ANTECEDENTES

El sangrado uterino anormal se define como cualquier variación del ciclo menstrual normal, en cuanto a regularidad, frecuencia, cantidad y duración. ^1,2 En las mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas representa la causa más común de atención ginecológica.³

Durante la etapa reproductiva y la posmenopausia el sangrado uterino anormal puede tener distintas causas.² La historia clínica completa y el examen físico de la cavidad uterina permiten establecer el diagnóstico e indicar el tratamiento adecuado para detener el sangrado uterino anormal.⁴

El desarrollo de la histeroscopia ha proporcionado un enfoque mínimamente invasivo a problemas ginecológicos comunes, como el sangrado uterino anormal.⁵ Una de sus principales ventajas es que proporciona una visualización directa de la cavidad uterina y el endometrio, lo que permite obtener una biopsia durante el procedimiento, en caso de sospecha de alguna enfermedad ginecológica.^5-7

La histeroscopia ha demostrado elevada precisión diagnóstica para el cáncer de endometrio y moderada para otras alteraciones endometriales;^8,9 sin embargo, en conjunto con la biopsia dirigida es superior al legrado para la detección de pequeñas lesiones endometriales.¹⁰

La histeroscopia es útil para precisar alteraciones intracavitarias detectadas por ecografía, sangrado uterino anormal o posmenopáusico.¹¹

El objetivo de este estudio fue: determinar la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivos y negativos de la histeroscopia, además de evaluar su correlación con los reportes histopatológicos de pacientes con sangrado uterino anormal.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio descriptivo y observacional, al que se incluyeron los registros de procedimientos histeroscópicos de pacientes con sangrado uterino anormal o posmenopáusico, atendidas en el Hospital Integral de la Mujer del Estado de Sonora (HIMES) por un médico de primer contacto. Se excluyeron las mujeres sin diagnóstico histopatológico.

Para la evaluación ginecológica se utilizó un histeroscopio rígido, de flujo continuo, con óptica Hopkins de 2.8 mm, visión foro oblicua de 30°, vaina de 5.5 mm y canal operatorio de 5 Fr de fibra óptica. Como medio de distensión se utilizó solución fisiológica, administrada con una bomba Hamou II (Karl Storz) a presión de 80 mmHg, con volumen de 200 mL por minuto y presión de aspiración de 0.2 bar.

Todos los procedimientos se realizaron en la Clínica de Histeroscopia, con la técnica de acceso por vaginoscopia, según los criterios de Bettocchi (sin espéculo ni pinzas de cuello).¹² Se administró solución salina al 0.9% como medio de distensión, sin anestésico y de manera ambulatoria.

Los hallazgos histeroscópicos se definieron como la impresión diagnóstica basada en la observación de la superficie de la cavidad uterina antes de obtener la biopsia endometrial. El diagnóstico final lo establecieron los médicos del servicio de Histopatología.

Se clasificaron los hallazgos histeroscópicos e histopatológicos en ocho diagnósticos: pólipo endometrial, hiperplasia endometrial de alto y bajo riesgo, cáncer de endometrio, leiomioma, adenomiosis, que incluyó endometrio proliferativo, secretor o atrófico, entre otras alteraciones (disociación estroma-glandular, endometritis e istmocele).

Para calcular la sensibilidad y especificidad de la histeroscopia las pacientes se agruparon en dos categorías: endometrio normal (mujeres sanas) y endometrio anormal (pacientes con pólipo endometrial, mioma submucoso, adenomiosis, hiperplasia endometrial, cáncer de endometrio, entre otras alteraciones).

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS para Windows, versión 20. Se calcularon la sensibilidad y especificidad, además del intervalo de confianza al 95% (IC95%), y se estimó el coeficiente de correlación de Pearson.

RESULTADOS

Se realizaron 489 histeroscopias de consultorio (ningún procedimiento fue suspendido por complicaciones), pero se excluyeron 89 pacientes por no contar con diagnóstico histopatológico; por tanto, el total de la muestra analizada fue de 400 pacientes, con edad media de 45.8 ( ± 11.04) años; solo 33% de las pacientes eran mayores de 50 años. El 23.3% de los casos tenían antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, seguido de 69.8% con hipertensión arterial sistémica y 47.5% con obesidad. De las 400 pacientes, 272 (68%) tenían sangrado uterino anormal y 128 (32%) sangrado posmenopáusico (Cuadro 1).

La Figura 1 muestra los principales diagnósticos relacionados con el sangrado uterino en mujeres perimenopáusicas (pólipo endometrial e hiperplasia sin atipias de bajo riesgo) y la Figura 2 en pacientes posmenopáusicas (pólipo endometrial y cáncer de endometrio).

