nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
ANTECEDENTES
A pesar del conocimiento intrínseco del desarrollo folicular en su fase temprana y tardía y la aceptación de la necesidad fisiológica de interacción de la FSH con la LH para culminar la madurez ovocitaria adecuada, siguen apareciendo artículos de debate acerca de la utilidad de la LH en protocolos de estimulación ovárica controlada para fertilización in vitro.1,2
La necesidad de utilizar LH en los ciclos de estimulación ovárica para fertilización in vitro, después de varias décadas, sigue siendo motivo de discusión. Esta controversia ubica la utilidad de esta hormona desde imprescindible hasta innecesaria. Por ejemplo, se ha dicho que añadir LH a ciclos estimulados con FSH no parece tener diferencia alguna con la sola utilización de FSH.1,3,8 Sin embargo, existen reportes que muestran mejoría en la calidad ovocitaria y mayor cantidad de embriones a transferir cuando se agrega LH.2,4,5
También se ha propuesto que la LH puede ser eficaz para prevenir el síndrome de hiperestimulación ovárica y disminuir la posibilidad de elevación prematura de la progesterona al final de la estimulación, mediante el incremento de la formación intraovárica de estrógenos y el estímulo de la producción de testosterona y androstenediona en las células tecales. La mayor parte de los estudios concuerda en el efecto benéfico de añadir LH en pacientes mayores de 35 años y en las pobres respondedoras.
Acerca del origen de la LH se ha sugerido una respuesta diferente cuando se utiliza LH urinaria vs recombinante al evaluar variables como: número, calidad de ovocitos, embriones y la tasa de implantación y embarazo.6,8 En la actualidad, se dispone de un número muy importante de preparados comerciales que van desde menotropinas urinarias, purificadas y recombinantes solas o, bien, la combinación de ambas en una sola preparación.3,7,11
El objetivo de este estudio es evaluar si la FSHr más LHr es superior a FSHr exclusivamente, en función del número y calidad de los ovocitos y de las tasas de embarazo y concentraciones de estradiol.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, comparativo, observacional y transversal realizado en pacientes del Centro Mexicano de Fertilidad del CEPAM en donde se efectuaron procedimientos para fertilización in vitro. Para fines de estudio, las pacientes se dividieron en dos grupos. Grupo 1 (n = 210) estimulación ovárica con FSH recombinante y LH recombinante (Pergoveris Merck Serono). Grupo 2 (n = 319) estimulación ovárica solo con FSH recombinante (Gonal-F. Merck Serono). Ambos grupos con antagonista en esquema flexible.
Los criterios de inclusión fueron: parejas con infertilidad que requerían fertilización in vitro por cualquier indicación. Se excluyeron los casos en quienes la estimulación ovárica se efectuó con cualquier otro esquema.
Para su análisis, cada grupo se subdividió en cuatro subgrupos según la edad. Grupo A: menores de 29 años; B: 30 a 34 años; C: 35 a 39 años y D: mayores de 40 años. Y se analizó como variable principal el porcentaje de embarazo según la edad y tipo de estimulación ovárica.
Para la hiperestimulación ovárica se aplicó un protocolo antagonista flexible; la estimulación se inició con gonadotropinas. El Grupo 1 recibió: FSH recombinante + LH recombinante (Pergoveris Merck Serono) el día 3 del ciclo. Grupo 2: FSH recombinante (Gonal F Merck Serono) en día 3 del ciclo. Para la captura ovular se hizo una punción folicular guiada por ultrasonido 34-36 horas después de la inyección única de hCGr (Ovidrel Merck Serono) por vía subcutánea.
La inseminación de los ovocitos se efectuó 4 y 6 horas posteriores a su recuperación. La fertilización se verificó a las 18 horas postinseminación. La transferencia embrionaria se llevó a cabo con catéter blando de Cook (Echotip) y guía utlrasonográfica entre los días 3 y 5, según la calidad y número de embriones. El soporte de la fase lútea se llevó a cabo con progesterona intramuscular a las dosis de 100 y 200 mg por vía vaginal, diariamente.
Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de χ² y se consideró diferencia estadísticamente significativa a un valor de p < 0.05. Los cálculos se realizaron con el programa de cómputo JMP (SAS Institute 2014).
RESULTADOS
Se estudiaron 529 ciclos en los que el desarrollo folicular y la cantidad de ovocitos fueron mayores en el grupo estimulado solo con FSHr. Las características clínicas generales de ambos grupos se resumen en el Cuadro 1. No hubo diferencias en edad e IMC entre ambos grupos. Las concentraciones de estradiol el día del disparo fueron mayores en las pacientes estimuladas solo con FSHr.
