se han considerado las dos primeras.^2,3

Durante el embarazo, la presión coloidosmótica del plasma se reduce de manera fisiológica por efecto de un fenómeno de hemodilución secundario a la retención de agua y la expansión vascular. Este fenómeno, aunado al incremento del líquido contenido en el sistema venoso de las piernas, explica el edema distal de las mujeres con embarazo normal.^4,5 En la preeclampsia, la pérdida de las uniones intercelulares, la lesión y muerte de las células del endotelio, la ruptura de su membrana basal y la microtrombosis incrementan la extravasación de líquido, solutos y proteínas, principalmente albúmina. La reducción de albúmina circulante ocurre por la pérdida urinaria o, bien, por su tránsito hacia el intersticio, lo que se refleja en la caída de la presión coloidosmótica del plasma.⁶ La consecuencia clínica es la aparición de proteinuria anormal (≥ 300 mg/24 horas) y el edema generalizado que, en los casos más graves, puede alcanzar el grado de anasarca (incremento ponderal por edema extremo) y la colección de diversas cantidades de líquido en espacios virtuales como las pleuras, pericardio y la cavidad peritoneal. La fuga capilar con hipoalbuminemia y la presión coloidosmótica del plasma reducida, la hipoperfusión tisular y el fenómeno trombótico capilar se reconocen como factores adversos en la evolución natural de la preeclampsia.^7,8

La magnitud de la reducción de la presión coloidosmótica del plasma puede alterarse por las características de la población estudiada: edad, masa muscular magra, índice de masa corporal, dieta, estado nutricional previo al embarazo, cambios gestacionales y la severidad con la que la preeclampsia afecta a las células endoteliales.⁹ La altitud del área geográfica y las características poblacionales inherentes de las pacientes de cada región pueden tener efecto en los parámetros que rigen las manifestaciones clínicas de la enfermedad y la presión coloidosmótica del plasma. El objetivo de esta investigación fue comparar la presión coloidosmótica del plasma de pacientes con preeclampsia severa residentes de dos áreas geográficas distintas, una situada a 40 m sobre el nivel del mar y la otra a 2250 m.

Materiales y métodos

Estudio transversal, comparativo y analítico efectuado con pacientes embarazadas, con diagnóstico de preeclampsia severa. El primer grupo de la investigación se integró con pacientes con residencia permanente en la región de Ciudad Obregón, Sonora, situada a 40 metros sobre el nivel del mar. Todas las pacientes acudieron a control prenatal y atención de la preeclampsia al Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital General Regional 1, del Instituto Mexicano del Seguro en la misma ciudad. El segundo grupo de estudio se integró con pacientes residentes de la Ciudad de México, ubicada a 2250 metros sobre el nivel del mar, atendidas en unidades de medicina familiar y hospitales de segundo nivel correspondientes a sus domicilios y luego en la Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital de Ginecología y Obstetricia 3 del Centro Médico Nacional La Raza del IMSS en la Ciudad de México, donde ingresaron a la unidad de cuidados intensivos para tratamiento médico-quirúrgico de la preeclampsia. La investigación incluyó a las pacientes atendidas entre los meses de noviembre de 2015 a noviembre de 2016.

En todos los casos se consultaron los expedientes clínicos para conocer los datos generales y los reportes del laboratorio clínico a su admisión al hospital para calcular la presión coloidosmótica del plasma y realizar su comparación, en una sola medición. No se excluyeron pacientes porque toda la información necesaria para la investigación estuvo disponible.

En ambas sedes el diagnóstico de preeclampsia severa se estableció de acuerdo con las recomendaciones emitidas en 2013 por el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia en el segundo y tercer nivel de atención en México actualizadas en 2017.^10,11 La presión coloidosmótica del plasma se calculó con la fórmula recomendada por la normatividad del IMSS [presión coloidosmótica del plasma (mmHg) = (albúmina sérica g/dL x 5.54) + (globulinas séricas g/dL x 1.43)].³

Se contó con la aprobación del Comité local de investigación y ética en investigación en salud de cada sede del estudio (registro R-2015-2601-7 del CLIEIS No. 2601 del IMSS, Ciudad Obregón y R-2015-3504-35 del CLIEIS No. 3504 del IMSS, Ciudad de México). Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva e inferencial (prueba t de Student y el coeficiente de correlación de Pearson). Se tomó como significativo el valor p < 0.05. Se utilizó el programa estadístico SPS, versión 20.