Figura 1 Diagnósticos de pacientes perimenopáusicas con sangrado uterino anormal. 

Figura 2 Diagnósticos de pacientes posmenopáusicas con sangrado uterino anormal. 

El hallazgo histeroscópico más frecuente en pacientes con sangrado uterino anormal, sin establecer el diagnóstico histopatológico, fue pólipo endometrial en 104 (26%) de los casos; al analizar la relación entre IMC y pólipos endometriales se encontró mayor prevalencia en mujeres con obesidad (72/190, 37.9%), sobrepeso (49/134, 36.6%) y peso normal (16/55, 29.1%), es decir, los pólipos endometriales se encuentran fuertemente asociados con la obesidad (Cuadro 2). De 75 pacientes diagnosticadas con hiperplasia de bajo riesgo por histeroscopia, 52 (69.3%) correspondieron a hiperplasia sin atipia por histopatología; por su parte, de 29 mujeres con diagnóstico de hiperplasia de alto riesgo por histeroscopia, 17 (57.6%) reportaron hiperplasia con atipia por histopatología y 3 (10.3%) con cáncer de endometrio (Cuadro 3).

La relación entre índice de masa corporal e hiperplasia endometrial reportó 5 (9.1%) pacientes con peso normal, 26 (19.4%) con sobrepeso y 65 (32.4%) con obesidad. El diagnóstico histológico más frecuente en pacientes con sangrado uterino anormal fue el pólipo endometrial (n = 119; 29.8%) Cuadro 4. En cuanto al diagnóstico establecido con biopsia por histeroscopia, se encontraron 104 pacientes con pólipos endometriales, 3 (2.9%) con hiperplasia sin atipia y 2 (1.9%) con leiomiomas.

De acuerdo con la clasificación de endometrio normal y anormal de ambas técnicas (histeroscopia e histopatología), la sensibilidad y especificidad de la histeroscopia fue de 0.95 (IC95%: 0.93-0.97) y 0.85 (IC95%: 0.82-0.89), respectivamente, para la detección de sangrado uterino anormal. Respecto del valor predictivo positivo se encontró 0.97 (IC95%: 0.95-0.98) y valor predictivo negativo 0.79% (IC95%: 0.75-0.83). El coeficiente de correlación de Pearson de ambas pruebas fue de 77.8% (p = 0.000). Cuadro 5

DISCUSIÓN

El sangrado uterino anormal representa un signo importante de enfermedad uterina benigna o maligna. De acuerdo con diferentes estudios, a las pacientes con sangrado uterino anormal y sangrado posmenopáusico debe realizárseles un estudio histeroscópico.^13-15

El sangrado uterino anormal en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas es la causa más común de atención ginecológica.⁴ El 76.3% de las causas de sangrado uterino anormal se asocia con pólipos endometriales;¹⁶ sin embargo, otros estudios señalan como principales factores las alteraciones uterinas benignas y la hiperplasia endometrial.⁴

Los hallazgos histeroscópicos más frecuentes en las pacientes con sangrado uterino anormal y posmenopáusico de este estudio fueron las enfermedades benignas de la cavidad uterina, representadas en mayor porcentaje por pólipos endometriales (26%), confirmados por histopatología en 24.7% de los casos. Estos datos coinciden con lo reportado en la bibliografía respecto de la identificación de pólipos endometriales en mujeres con sangrado uterino anormal y posmenopáusico.^17-19

Al analizar la población de este estudio se encontró que la obesidad se relacionó con mayor riesgo de pólipos endometriales, lo que coindice con lo reportado en la bibliografía.^20-22 Los resultados de nuestro estudio refuerzan la opinión de que la histeroscopia es una técnica con elevada sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico de alteraciones endometriales benignas y malignas.²³

Una de las limitaciones del estudio fue que, por tratarse de un análisis retrospectivo de los expedientes, faltó evaluar algunos datos y los reportes histopatológicos no fueron objeto de segunda opinión; sin embargo, la principal ventaja fue que el mismo cirujano realizó las histeroscopias; por tanto, los errores de impresión diagnóstica y de la técnica fueron mínimos.

CONCLUSIÓN

La histeroscopia es una técnica con elevada sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico de alteraciones endometriales benignas o malignas de pacientes con sangrado uterino anormal y posmenopáusico. Se recomienda obtener una biopsia endometrial en todos los casos, sobre todo cuando se visualizan lesiones de hiperplasia o alteraciones malignas. Este estudio demostró una buena correlación entre el diagnóstico histeroscópico e histopatológico de las lesiones endometriales.