El desarrollo folicular y la cantidad de ovocitos obtenidos fueron mayores en el grupo estimulado solo con FSH recombinante. Sin embargo, el porcentaje de ovocitos en metafase II fue mayor en el grupo con LH recombinante. Cuadro 2
Cuando se analizaron los subgrupos según la edad, se encontró que el más frecuente de estimulación en ambos fue el de 35 a 39 años. Las concentraciones de estradiol el día del disparo fueron mayores en el grupo de FSH recombinante, con límites de 1646.32 y 3116.29 pg/mL, por grupo de edad.
El grupo con mayor número de ovocitos obtenidos fue el estimulado con FSH recombinante menor de 29 años; sin embargo, el porcentaje de fertilización y segmentación es mayor en el grupo estimulado con LH recombinante, en el mismo grupo de edad. Las características clínicas de cada grupo se encuentran en los Cuadros 3 y 4.
El porcentaje de fertilización con respecto a los grupos de edad es mejor en los grupos con LH recombinante, más aún en el grupo de mayores de 40 años. Figura 1. A pesar de este hallazgo en el porcentaje de segmentación, no se observó diferencia entre los grupos. Los resultados del ciclo para ambos grupos se reportan en los Cuadros 5 y 6.
En esta muestra se encontró un gran porcentaje de varones con factor masculino (Cuadro 7). En el grupo de FSHr + LHr hubo mayor porcentaje de casos con factor masculino severo que en el grupo de FSH, pero la diferencia entre grupos no fue significativa.
En cuanto al día de transferencia, se observó una tendencia mayor en día 5 para el grupo de LH recombinante (Figura 2) y la tasa de embarazo fue mayor en el grupo de menores de 29 años que utilizó FSH recombinante más LH recombinante. Figura 3
El grupo al que se agregó LH recombinante tuvo mejor tasa de embarazo con respecto al que solo se le administró FSH recombinante en todos los subgrupos.
Al analizar los embriones vitrificados no se encontró diferencia en el número total aunque se transfirieron menos embriones en el grupo de FSHr más LHr; por lo tanto, se vitrificaron más sin encontrar diferencia significativa.
DISCUSIÓN
La aplicación de LH durante la estimulación ovárica sigue siendo motivo de controversia. Para una adecuada respuesta en la esteroidogénesis se necesitan menos de 1% de los receptores foliculares de LH. Por esto las concentraciones normales de LH (1 -10 UI/L) deben ser suficientes para esta función. El efecto de incluir LH en los protocolos de estimulación ovárica ha demostrado ventajas en la calidad de los ovocitos, en la tasa de embarazo, sobre todo en mujeres mayores de 35 años o bajas respondedoras.
Si bien el desarrollo folicular puede alcanzarse solo con estimulación con FSH, la función de la LH es necesaria para conseguir la maduración folicular y la fertilización ovocitaria. Un estudio llevado a cabo por la OMS dterminó que 75 UI de LHr es la dosis suficiente para promover el desarrollo folicular óptimo.5,9,10 En este estudio la dosis utilizada fue 75 UI de LHr, sin considerar el concepto de ventana de LH que mencionan algunos autores de 0.5 a 1.2 UI /L, con la ventaja de que la LH no es solo de pacientes con menores concentraciones de esta hormona.9
La cantidad de ovocitos capturados en el grupo en el que se añadió LHr fue menor en relación con el que sólo se utilizó FHSr para la estimulación, un resultado similar a la mayor parte de los estudios analizados. Si embargo, los ciclos con LHr muestran mejor calidad ovocitaria que los ciclos solo con FSH, que favorece la tasa de embarazo en todos los subgrupos de estimulación con LHr, sin importar el grupo de edad. Un hallazgo de este estudio son las tasas de fertilización entre 52 y 73%, quizá debido al alto número de casos encontrados en ambos grupos con alteración en el factor masculino
De igual manera, los ciclos estimulados con LHr muestran valores de progesterona más bajos en el día del disparo. La hormona luteinizante estimula la conversión de progesterona a andrógenos, que posteriormente serán aromatizados a andrógenos; con beneficio en la calidad del endometrio y disminución del riesgo de incremento prematuro de progesterona.
De acuerdo con los resultados de este ensayo, la tasa de embarazo en pacientes estimuladas en un protocolo asociado con LH-r es mayor. Esta ventaja se observa en todos los grupos de edad y no solo en mujeres mayores de 35 años o en las bajas respondedoras. Sin embargo, el carácter retrospectivo de este estudio es una limitante para establecer causalidad; por esto se necesitan estudios prospectivos que evalúen esa asociación
