ANTECEDENTES

La mortalidad materna es uno de los indicadores más sensibles del desarrollo de los países. Cuando los porcentajes de este indicador son altos demuestran desigualdad, falta de acceso y deficiente calidad de la atención en salud de la paciente embarazada. En México sigue siendo un grave problema de salud pública y constituye un reto enorme para el sistema de salud. De acuerdo con cifras de la OMS de 2015, en el mundo fallecieron alrededor de 303 mil mujeres por complicaciones del embarazo, parto o puerperio. La mayor parte de esas muertes pudo evitarse; casi todas sucedieron durante el parto o posparto.¹

Los datos recientes exponen que en 2015 la razón de mortalidad materna extrema en los países en vías de desarrollo fue de 239 por cada 100,000 recién nacidos vivos, mientras que en los países desarrollados fue de 12 por cada 100,000.² En la actualidad, el conocimiento de la magnitud y las causas de las muertes maternas resulta insuficiente para una intervención efectiva y alcanzar los objetivos de desarrollo sustentable.² Se han propuesto modelos para hacer frente a los problemas asociados con la mortalidad y morbilidad materna grave, consistentes en vigilar integral y anticipadamente las complicaciones que más riesgo implican para la vida.³ La muerte materna es un indicador tardío pero claro de desigualdad en el acceso y de la calidad de la atención médica recibida.⁴

La morbilidad materna extrema, denominada en la bibliografía en inglés como near miss⁵ desde 1991, se refiere a los casos en que una mujer tiene una complicación grave durante el embarazo, parto o puerperio, pero no fallece.³ Con el propósito de estandarizar los criterios de morbilidad materna extrema Says y sus coautores⁵ propusieron: 1) la identificación de una enfermedad específica (preeclampsia severa, hemorragia obstétrica, ruptura uterina, eclampsia y sepsis); 2) la disfunción orgánica y 3) la necesidad de intervenciones adicionales requeridas para salvarle la vida a la paciente; la coexistencia de uno o más establece el diagnóstico. A partir de entonces, diferentes grupos de trabajo se han dado a la tarea de unificar los criterios de identificación de este grupo de pacientes; por esto en 2011 la OMS actualizó esta definición.⁶

En el contexto de la morbilidad materna extrema, en la actualidad se describen factores de riesgo previos al embarazo o que pueden aparecer durante la evolución de éste: personales, sociales, económicos y ambientales e influir de forma categórica en el estado de salud de los individuos y la investigación de la muerte materna.⁷ Por tanto, la estrategia perseguida por los países es la identificación y la acción oportuna que optimicen los recursos que permitan la mayor efectividad de la inversión en salud.⁸ La morbilidad y mortalidad materna, como tema de política, ponen de manifiesto los problemas de acceso a los servicios de salud, calidad de la atención, capacidad de los administradores y la infraestructura disponible.

En estudios recientes, Acelas-Granados y sus colaboradores⁹ identificaron que en la población colombiana, un factor de riesgo de mortalidad materna extrema es el grado de escolaridad de la paciente; por eso sugieren actividades de mejoramiento en el control prenatal con el fin de educar a la paciente y a su entorno familiar acerca de los posibles signos de alarma en el inicio de un caso de morbilidad materna extrema. Ese grupo recibe las indicaciones necesarias para consultar de manera rápida a una institución con la capacidad adecuada de atención de su problema y no demorar el inicio oportuno del tratamiento adecuado en instituciones de menor complejidad. En su revisión del tema en Perú, Rangel-Flores y su grupo¹⁰ destacan la importancia de la formación del personal de enfermería y parteras profesionales para fortalecer el equipo de trabajo multidisciplinario dirigido a mejorar el bienestar materno en América Latina, como lo recomienda la OMS.

La calidad de los datos generados antes del ingreso de la paciente a la unidad de atención sigue siendo una preocupación y se tiene constancia de estas limitaciones. En países donde se ha reducido la muerte materna se ha demostrado que los eventos de morbilidad materna extrema son más frecuentes que las muertes maternas.¹¹ Su análisis aporta información directa de los dilemas diagnósticos y de tratamiento, además de obstáculos a superar durante el proceso de la atención obstétrica.¹²

En México, antes del 2013 no se mencionaba el concepto de morbilidad materna; en los reportes nacionales fue hasta ese año que se mencionó de manera superficial pero no se estableció el compromiso de darle seguimiento a esos casos. En 2015, de nuevo, volvió a mencionarse de manera superficial, enfocándose casi exclusivamente en la mortalidad materna. La estrategia integral para acelerar la reducción de la mortalidad materna en México y el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud, tampoco mencionan el término morbilidad materna extrema. Se da a entender que no se analizan los casos de morbilidad materna extrema como parte de un estudio estratégico para reducir las tasas de muertes maternas y mejorar la salud general.¹³

