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ANTECEDENTES
Se considera amenaza a la seguridad de la paciente “cualquier riesgo, evento, error, situación peligrosa o conjunto de circunstancias que le causen o pudieran ocasionarle daño.”1 La Organización Mundial de la Salud insta a los profesionales de la salud a reconocer la realidad de estos incidentes para corregir los problemas que contribuyen a la atención no segura.2 Las amenazas para la seguridad de la paciente representan un grave problema de salud pública por su potencial de generar pérdidas económicas y demandas legales.3
Durante el trabajo de parto pueden sobrevenir alteraciones que demandan una serie de procedimientos. Uno de ellos es la conducción del parto con oxitocina, que es “el proceso por el que se estimula al útero para aumentar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones, luego del inicio espontáneo del trabajo de parto”, ante una dinámica uterina ineficaz que retrasa o detiene la dilatación y el descenso del feto.4
El interés en la conducción del parto se debe a que la oxitocina está en la lista de medicamentos de alto riesgo cuando su indicación no está justificada;5 puede generar hiperestimulación uterina e hipoxia fetal. La exposición prolongada puede reducir el efecto neuroprotector, analgésico y la sensibilidad de los receptores de la oxitocina endógena.6
Existe evidencia del incumplimiento de los protocolos en la ejecución de la conducción del parto con oxitocina; en Europa los porcentajes van de 35 a 42%7,8 de pacientes a quienes se les efectuó el procedimiento a pesar de no haber reunido criterios de distocia. En Asia, esta intervención se lleva a cabo en más de 70% de los partos, con el propósito de tener más rápidamente camas disponibles al disminuir el tiempo del trabajo de parto.9 En Latinoamérica es más frecuente en las instituciones públicas de salud,10 en algunas no se da el consentimiento informado,11 no se vigilan los signos vitales y no se controla la dosis administrada de oxitocina durante el proceso.12
Este estudio tuvo como propósito identificar las amenazas a la seguridad de la paciente en la práctica de la conducción del trabajo de parto con oxitocina y las repercusiones maternas y perinatales en un hospital público de tercer nivel de Lima, Perú, en el año 2016.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio cuantitativo, descriptivo, retrospectivo y transversal efectuado durante el 2016 en pacientes embarazadas atendidas en un hospital público, de tercer nivel, de Lima, Perú, a quienes se indicó conducción del parto con oxitocina. Los datos se tabularon en MS Excel y SPSS v 21. El análisis univariado incluyó frecuencia y porcentaje para las variables cualitativas; se emplearon medidas de tendencia central y de dispersión, es decir mediana y desviación estándar en las variables cuantitativas.
En los hospitales públicos de Perú está establecido que para la conducción del parto con oxitocina deben diluirse 10 UI de ésta en 1000 cc de cloruro de sodio al 9% o, bien, iniciar la infusión con 4 mUI (8 gotas por minuto) y aumentar 4 mUI cada 15 minutos hasta que se establezca una actividad uterina adecuada del trabajo de parto (3 contracciones cada 10 minutos de 40 segundos de duración o hasta alcanzar 30 mUI por minuto).13
Las características generales de las embarazadas incluyeron: edad, paridad, IMC pregestacional y atenciones prenatales. En el procedimiento se estudió el tiempo, dosis de inicio y máxima, y la alteración de la fase activa y periodo expulsivo que justificó la conducción del parto con oxitocina mediante la evaluación del partograma.
Se consideraron alteraciones: fase activa lenta (dilatación cervical menor a 1 cm por hora), retraso del descenso (menos de 1 cm en una hora en nulíparas y menos de 2 cm en una hora en multíparas), detención de la dilatación (interrupción de dos horas o más), detención del descenso (el descenso del polo fetal no evoluciona en una hora o más en nulíparas y multíparas) y expulsivo prolongado (más de 2 horas en nulíparas y más de 1 hora en multíparas).14
Las condiciones maternas descritas fueron: duración de la fase activa y periodo expulsivo, parto o cesárea y complicaciones obstétricas: hiperestimulación uterina (taquisistolia: más de 5 contracciones en 10 minutos o hipersistolia: intensidad aumentada o hipertonía: incremento del tono durante más de 2 minutos que puede provocar cambios en la frecuencia cardiaca fetal), hemorragia posparto (más de 500 cc en parto vaginal o más de1000 cc luego de cesárea), desgarro de primer (lesión en la piel o la mucosa vaginal) y segundo grados (lesión en la piel, mucosa vaginal y músculo). Las condiciones perinatales incluyeron: aspecto del líquido amniótico, peso del recién nacido y puntuación del Apgar al primer y quinto minutos.