Resultados

Se estudiaron 372 pacientes embarazadas con preeclampsia severa, divididas en dos grupos, el primero de 172 con residencia permanente en la región de Ciudad Obregón, Sonora, y 200 residentes de la Ciudad de México. Hubo similitud en la edad materna (p = 0.0759), paridad (mediana 2), semanas de embarazo (p = 0.3501), presión sistólica (p = 0.9112), presión diastólica (p = 0.8723) y diuresis de la primera hora (p = 0.6180). De igual forma, el tiempo transcurrido a partir de su admisión al hospital hasta la atención del parto también fue similar (p = 0.1026). En ambos sitios el embarazo terminó, principalmente, por cesárea [Ciudad Obregón 89.5% (n = 154) vs Ciudad de México 97% (n = 194)] y por vía vaginal solo en la minoría [Ciudad Obregón 10.4% (n = 18) vs Ciudad de México 3% (n = 6)]. El sangrado intraparto resultó similar (p = 0.1547) y las complicaciones quirúrgicas ocurrieron en alrededor de 7% en ambos grupos sin casos de muerte materna. Solo se encontraron diferencias en las medias del peso (p = 0.0009), talla (p = 0.0196) e IMC (p = 0.0115) a favor del grupo de las pacientes residentes en Ciudad Obregón. Cuadro 1

En el Cuadro 2 se muestran, comparativamente, los reportes del laboratorio clínico. Las pacientes residentes en la Ciudad de México tuvieron valores significativamente mayores de hemoglobina (p = 0.0012), ácido úrico (p = 0.0189), creatinina (p = 0.0113), aspartato aminotransferasa (AST) (p = 0.0033), alanina aminotransferasa (ALT) (p = 0.0001) con diferencia no significativa de la deshidrogenasa láctica (DHL) (p = 0.0689). La media de las concentraciones de la albúmina sérica fueron diferentes (Ciudad Obregón 2.49 ± 0.35 vs Ciudad de México 2.81 ± 0.44 g/dL, p = 0.0208) al igual que las medias de las globulinas (Ciudad Obregón 2.99 ± 0.57 vs Ciudad de México 2.30 ± 0.48 g/dL, p = 0.0118).

Por lo que se refiere a la presión coloidosmótica del plasma, la media de las pacientes de Ciudad Obregón fue 18.10 ± 2.18 mmHg (límites 11.88 y 21.80) mientras que para las residentes de la Ciudad de México fue 18.93 ± 2.72 mmHg (límites 10.31 y 23.94), la comparación mostró una diferencia significativa (p = 0.0016). Cuadro 2, Figura 1

Figura 1 Comparación de las medias de la presión coloidosmótica del plasma en las 372 pacientes estudiadas (p=0.0016). 

Cuando se calculó la correlación de la presión coloidosmótica del plasma con los diferentes parámetros clínicos y de laboratorio estudiados no se encontraron resultados estadísticamente significativos. Cuadros 3 y 4

Por último, no obstante que la fórmula del cálculo de la presión coloidosmótica del plasma depende, principalmente, de la concentración de la albúmina sérica y que los resultados de una correlación son los esperados se efectuó la comparación para conocer el dato. Se encontró una correlación fuertemente positiva de la presión coloidosmótica con el nivel de la albúmina sérica tanto en el grupo de pacientes residentes en Ciudad Obregón (0.927) como en la Ciudad de México (0.969), no así para las globulinas. Cuadro 4, Figuras 2 y 3

Figura 2 Correlación de la concentración de la albúmina sérica y la presión coloidosmótica del plasma en 172 pacientes embarazadas preeclámpticas residentes del área de Ciudad Obregón, Sonora. 

Figura 3 Correlación de la concentración de la albúmina sérica y la presión coloidosmótica del plasma en 200 pacientes embarazadas, con preeclampsia, residentes de la Ciudad de México. 

Discusión

Ambas, Ciudad Obregón y la Ciudad de México están situadas en el mismo país, pero en dos regiones geográficas totalmente diferentes no solo por su altitud sobre el nivel del mar sino también por una serie de factores económicos, sociales, alimentarios y culturales que pueden repercutir en el estado físico de las mujeres en el periodo pregestacional y durante el embarazo, pero también en la historia natural de la preeclampsia. El perfil epidemiológico de las pacientes estudiadas resultó diferente. Las pacientes residentes en Ciudad Obregón se caracterizaron por ser más jóvenes y con peso, talla e IMC mayores que las pacientes de la Ciudad de México. Además, tuvieron concentraciones de hemoglobina más bajas quizá como un efecto de la altura de su residencia habitual a 40 m sobre el nivel del mar. Cuadro 1