El objetivo de nuestro estudio consistió en determinar la prevalencia de la morbilidad materna extrema en un hospital de segundo nivel de atención de San Luis Potosí en un periodo determinado.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo y transversal efectuado en pacientes obstétricas de cualquier edad gestacional atendidas en el servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto de San Luis Potosí entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2016 que cumplieron con criterios de morbilidad materna extrema para la inclusión en los indicadores de salud de la OMS. Esta institución es un centro de segundo nivel de referencia de todo el estado. Se seleccionaron los expedientes de las pacientes que cumplieron con uno o más criterios de morbilidad materna extrema reportados por Say y colaboradores.⁵ Para el estudio estadístico la información recopilada se reunió en una base de datos de Excel.

Los criterios de inclusión de pacientes con morbilidad materna extrema se determinaron según lo informado por Say y su grupo y se agruparon en:¹⁴ Grupo 1 por padecimiento específico: preeclampsia severa, eclampsia, hemorragia obstétrica, sepsis y ruptura uterina. Grupo 2 por disfunción orgánica: cardiaca, vascular, inmunológica, respiratoria, hepática, metabólica, hematológica y cerebral. Grupo 3 por la necesidad de una intervención extra: ingreso a cuidados intensivos o requerimiento de trasfusión sanguínea. Se registraron: edad de la madre, estado civil, características obstétricas, control prenatal, diagnóstico de ingreso y egreso, criterios de mortalidad materna extrema, indicación de ingreso a la unidad de cuidados intensivos, días de estancia hospitalaria tanto en cuidados intensivos como general. También se calcularon los siguientes indicadores que vigilan la calidad de la atención en salud obstétrica:

Morbilidad materna extrema: pacientes con una complicación grave ocurrida durante el embarazo, parto o puerperio, pero que no fallecen.

Razón de mortalidad materna extrema: número de casos de mortalidad materna extrema por 1000 nacidos vivos.

Razón de mortalidad materna extrema entre muertes maternas: indicador que muestra el grado de cuidado; a mayor valor mejor cuidado en salud materna.

Índice de mortalidad: cantidad de muertes maternas entre la cantidad de mujeres con situaciones de salud que ponen en riesgo la vida, expresado en porcentajes.

Razón de mortalidad materna: cantidad de muertes maternas por cada 100,000 nacidos vivos.

El cálculo del tamaño de muestra fue a conveniencia y estuvo determinado por la inclusión de todas las pacientes identificadas en el grupo de mortalidad materna extrema entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2016. Se incluyeron todas las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y que fueron atendidas durante el periodo de estudio. Se recabaron las causas de mortalidad de las pacientes que fallecieron en el mismo periodo.

El análisis de las variables se efectuó en el programa estadístico R con los paquetes RComander y RStudio. Se analizó la normalidad de las variables continuas de acuerdo con la prueba estadística correspondiente. Las variables con distribución normal se expresan en términos de media y desviación estándar mientras que las no normales se expresan en términos de mediana y rango intercuartil.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se registraron 4691 recién nacidos vivos. Del total de pacientes ingresadas al servicio, 383 pacientes cumplieron con 1 o más criterios de morbilidad materna extrema y 21 se excluyeron por no contar con un expediente clínico completo y no ser posible verificar el diagnóstico de ingreso y egreso.

Cumplieron uno o más criterios de morbilidad materna extrema 362 pacientes, que corresponde a una prevalencia de morbilidad materna extrema de 7.7% tomando en cuenta cualquiera de los tres grupos de clasificación. La razón de morbilidad materna extrema calculada fue de 77.1 por cada 1000 recién nacidos vivos.

Del total de casos, 333 se clasificaron en el grupo 1 (91.9%); 48 en el grupo 2 (13.2%), y 98 en el grupo 3 (27%).

En cuanto a prevalencia de mortalidad materna extrema, según los grupos en forma individual, la prevalencia fue de 7.09% para el grupo 1; 1.02% para el grupo 2, y para el grupo 3 de 2.08% (Cuadro 1).

Estaban cursando su primer embarazo 171 pacientes (47.5%) y 87 en el segundo (24%), 51 el tercero (14%), 25 el cuarto (6.9%), 16 el quinto (4.4%), 9 el sexto (2.5%) y solo un caso para el séptimo, noveno y décimo primer embarazo, respectivamente.

Por lo que se refiere al trimestre del embarazo en que sobrevino la morbilidad, 6 (1.6) en el primer trimestre, 14 (3.8%) en el segundo y 342 (94.4%) en el tercero. El promedio fue de 36.1 semanas (9 a 42).