Criterios de inclusión: ingreso a la sala de partos con dilatación de 4 cm, embarazo a término y único, fetos en presentación cefálica, historia clínica materno-perinatal y partograma con datos completos.
Criterios de exclusión: pacientes con enfermedades previas o intercurrentes con el embarazo, óbitos fetales, antecedente de cesárea, fetos con malformaciones congénitas y pacientes referidas de otros centros de salud donde se inició la administración de oxitocina.
Los datos obtenidos solo se usaron para el desarrollo del trabajo y se mantuvo el anonimato de la paciente. El estudio previamente fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética del hospital.
RESULTADOS
Se revisaron 112 historias clínicas de pacientes embarazadas; las características generales se describen en el Cuadro 1. Los límites de edad fueron 20 y 34 años (76%), nulíparas (78%), controladas, es decir con más de 6 atenciones prenatales (69%), peso inadecuado previo al embarazo en 39% de las pacientes.
Cuadro 1 Características generales de las embarazadas expuestas a la conducción del parto con oxitocina
| Características generales | n = 112 | % |
|---|---|---|
| Edad | ||
| <19 años | 21 | 18.8 |
| 20 a 34 años | 85 | 75.9 |
| ≥ 35 años | 6 | 5.4 |
| Paridad | ||
| Nulípara | 87 | 77.7 |
| Multípara | 25 | 22.3 |
| Atenciones prenatales | ||
| < 6 atenciones | 35 | 31.5 |
| ≥ 6 atenciones | 77 | 68.8 |
| IMC | ||
| Bajo peso | 1 | 0.9 |
| Peso normal | 68 | 60.7 |
| Sobrepeso | 31 | 27.7 |
| Obesidad | 12 | 10.7 |
El 31% tuvo una fase activa lenta; 18% detención de la dilatación en la fase activa; 8% retraso del descenso en la fase activa; 11% detención del descenso fetal en la fase activa y 3% expulsivo prolongado. Se estimuló a 30% de las pacientes a pesar de estar en trabajo de parto normal. La media del tiempo para la conducción del parto fue de 2 horas 26 minutos ± 92 minutos. La media de la dosis inicial del fármaco administrado fue de 4 ± 1.76 mU/min, mientras que la dosis máxima administrada fue de 14 ± 7.15 mU/min. Cuadro 2
Cuadro 2 Características de la conducción del parto con oxitocina
| Características del procedimiento | |||
|---|---|---|---|
| Alteración del trabajo de parto | n = 112 | % | |
| Fase activa lenta | 35 | 31.3 | |
| Detención de la dilatación | 20 | 17.9 | |
| Retraso del descenso | 9 | 8 | |
| Detención del descenso | 12 | 10.7 | |
| Expulsivo prolongado | 3 | 2.7 | |
| Ninguna | 33 | 29.5 | |
| X ± DE | |||
| Tiempo de conducción (min) | 146 ± 92 | ||
| Dosis inicial (mU/min) | 4 ± 1.76 | ||
| Dosis máxima (mU/min) | 14 ± 7.15 | ||
Por lo que se refiere a las condiciones maternas, la media de la fase activa en nulíparas fue de 6 horas y 28 minutos ± 151 minutos y en multíparas, 4 horas y 23 minutos ± 82 minutos. La media de duración del periodo expulsivo en nulíparas fue de 42 ± 29 minutos y en multíparas 15 ± 8 minutos. La vía de término más frecuente fue el parto vaginal (73%; n = 82); del grupo de finalización por cesárea 57% (n = 17) fue por desproporción céfalo pélvica, 33% (n = 10) por dilatación estacionaria y 10% (n = 3) por alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal. Se observaron complicaciones obstétricas en 25 % (n = 28) de las pacientes, en este grupo 46% (n = 13) tuvo hemorragia posparto, 29% (n = 8) hiperestimulación uterina y 25% (n = 7) desgarro de primero y segundo grados. Cuadro 3
Cuadro 3 Características de las embarazadas expuestas a la conducción del parto con oxitocina
| Resultados maternos | |||
|---|---|---|---|
| X ± DE | |||
| Duración de la fase activa (min) | |||
| Nulípara | 388 ± 151 | ||
| Multípara | 263 ± 82 | ||
| Duración del periodo expulsivo (min) | |||
| Nulípara | 42 ± 29 | ||
| Multípara | 15 ± 8 | ||
| Vía de término del parto | n = 112 | % | |
| Cesárea | 30 | 26.8 | |
| Parto vaginal | 82 | 73.2 | |
| Indicación de cesárea | n = 30 | % | |
| Desproporción céfalo pélvica | 17 | 56.7 | |
| Dilatación estacionaria | 10 | 33.3 | |
| Alteración de la FCF | 3 | 10 | |
| Complicaciones obstétricas | n = 28 | % | |
| Hiperestimulación uterina | 8 | 28.6 | |
| Hemorragia posparto | 13 | 46.4 | |