El escenario obstétrico de la preeclampsia severa resultó similar en ambos grupos porque la paridad, semanas de embarazo, presión sistólica, presión diastólica, diuresis de la primera hora y la cuenta plaquetaria resultaron idénticas. (Cuadros 1 y 2) Sin embargo, la diferencia se hizo evidente cuando se compararon los parámetros del laboratorio clínico utilizados rutinariamente para evaluar el daño renal (ácido úrico p = 0.0189, creatinina p = 0.0113) y hepático (AST p = 0.0033, ALT p = 0.0001). En el caso de la DHL se encontró una diferencia no significativa (p = 0.0689) pero importante. Así, existió evidencia de mayor deterioro renal y hepático en las pacientes residentes de la Ciudad de México.

Por lo que se refiere a la evolución en el hospital acerca de la terminación del embarazo no se encontraron diferencias respecto al tiempo admisión-terminación del embarazo ni tampoco en la forma de practicarlo porque en ambas sedes se recurrió, con mayor frecuencia, a la cesárea mientras que la vía vaginal se utilizó poco. Ambas técnicas se reportaron con cantidades similares de sangrado intraparto y con una frecuencia similar de las complicaciones quirúrgicas (7%). En ninguna de las sedes se registraron muertes maternas. Las repercusiones obstétricas fueron similares, a pesar de que en la Ciudad de Obregón se cuenta con un hospital regional y en la Ciudad de México existe un centro de tercer nivel.

La presión coloidosmótica del plasma mostró una diferencia (p = 0.0016) a favor de las pacientes de la Ciudad de México, sobre todo a expensas de la concentración de albúmina (p = 0.0208). (Cuadro 2, Figura 1) En las mujeres de ambas sedes se encontró una correlación fuertemente positiva con el nivel de la albúmina sérica (Ciudad Obregón 0.927, Ciudad de México 0.969) no así con otros parámetros clínicos y de laboratorio. Cuadros 3 y 4, Figuras 2 y 3 Los hallazgos indican que la presión coloidosmótica del plasma está relacionada solo con las concentraciones de la albúmina sérica y quizá con los factores nutricionales que la condicionan, lo que puede ser la fuente de investigaciones futuras.

El valor de la presión coloidosmótica del plasma en la población mexicana ya se ha documentado. En el Cuadro 5 se muestran los valores de la presión coloidosmótica del plasma reportados para mujeres mexicanas en general, bajo diferentes condiciones clínicas. Los resultados a partir de estudios efectuados exclusivamente en pacientes con preeclampsia se muestran en el Cuadro 6. Los autores y las ciudades sede de los estudios corresponden a los reportes de Briones^12,13,14 en Toluca, Estado de México, situada a 2667 m sobre el nivel del mar, de Vázquez,^15,16 Rodríguez¹⁷ y Garzón¹⁸ en la Ciudad México cuya altitud es de 2250 m y Vázquez y colaboradores en Ciudad Obregón, Sonora, con altitud de 40 m. La media de la presión coloidosmótica del plasma de las 125 pacientes con preeclampsia de Toluca^12,13,14 es 15.65 ± 4.02 mmHg, para las 653 pacientes de la Ciudad de México,^15,16,17,18 19.62 ± 4.15 mmHg y para las 172 habitantes de Ciudad Obregón 18.10 ± 2.18 mmHg. La media de las medias de las 950 pacientes estudiadas es 18.32 ± 3.24 mmHg. Cuadro 6, Figura 4

Figura 4 Valores de las medias de la presión coloidosmótica del plasma reportados en pacientes mexicanas embarazadas y con preeclampsia. 

Los valores de la presión coloidosmótica del plasma son diferentes, pero no corresponden a una lógica acorde con las zonas geográficas. Es posible que tengan relación más bien con la concentración de la albúmina sérica de las mujeres y con los factores nutricionales que la condicionan y, por ende, la economía de la región. Recientemente se publicó que dicha situación poblacional está ocurriendo en Latinoamérica de igual manera que en las diferentes regiones del mundo y que en los siguientes años las diferencias serán más pronunciadas.¹⁹

Conclusión

La presión coloidosmótica del plasma de las pacientes con preeclampsia severa de un área geográfica a nivel del mar y de la Ciudad de México fue diferente. Puede ser conveniente efectuar mediciones regionales para establecer su valor acorde con las características de las enfermas y su zona geográfica.