Los diagnósticos específicos se distribuyeron en (Cuadro 2): 93 (25.6%) de hemorragia obstétrica, 222 (61.3%) de preeclampsia severa y 8 (2.2%) con ambos diagnósticos, 20 (5.5%) con eclampsia, 11 (3.3%) con sepsis materna y no hubo casos de ruptura uterina. De las 98 pacientes clasificadas por intervención adicional, 63 (17.4%) requirieron una trasfusión sanguínea. Se registraron 62 ingresos a cuidados intensivos y se efectuaron 14 histerectomías de urgencia.

La edad media de las pacientes fue de 25.7 años (DE ± 7.3 rango 14-44), con una distribución de 15 pacientes menores de 15 años (4.1%), 75 pacientes entre 16-19 años (20.7%), 255 pacientes entre 20-39 años (70.4%) y 17 pacientes de 40 años o más (4.6%). Las características demográficas se muestran en el Cuadro 4.

La vía más común para finalizar el embarazo fue la cesárea en 225 pacientes (62.1%), parto vaginal en 124 pacientes (34.2%), legrado uterino instrumentado o aspiración manual endouterina (AMEU) en 4 pacientes (1.1%), y 9 (2.4%) aún permanecían embarazadas al final del estudio.

El índice de mortalidad fue de 1.36% en el periodo estudiado. Por último, la razón de mortalidad materna en 2016 en el Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto fue de 106.5 por cada 100 mil recién nacidos vivos. Cuadro 5

La media de estancia hospitalaria para el total de pacientes fue de 4.46 (DE ± 4.8 rango 1-56) días. Los 62 ingresos a cuidados intensivos tuvieron una media de 4.7 días (DE ± 8.1 rango 0-50). En 14 (22.5%) casos la permanencia fue el doble o más de la media, con recuperación más lenta de la estabilidad hemodinámica. Solo 17% (n= 62) de las pacientes ingresaron a cuidados intensivos para su atención.

DISCUSIÓN

La morbilidad materna extrema es una forma de evaluar la calidad de la atención que se otorga a las embarazadas; según la OMS se espera que suceda, máximo, en 15% del total de pacientes obstétricas.¹⁵ Cada vez existen más publicaciones de mortalidad materna extrema. El interés en este grupo de pacientes ha crecido porque es un indicador de la calidad de la atención en salud. El nuestro es el primer reporte de prevalencia de la morbilidad materna extrema en nuestro centro. Si bien existen publicaciones nacionales y mundiales que tratan el tema, pocas lo hacen desde la perspectiva de la división por grupos que nosotros hicimos. Lo descrito en la bibliografía revisada está en los límites de 0.6 a 14.98%.¹⁴ Los estudios llevados a cabo en México reportan una prevalencia de 1.6 y 2.1%,¹⁶ nosotros encontramos una prevalencia en general de 7.7%. Si se analiza la prevalencia de mortalidad materna extrema por grupos, nosotros encontramos una prevalencia, en el grupo 1, de 7.09%, porcentaje muy superior a lo reportado en los estudios efectuados en Oaxaca¹⁵ y Veracruz,¹⁶ pero dentro de los límites de lo publicado antes en revisiones internacionales por Say y sus colegas.¹⁴ Creemos que se debe a que el nuestro es un hospital de referencia del centro de la República mexicana.

Si también se analiza la prevalencia de mortalidad materna extrema en el grupo 2, una revisión sistemática reporta una prevalencia de entre 0.14 y 1.09%,¹⁴ nosotros encontramos una prevalencia muy similar (1.02%). No encontramos en México reporte de la prevalencia de mortalidad materna extrema según este criterio de la OMS.

En cuanto a los indicadores de salud, Van Roosmalen y su grupo¹⁷ estimaron la razón de morbilidad materna extrema y encontraron que para países industrializados fue de 3.8-12 por cada 1000 nacimientos; en nuestro trabajo el número es superior también (77.1 por cada 1000 nacidos vivos). Soni Trinidad y colaboradores reportaron 17 casos por cada 1000 nacimientos en México.⁷

La razón de admisión a cuidados intensivos comunicada en nuestra investigación fue de 1.3%, muy parecida a los límites de 0.9 a 1.7% que se señalan en otras series.

El grupo 3 tuvo una prevalencia de 0.01 a 4.54%; de acuerdo con las revisiones internacionales en nuestra población la prevalencia fue de 2.08 para este grupo. En el estudio de Mejía Monroy y sus coautores,¹⁸ en el Estado de México, se reportaron ingresos a cuidados intensivos de 80.3% de sus pacientes con morbilidad materna extrema, con una mediana de 7.5 días de internamiento, cifras muy superiores a nuestros resultados porque solo 17% de nuestras pacientes con morbilidad materna extrema ingresó a cuidados intensivos para su atención. Esta diferencia se explica en las cifras, pues se carece de criterios estrictos de ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Esta intervención depende del criterio médico y la disponibilidad del servicio.