| Desgarro de primero y segundo grado | 7 | 25 | |
Por lo que corresponde a las condiciones perinatales en 65% el líquido amniótico fue claro, en 26% verde fluido y en 9% verde meconial. El peso de los recién nacidos tuvo como límites 3401 ± 394 gramos, 94% con Apgar entre 10 a 7 al primer minuto y 96% en el quinto minuto. Cuadro 4
Cuadro 4 Resultados perinatales de las gestantes expuestas a la conducción del parto con oxitocina
| Resultados perinatales | ||
|---|---|---|
| Líquido amniótico | n = 112 | % |
| Claro | 73 | 65.2 |
| Verde fluido | 29 | 25.9 |
| Verde meconial | 10 | 8.9 |
| Apgar al primer minuto | ||
| 10-7 | 105 | 93.7 |
| 6-4 | 7 | 6.3 |
| Apgar al quinto minuto | ||
| 10-7 | 108 | 96.4 |
| 6-4 | 4 | 3.6 |
| X ± DE | ||
| Peso del recién nacido (g) | 3401 ± 394 | |
DISCUSIÓN
La conducción del parto con oxitocina es un procedimiento dirigido a corregir las contracciones que alteran la dilatación y el descenso fetal. En la bibliografía se reporta que esta práctica es indiscriminada debido, sobre todo, a la carencia de guías precisas, tendencia a evitar un proceso prolongado ante el agotamiento y descontrol emocional de la madre y presión debida a la saturación de los servicios obstétricos.15
La principal alteración por la que se efectuó la conducción del parto con oxitocina fue la fase activa lenta. No obstante, se observaron embarazadas que, a pesar de estar en trabajo de parto normal, se les practicó la conducción del parto con oxitocina. Este procedimiento es una amenaza a la seguridad de la paciente porque, innecesariamente, se expone a estas embarazadas al riesgo potencial de hiperestimulación uterina, con efectos adversos como asfixia fetal y ruptura uterina.4 La OMS señala que “una intervención clínica innecesaria en el proceso de parto natural va en detrimento de la autonomía y dignidad de la mujer como beneficiaria de cuidados”.4
El tiempo de la fase activa y periodo expulsivo, de acuerdo con la paridad, se encontraron en parámetros normales, aunque algunos autores indican que el procedimiento acorta el tiempo del trabajo de parto en alrededor de 2 horas.16 La vía de término más frecuente fue el parto vaginal, pero en otros estudios se ha observado mayor proporción de cesáreas en mujeres estimuladas en comparación con las no estimuladas.17,18 La razón principal de la cesárea no es la conducción con oxitocina por sí sola, sino la causa del trabajo de parto disfuncional.8 Según el metanálisis de Cochrane, no existe diferencia significativa en la tasa de cesáreas entre la conducción con oxitocina y la conducta expectante.16
El principal motivo para indicar la cesárea fue la desproporción céfalo pélvica. Este trastorno es una contraindicación de la conducción con oxitocina. Lo que sucedió fue que no se logró identificar esta desarmonía antes de exponer a las mujeres al procedimiento, por lo que también se considera una amenaza a su seguridad. Quizá ocurre porque, a menudo, el diagnóstico de la desproporción céfalo-pélvica es retrospectivo: se establece después de múltiples intervenciones para que tenga lugar un parto vaginal durante un periodo prolongado.19
Entre las complicaciones obstétricas, la más frecuente fue la hemorragia posparto. En algunas investigaciones se ha visto que las mujeres con hemorragia posparto, secundaria a la atonía uterina, estuvieron expuestas a mayores cantidades de oxitocina y a un periodo más prolongado de conducción del parto en comparación con las embarazadas sin esa complicación.20 En el metanálisis de Cochrane no encontraron diferencias significativas respecto de la hemorragia posparto entre los casos de las embarazadas estimuladas y los controles.16
CONCLUSIONES
Las amenazas identificadas a la seguridad de la paciente fueron: conducción del parto con oxitocina en quienes no tenían alteraciones en el trabajo de parto y en quienes tuvieron desproporción céfalo-pélvica, a pesar de que es una contraindicación para el procedimiento. Se consiguió una duración adecuada del trabajo de parto, mayor cantidad de partos vaginales y una puntuación normal del Apgar en los recién nacidos; la hemorragia posparto fue la principal complicación obstétrica.
