ANTECEDENTES

La colocación de un dispositivo intrauterino puede derivar en complicaciones como: infección, sangrado, embarazo ectópico y perforación uterina. Esta última representa la complicación más relevante, se estima en 1.2-1.6 por cada 1000 pacientes.^1,2,3 Cuando se produce una perforación, el dispositivo debe extraerse por el riesgo potencial de obstrucción intestinal. La transmigración del dispositivo intrauterino hacia la pared del colon es una complicación extremadamente rara;⁴ su incidencia se desconoce como consecuencia del limitado número de casos reportados en la bibliografía. La mayor parte de las perforaciones suelen asociarse con el procedimiento de inserción. Diversas investigaciones indican que casi la mitad de los casos se identifican después de trascurrido un año de la inserción del dispositivo.⁵ En la actualidad el tratamiento de elección consiste en la extracción por vía laparoscópica; la laparotomía solo está indicada en pacientes con incrustación en las vísceras o con múltiples adherencias.

CASO CLÍNICO

Paciente de 26 años, con antecedentes ginecoobstétricos de: menarquia a los 13 años, ciclos regulares 30 x 3, inicio de la vida sexual activa a los 19 años, número de parejas sexuales: 2, partos: 1 y cesáreas: 1. Tiempo de permanencia del dispositivo colocado: 1 año 9 meses. La paciente acudió con el especialista por trastornos del ritmo menstrual y dispareunia. La radiografía de abdomen mostró el dispositivo intrauterino en posición anómala, por lo que se intentó retirarlo en cinco ocasiones, dos de ellas con sedación, pero fue imposible localizarlo en la cavidad uterina. El estudio ultrasonográfico de pelvis comprobó la ausencia del dispositivo en la cavidad uterina. La tomografía simple de abdomen evidenció el dispositivo intrauterino en la zona intraluminal del recto. En el examen físico la exploración del abdomen fue normal, la paciente negó la eliminación de heces o gases por vía vaginal; al tacto rectal se palpó el esfínter de buen tono, haz puborrectal de buena masa muscular, no se palparon alteraciones ni coexistencia de cuerpo extraño intraluminal; la anoscopia mostró materia fecal formada, sin evidencia de anomalías en el segmento explorado. La biometría hemática y el examen general de orina reportaron parámetros normales. La tomografía reveló el dispositivo intrauterino en el recto, en la pared anterior, intraluminal, a 10 cm del esfínter anal (Figura 1). Se programó a la paciente para colonoscopia y extracción del dispositivo intrauterino. El protocolo de preparación intestinal incluyó dieta líquida durante 48 horas y polietilenglicol un día antes de la intervención quirúrgica. Los hallazgos intraoperatorios fueron: migración del dispositivo intrauterino, a 12 cm del margen anal, con adecuada exposición del brazo vertical (Figura 2A). Durante el procedimiento, el dispositivo se tomó con las asas de polipectomía y se extrajo fácilmente junto con el colonoscopio (Figura 2B y 2C). Se insertó nuevamente el colonoscopio para observar el trayecto fistuloso y cerciorarse que no había sangrado activo; se colocaron dos hemoclips para unir la mucosa y obstruir el orificio del trayecto fistuloso (Figura 2D).

Figura 1 Tomografía computada que muestra el dispositivo intrauterino en la pared del recto. A) Corte coronal; B) corte sagital. 

Figura 2 Colonoscopia. A) Un extremo del dispositivo intrauterino; B) apoyo del asa de polipectomía para la manipulación del objeto extraño; C) extracción del dispositivo de la pared del recto; D) colocación de hemoclips en el orificio del trayecto del dispositivo intrauterino. 

La paciente permaneció en vigilancia durante 12 horas, en ese lapso no mostró datos de abdomen agudo, por lo que se decidió iniciar con dieta líquida, con adecuada tolerancia por vía oral. Se otorgó el alta hospitalaria después de 24 horas del procedimiento quirúrgico. En la cita de control, programada una semana después de la cirugía, se observó adecuada tolerancia por vía oral, no manifestó dolor ni alteraciones intestinales.

DISCUSIÓN

La perforación uterina es un evento poco común, pues su incidencia varía de 1.2-1.6% por cada 1000 dispositivos intrauterinos colocados.⁶ Las complicaciones asociadas con perforación uterina incluyen: infecciones, formación de abscesos, sangrado y afección de los órganos intrabdominales, estos últimos en 15% de los casos, sobre todo en la vejiga y el intestino. La localización más frecuente de perforación por dispositivo intrauterino comprende: epiplón (26.7%), fondo de saco de Douglas (21.5%), luz del colon (10.4%), miometrio (7.4%), ligamento ancho (6.7%), libres en cavidad abdominal (5.2%), serosa del intestino delgado (4.4%), serosa del colon (3.7%) y mesenterio (3%). En el intestino las áreas más frecuentemente afectadas son el colon sigmoides (40%), el intestino delgado (21.3%) y el recto (21.3%).^1,7,8 Esta complicación puede provocar un cuadro de dolor abdominal o pélvico, flujo o sangrado vaginal y fiebre.

Hasta la fecha se encuentran pocos casos reportados de migración de dispositivo intrauterino y perforación del colon, en los que su extracción fue por vía laparoscópica o laparotomía.^3,9,10 En México, Juárez y sus colaboradores ¹¹ reportaron una paciente con dispositivo intrauterino (dos años de colocación) localizado en la unión rectosigmoidea, extraído mediante laparotomía exploradora. La paciente de nuestro estudio tuvo migración del dispositivo, que pudo visualizarse adecuadamente por colonoscopia y se encontró en una posición factible para su extracción. Decidimos utilizar el asa de polipectomía para traccionarlo y liberarlo de la pared del colon, además de sellar el orificio de salida con hemoclips.

CONCLUSIÓN

La colonoscopia es una técnica diagnóstica y terapéutica efectiva en pacientes con migración de dispositivo intrauterino y afectación intestinal sin perforación, incluso puede considerarse antes de recurrir a la laparoscopia o laparotomía.