En el estado de Oaxaca¹⁵ se reportan ingresos a cuidados intensivos de 0.5-7.6 por cada 1000 recién nacidos vivos, y en diferentes centros comunican entre 2 y 7 ingresos por cada 1,000 nacimientos.⁷ En nuestra unidad se registraron 13.2 admisiones por cada 1,000 nacimientos, porcentaje prácticamente del doble. Por fortuna, en relación con el número de nacimientos, los ingresos de pacientes obstétricas a la unidad de cuidados intensivos es excepcional, casi siempre se trata de mujeres jóvenes, en su mayoría sin enfermedad crónica previa, pero con afecciones que ponen en peligro su propia supervivencia y alto riesgo de muerte fetal.

Scarlett y colaboradores¹⁹ compararon una tasa de mortalidad materna en cuidados intensivos de 24% en su centro comparado con la bibliografía internacional que se registró entre 2.3-22% porque fallecieron 14 de las 57 pacientes ingresadas a ese servicio en su estudio. En nuestros resultados encontramos una tasa de mortalidad materna en unidad de cuidados intensivos de 8% porque sólo fallecieron 5 pacientes de las 62 ingresadas a ese servicio. Este resultado es favorecedor y aunque pudiera representar una mejor calidad en la atención de las pacientes en cuidados intensivos también refleja la diversidad de criterios de ingreso. Para la población chilena la mediana de estadía en cuidados intensivos fue de 3 días (límites 1 y 28 días) en 24.7% de su población, una prevalencia del doble de días o más.²⁰

En Colombia reportan un promedio de estancia en la unidad de cuidados intensivos de 1.25 días;²¹ en nuestras pacientes la mediana fue de 3 días (IQR 1.7). Sólo en 14 casos (22.5%) la permanencia fue el doble o más de la media, con recuperación más lenta de la estabilidad hemodinámica. Estos resultados son similares a los reportados para la población chilena ingresada a la unidad de cuidados intensivos publicado en 2013 por Hasbun y su grupo.²⁰ Para la misma población, el promedio de edad de las pacientes obstétricas con complicaciones fue de 29.4 años, mismo grupo de edad que nuestras pacientes, con promedio de edad de 25.7 años. Reportaron 42% de pacientes primigestas, como en nuestro centro que fue de 47.2%, cifra similar a la encontrado por Carrillo en Colombia en 2014 de 47.5% primigestas.²¹ En ambos lugares hubo complicaciones, sobre todo en el tercer trimestre, con promedio de edad de 32 semanas²⁰ para Chile, 33.1 semanas en Cuba²² y 36.1 semanas en nuestro hospital.

La media de estancia hospitalaria de 4.46 (DE ± 4.8) días en obstetricia y 4.7 días en cuidados intensivos fue similar a los reportes para la población chilena ingresada a cuidados intensivos de Hasbun y su grupo con un promedio de 3 días de estancia hospitalaria y 24.7% de los casos con una permanencia del doble de días o más.²⁰ Para la población brasileña se reportan cifras superiores porque en el estudio efectuado por Oliveira y colaboradores los límites de días de estancia hospitalaria fueron 5 y 86 con media de 14.8 días.^23,24

CONCLUSIONES

Los resultados reportados están dentro de los límites de prevalencia publicados en la bibliografía internacional y nacional. De acuerdo con los criterios de la OMS, el grupo de prevalencia más alta incluyó a pacientes con un diagnóstico específico. Según el criterio de ingreso a cuidados intensivos se logró identificar a las pacientes con padecimientos más graves, sin olvidar que ese ingreso puede depender de la disponibilidad. Los criterios basados en la disfunción orgánica y en los resultados de laboratorio son más específicos, pero de más difícil implementación.

Para asumir integralmente la mortalidad y morbilidad materna extrema es necesario dotar de información al personal encargado de la atención de la mujer embarazada. Desarrollar indicadores que permiten vigilar y evaluar los resultados. Unificar criterios de diagnóstico y protocolos de atención médica que permitan comparar los resultados.

Uno de los criterios para clasificación de morbilidad materna extrema es la necesidad de ingreso a la unidad de cuidados intensivos. Estas indicaciones se basan en el criterio del médico tratante, pues no existe actualmente un protocolo estricto de condiciones clínicas o valores bioquímicos que indique un ingreso obligatorio a vigilancia en la unidad de cuidados intensivos. Es evidente que las pacientes con el padecimiento más grave se identificaron e ingresaron a ese servicio porque todos los desenlaces fatales se dieron en pacientes obstétricas internadas en la unidad de cuidados intensivos.

Los resultados de este estudio están dentro de los límites de prevalencia reportados en la bibliografía. Es importante continuar con el reporte y publicación de estos casos para estudiar y mejorar el proceso de atención de estas pacientes y evitar el incremento de la mortalidad materna.